痛風

🧠 全体像：痛風は、高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） を背景に析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） した尿酸一ナトリウム monosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム（monosodium urate, MSU） monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム） （monosodium urate：MSU）結晶が自然免疫を活性化する結晶誘発性関節炎 crystal-induced arthritis 結晶誘発性関節炎（crystal-induced arthritis） crystal-induced arthritis（結晶誘発性関節炎） である。急性発作を消炎し、長期的には血清尿酸6 mg/dL未満を目標に結晶を溶かす。EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）は重症痛風（痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）・慢性関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・頻回発作）では、結晶が完全に溶けるまでの暫定目標として5 mg/dL未満を推奨する一方、長期に3 mg/dL未満まで下げることは推奨していない。¹

尿酸が蓄積する機序

大半は産生過剰より腎・腸管からの排泄低下が主体である。高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） があっても必ず発症するわけではなく、発作中の血清尿酸が正常でも痛風を否定できない。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uric acid excretion'>尿酸排泄</span>低下または産生増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperuricemia'>高尿酸血症</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosodium urate crystal'>MSU結晶</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precipitation'>析出</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='NLRP3 inflammasome'>NLRP3インフラマソーム</span>活性化"]
  D --> E["IL-1βと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophilic inflammation'>好中球性炎症</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute gout attack'>急性痛風発作</span>"]
  C --> G["結晶負荷の持続"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Tophi'>痛風結節</span>・骨びらん・腎結石"]

臨床経過

誘因には飲酒・過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）、脱水、手術、外傷、急な尿酸変動がある。痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節） は耳介、肘頭olecranon肘頭（olecranon）olecranon（肘頭）、指、足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）、Achilles腱Achilles tendon Achilles腱（Achilles tendon）Achilles tendon（Achilles腱） などに生じる。

診断

関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） で針状・強い負の複屈折 negative birefringence 負の複屈折（negative birefringence） negative birefringence（負の複屈折） を示すMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） を確認するのが確実である。結晶確認が困難な場合は臨床像と画像を統合する。²

⚠️ 痛風と化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） は併存し得る。発熱、初回発作、免疫不全、人工関節などでは、結晶を認めてもGram染色 Gram stainGram染色（Gram stain） Gram stain（Gram染色）・培養を省略しない。

• 発作中の血清尿酸は正常・低値になり得るため、落ち着いてから再測定する。
• 超音波の二重輪郭徴候double-contour sign二重輪郭徴候（double-contour sign）double-contour sign（二重輪郭徴候）や痛風結節 Tophi痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節）、二重エネルギーCT（dual-energy CT）の尿酸沈着 urate deposition 尿酸沈着（urate deposition） urate deposition（尿酸沈着） は診断を補助する。
• 単純X線の典型的骨びらんは進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） 所見である。

急性発作の治療

発症早期に、併存症と禁忌に応じて次のいずれかを選ぶ。

ACR 2020はこの3者を同格の第一選択として強く推奨しており、3剤間に優先順位を付けていない。コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） は低用量が高用量より強い推奨である。³

すでに適切な尿酸降下薬 urate-lowering drug 尿酸降下薬（urate-lowering drug） urate-lowering drug（尿酸降下薬） （urate-lowering therapy：ULTULT（urate-lowering therapy））を内服中なら、発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） も原則中断しない。

長期管理

ULTの開始時期には地域差がある。日本痛風・尿酸核酸学会のガイドライン（第3版2022年追補版）は、無症候性高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） について合併病態がなければ尿酸9.0 mg/dL以上から、合併病態があれば8.0 mg/dL以上から尿酸降下薬 urate-lowering drug 尿酸降下薬（urate-lowering drug） urate-lowering drug（尿酸降下薬） を考慮し、6.0 mg/dL以下を目指す——ACRが無症候性高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） への薬物ULT開始を条件付きで推奨しない立場（下表）を取るのと対照的である。高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） の定義も日本は「7.0 mg/dLを超える」、米国は「6.8 mg/dL以上」で、痛風患者の目標値も日本が「6.0 mg/dL以下」、米国が「6.0 mg/dL未満」と不等号が違う。⁴ EULARは確定診断がついた全例と初診時から利益と害を話し合う立場で、反復発作・痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）・尿酸塩関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・腎結石は適応、40歳未満の若年発症、尿酸8.0 mg/dL超、腎障害・高血圧・虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・心不全の併存では診断時に近い時期の開始を推奨する。¹

ACRは適応を推奨の強さごとに段階化しており、この段階を潰さないことが重要である。³

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urate-lowering therapy'>ULT</span>適応を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allopurinol'>アロプリノール</span>を低用量で開始"]
  B --> C["血清尿酸を測定し漸増"]
  C --> D{"6 mg/dL未満を維持?"}
  D -->|"いいえ"| C
  D -->|"はい"| E["同用量を継続"]
  B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span>等で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prophylaxis against attacks'>発作予防</span>"]
  F --> G["少なくとも3〜6か月継続"]

• アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）は主要ガイドラインの第一選択で、低用量から開始して目標まで漸増する。ACRはCKDステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3以上を含めてアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） を第一選択とし、開始量を100 mg/日以下（CKDではさらに低用量）とすることを強く推奨する。地域指針も確認する。¹³
• ⚠️ HLAHLA（human leukocyte antigen）-B*58:01陽性例はアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） による重症薬疹 severe cutaneous adverse reaction (SCAR) 重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)） severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹） （SJS/TENSJS/TEN, Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis）のハイリスクである。 ACR 2020は東南アジア系（例として漢民族・韓国系・タイ系）とアフリカ系米国人への開始前検査を条件付きで推奨し、それ以外の集団への一律検査は条件付きで推奨しない（いずれも確実性は very low）。本文が引く保有率は前2群で7.4%・3.8%、白人・ヒスパニック系は各0.7%である。³ ⚠️ これとは尺度の違うアレル頻度 allele frequency アレル頻度（allele frequency） allele frequency（アレル頻度） では漢民族 約10〜15%、韓国系 約12%、タイ系 約6〜8%で、欧州系と日本人はともに約1〜2%とひとまとめに書かれている——2組の数値は分母が違うので並べて読まない。⁵
• アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） 不耐・不十分ならフェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）などを検討し、心血管病歴も考慮する。
• プロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）は尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） や高度腎機能低下では適さない。
• ペグロチカーゼpegloticaseペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ）は他のULTで制御できない重症例の選択肢で、ACRは第一選択としての使用に強く反対している。ラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）は主に腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） の薬で、慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛） 風の標準ULTではない。³
• ULTは抗炎症予防を併用すれば発作中に開始してもよい。⚠️ ただしACR 2020ではこれは条件付き推奨であり、原文は「すべての条件付き推奨と同様に、発作が治まるまでULT開始を遅らせるという代替を妥当に支持する患者要因や希望がありうる」と明記している。「発作が治るまで待つ」を誤りとして切り捨てない。³

まとめ

• 痛風はMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） による炎症で、発作中の尿酸正常値では否定できない。
• 関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 結晶を確認し、同時に感染を除外する。
• アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） を低用量から漸増し、尿酸6 mg/dL未満と3〜6か月以上の発作予防 prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防） を目指す。