痛風

🧠 全体像：痛風は、高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） を背景に析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） した尿酸一ナトリウム monosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム（monosodium urate, MSU） monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム） （monosodium urate：MSU）結晶が自然免疫を活性化する結晶誘発性関節炎 crystal-induced arthritis 結晶誘発性関節炎（crystal-induced arthritis） crystal-induced arthritis（結晶誘発性関節炎） である。急性発作を消炎し、長期的には血清尿酸6 mg/dL未満を目標に結晶を溶かす。EULARは重症痛風（痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）・慢性関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・頻回発作）では、結晶が完全に溶けるまでの暫定目標として5 mg/dL未満を推奨する一方、長期に3 mg/dL未満まで下げることは推奨していない。¹

尿酸が蓄積する機序

大半は産生過剰より腎・腸管からの排泄低下が主体である。高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） があっても必ず発症するわけではなく、発作中の血清尿酸が正常でも痛風を否定できない。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uric acid excretion'>尿酸排泄</span>低下または産生増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperuricemia'>高尿酸血症</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosodium urate crystal'>MSU結晶</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precipitation'>析出</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='NLRP3 inflammasome'>NLRP3インフラマソーム</span>活性化"]
  D --> E["IL-1βと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophilic inflammation'>好中球性炎症</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute gout attack'>急性痛風発作</span>"]
  C --> G["結晶負荷の持続"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Tophi'>痛風結節</span>・骨びらん・腎結石"]

臨床経過

誘因には飲酒・過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）、脱水、手術、外傷、急な尿酸変動がある。痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節） は耳介、肘頭olecranon肘頭（olecranon）olecranon（肘頭）、指、足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）、Achilles腱Achilles tendon Achilles腱（Achilles tendon）Achilles tendon（Achilles腱） などに生じる。

診断

関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） で針状・強い負の複屈折 negative birefringence 負の複屈折（negative birefringence） negative birefringence（負の複屈折） を示すMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） を確認するのが確実である。結晶確認が困難な場合は臨床像と画像を統合する。²

⚠️ 痛風と化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） は併存し得る。発熱、初回発作、免疫不全、人工関節などでは、結晶を認めてもGram染色 Gram stainGram染色（Gram stain） Gram stain（Gram染色）・培養を省略しない。こうした状況に限らず、結晶性関節炎crystal arthritis 結晶性関節炎（crystal arthritis）crystal arthritis（結晶性関節炎） の関節の5%（MSU結晶monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶） の穿刺液では4%）に感染が併存していたという報告があり、結晶を認めたことだけでは化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を除外できない³。

• 発作中の血清尿酸は正常・低値になり得るため、落ち着いてから再測定する。
• 超音波の二重輪郭徴候double-contour sign二重輪郭徴候（double-contour sign）double-contour sign（二重輪郭徴候）や痛風結節 Tophi痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節）、二重エネルギーCTの尿酸沈着 urate deposition 尿酸沈着（urate deposition） urate deposition（尿酸沈着） は診断を補助する。
• 単純X線の典型的骨びらんは進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） 所見である。

尿酸沈着症の病型と鑑別

尿酸は関節のほかに腎・尿路にも沈着し、血清尿酸の高さだけでは病型を決められない。急な腎機能悪化、結石の性状、若年からの家族歴で振り分ける。

⚠️ 尿酸結石uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石） を溶かすための尿アルカリ化 urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization） urine alkalinization（尿アルカリ化） と、痛風患者が尿酸排泄促進薬 uricosuric drug 尿酸排泄促進薬（uricosuric drug） uricosuric drug（尿酸排泄促進薬） を使うときの尿アルカリ化 urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization） urine alkalinization（尿アルカリ化） は別で、後者はACR 2020が有効性の根拠が乏しいとして条件付きで推奨せず、尿中尿酸の測定も条件付きで行わないとする。⁸ 国内の指針は立場が逆で、高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）・痛風の尿路管理で尿アルカリ化 urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization） urine alkalinization（尿アルカリ化） を必須とし、尿酸排泄促進薬uricosuric drug 尿酸排泄促進薬（uricosuric drug）uricosuric drug（尿酸排泄促進薬） を使うときも尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） の予防として行う（後述の「国内の指針に沿った実践」）。⁹ 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） を高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） の結果と決める前に、高血圧・糖尿病・肥満・NSAIDなど他の原因を除く。急性単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） の鑑別では、化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） のほか、丹毒・蜂窩織炎erysipelas and cellulitis丹毒・蜂窩織炎（erysipelas and cellulitis）erysipelas and cellulitis（丹毒・蜂窩織炎）、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、関節リウマチ、偽痛風pseudogout (calcium pyrophosphate deposition disease, CPPD) 偽痛風（pseudogout (calcium pyrophosphate deposition disease, CPPD)）pseudogout (calcium pyrophosphate deposition disease, CPPD)（偽痛風） を考える。

⚠️ 授業資料との差：授業が示したハンガリーの合意文書の図は、繰り返し血清尿酸が360 µmol/L（約6 mg/dL）を超える無症候性高尿酸血症 asymptomatic hyperuricemia 無症候性高尿酸血症（asymptomatic hyperuricemia） asymptomatic hyperuricemia（無症候性高尿酸血症） で、480 µmol/L（約8 mg/dL）を超え慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） または心血管疾患があればキサンチンオキシダーゼ阻害薬 xanthine oxidase inhibitors キサンチンオキシダーゼ阻害薬（xanthine oxidase inhibitors） xanthine oxidase inhibitors（キサンチンオキシダーゼ阻害薬） を開始し、なければ考慮し、360～480 µmol/Lではそれらがあれば考慮するとした。原文は取得できず図の読み取りで、日本のガイドライン（9.0 mg/dL以上、合併病態があれば8.0 mg/dL以上）やACR（開始しないことを条件付きで推奨）と基準が異なる。国ごとの基準を混ぜない。

急性発作の治療

発症早期に、併存症と禁忌に応じて次のいずれかを選ぶ。

ACR 2020はこの3者を同格の第一選択として強く推奨しており、3剤間に優先順位を付けていない。コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） は低用量が高用量より強い推奨である。⁸ 国内の指針も3剤の優劣を付けず、経過・重症度・薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）・併存症・併用薬から選ぶ。⁹

EULAR 2016年版は、経口グルココルチコイドをプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） 換算30〜35 mg/日で3〜5日（本文は5日間とも述べる）とし、1〜2関節の発作には関節穿刺 arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis） arthrocentesis（関節穿刺） と関節内注射 intra-articular injection 関節内注射（intra-articular injection） intra-articular injection（関節内注射） が向くとする（注射の前に関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） を調べて化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を除く）。コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・NSAID・グルココルチコイドがいずれも禁忌の頻回発作では、IL-1阻害薬IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） を考慮する。現在の感染症がある患者には禁忌である。カナキヌマブcanakinumab カナキヌマブ（canakinumab）canakinumab（カナキヌマブ） 150 mgの単回皮下注射がトリアムシノロン triamcinolone トリアムシノロン（triamcinolone） triamcinolone（トリアムシノロン） 40 mgの注射より疼痛を改善し、欧州では3剤が禁忌の患者に限って承認されている。アナキンラanakinra アナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ） 100 mgの3日間皮下注射は症例集積にとどまる。ACRも他の抗炎症薬 anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬） が使えない発作にIL-1阻害を条件付きで推奨するが、経口摂取できない患者にはIL-1阻害薬 IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） よりステロイドの筋注・静注・関節内注射intra-articular injection 関節内注射（intra-articular injection）intra-articular injection（関節内注射） を強く推奨する。¹⁸

コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） の具体的な用法は、米国と国内で表記が異なる。

国内の錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） は1錠0.5 mgなので、米国の1.2 mgと0.6 mgはそのままでは出せない。⁸⁹ 国内の電子添文（2026年6月改訂）は、痛風発作gout flare 痛風発作（gout flare）gout flare（痛風発作） の緩解で1回0.5〜1.0 mgを1日1回または2回とし、1日の総量が1.5 mgを超えないよう求め、1回量・1日量・投与期間は国内の最新のガイドラインを参考にするとしている。上の国内の用法は初日の合計が1.5 mgで、この上限に収まる。2018年の指針は当時の医薬品情報との乖離を注記していた。¹⁰

EULAR 2016年版の用法は、発症12時間以内に始めて初日1 mg、1時間後に0.5 mgで、国内の2錠と1錠（初日1.5 mg）と同じ量である。強いP糖蛋白阻害薬 P-glycoprotein inhibitorP糖蛋白阻害薬（P-glycoprotein inhibitor） P-glycoprotein inhibitor（P糖蛋白阻害薬）・CYP3A4阻害薬（シクロスポリンciclosporinシクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン）、クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）、ケトコナゾールketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール）、リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル））を併用中はコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） を投与せず、重度の腎障害ではコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） とNSAIDを避け、腎障害やスタチンの併用では神経・筋毒性に注意する。¹

⚠️ 国内の電子添文では、肝臓または腎臓に障害のある患者で強いCYP3A4阻害薬またはP糖蛋白阻害薬 P-glycoprotein inhibitor P糖蛋白阻害薬（P-glycoprotein inhibitor） P-glycoprotein inhibitor（P糖蛋白阻害薬） を服用中の例と妊婦が禁忌で、重度の腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） は臨床上やむを得ない場合を除き避ける。長期にわたる予防的投与 prophylactic administration 予防的投与（prophylactic administration） prophylactic administration（予防的投与） は血液障害 blood disorder 血液障害（blood disorder） blood disorder（血液障害） などの重い副作用の可能性があり、すすめられないとされる。尿酸降下薬urate-lowering drug 尿酸降下薬（urate-lowering drug）urate-lowering drug（尿酸降下薬） の開始時の併用（コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） カバー）は、3〜6か月の期間限定で行う。¹⁰⁹

すでに適切な尿酸降下薬 urate-lowering drug 尿酸降下薬（urate-lowering drug） urate-lowering drug（尿酸降下薬） （urate-lowering therapy：ULT）を内服中なら、発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） も原則中断しない。

長期管理

ULTの開始時期には地域差がある。日本痛風・尿酸核酸学会のガイドライン（第3版2022年追補版）は、無症候性高尿酸血症asymptomatic hyperuricemia 無症候性高尿酸血症（asymptomatic hyperuricemia）asymptomatic hyperuricemia（無症候性高尿酸血症） について合併病態がなければ尿酸9.0 mg/dL以上から、合併病態があれば8.0 mg/dL以上から尿酸降下薬 urate-lowering drug 尿酸降下薬（urate-lowering drug） urate-lowering drug（尿酸降下薬） を考慮し、6.0 mg/dL以下を目指す——ACRが無症候性高尿酸血症 asymptomatic hyperuricemia 無症候性高尿酸血症（asymptomatic hyperuricemia） asymptomatic hyperuricemia（無症候性高尿酸血症） への薬物ULT開始を条件付きで推奨しない立場（下表）を取るのと対照的である。高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） の定義も日本は「7.0 mg/dLを超える」、米国は「6.8 mg/dL以上」で、痛風患者の目標値も日本が「6.0 mg/dL以下」、米国が「6.0 mg/dL未満」と不等号が違う。¹¹ EULARは確定診断がついた全例と初診時から利益と害を話し合う立場で、反復発作・痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）・尿酸塩関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・腎結石は適応、40歳未満の若年発症、尿酸8.0 mg/dL超、腎障害・高血圧・虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・心不全の併存では診断時に近い時期の開始を推奨する。¹

ACRは適応を推奨の強さごとに段階化しており、この段階を潰さないことが重要である。⁸

ACR 2020は42の推奨を示し、うち16が強い推奨である（前版からの格上げではなく、この版で付けられた強さの分布）。強い推奨には、痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）・画像上の損傷・頻回発作のある全患者へのULT開始、アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） の第一選択と低用量開始、血清尿酸を繰り返し測って用量を調整する目標達成型で目標を6 mg/dL未満に置くこと、ULT開始時に少なくとも3〜6か月の抗炎症予防 anti-inflammatory prophylaxis 抗炎症予防（anti-inflammatory prophylaxis） anti-inflammatory prophylaxis（抗炎症予防） を併用すること、発作治療にコルヒチン colchicineコルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）・NSAID・グルココルチコイドを用いることが入る。⁸ 「症状が出たら治す」ではなく目標達成型が推奨される点が実務でいちばん外れやすく、尿酸値を測らずにアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） を固定用量で出し続けるのは、この推奨の反対側にある。

flowchart TD
  A["ULT適応を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allopurinol'>アロプリノール</span>を低用量で開始"]
  B --> C["血清尿酸を測定し漸増"]
  C --> D{"6 mg/dL未満を維持?"}
  D -->|"いいえ"| C
  D -->|"はい"| E["同用量を継続"]
  B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span>・NSAID等で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prophylaxis against attacks'>発作予防</span>"]
  F --> G["少なくとも3〜6か月継続"]

• アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）は主要ガイドラインの第一選択で、低用量から開始して目標まで漸増する。ACRはCKDステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3以上を含めてアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） を第一選択とし、開始量をアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） 100 mg/日以下（CKDではさらに低用量）、フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） 40 mg/日以下とすることを強く推奨する。地域指針も確認する。¹⁸
• ⚠️ HLA-B*58:01陽性例はアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） による重症薬疹 severe cutaneous adverse reaction (SCAR) 重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)） severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹） （SJS/TEN）のハイリスクである。 ACR 2020は東南アジア系（例として漢民族・韓国系・タイ系）とアフリカ系米国人への開始前検査を条件付きで推奨し、それ以外の集団への一律検査は条件付きで推奨しない（いずれも確実性は very low）。本文が引く保有率は前2群で7.4%・3.8%、白人・ヒスパニック系は各0.7%である。⁸ ⚠️ これとは尺度の違うアレル頻度 allele frequency アレル頻度（allele frequency） allele frequency（アレル頻度） では漢民族 約10〜15%、韓国系 約12%、タイ系 約6〜8%で、欧州系と日本人はともに約1〜2%とひとまとめに書かれている——2組の数値は分母が違うので並べて読まない。¹²
• アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） 不耐・不十分ならフェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）などを検討し、心血管病歴も考慮する。フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） の心血管シグナルは、2つの大規模試験 large trials 大規模試験（large trials） large trials（大規模試験） で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が割れている。痛風と心血管疾患を併存する6,190例のCARES試験では、主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） でアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だった（10.8%対10.4%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.03）が、全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） （ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.22、95%CI 1.01〜1.47）と心血管死（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.34、95%CI 1.03〜1.73）はフェブキソスタット febuxostat フェブキソスタット（febuxostat） febuxostat（フェブキソスタット） 群で高かった。ただし試験薬の中止が56.6%、追跡脱落が45.0%という解釈上の大きな限界がある。¹³ 心血管リスク因子をもつ60歳以上の欧州の6,128例を長期に追ったFAST試験では、主要心血管複合評価項目でアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） （調整ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.85）で、死亡はフェブキソスタット febuxostat フェブキソスタット（febuxostat） febuxostat（フェブキソスタット） 群7.2%、アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） 群8.6%と増加を認めなかった。¹⁴ どちらか一方に決めつけず「割れている」と覚えるのが正確で、第一選択がアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） である点は動かない。
• プロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）は尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） や高度腎機能低下では適さない。
• ペグロチカーゼpegloticaseペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ）は他のULTで制御できない重症例の選択肢で、ACRは第一選択としての使用に強く反対している。ラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）は主に腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） の薬で、慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛） 風の標準ULTではない。⁸
• ULTは抗炎症予防 anti-inflammatory prophylaxis 抗炎症予防（anti-inflammatory prophylaxis） anti-inflammatory prophylaxis（抗炎症予防） を併用すれば発作中に開始してもよい。⚠️ ただしACR 2020ではこれは条件付き推奨であり、原文は「すべての条件付き推奨と同様に、発作が治まるまでULT開始を遅らせるという代替を妥当に支持する患者要因や希望がありうる」と明記している。「発作が治るまで待つ」を誤りとして切り捨てない。⁸
• EULAR 2016年版の段階的な手順は、すべての尿酸降下薬 urate-lowering drug 尿酸降下薬（urate-lowering drug） urate-lowering drug（尿酸降下薬） を低用量から漸増する。腎機能が正常ならアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） 100 mg/日で開始して2〜4週ごとに100 mgずつ増やし、600〜800 mg/日まで増やすと75〜80%が6 mg/dL未満に届く——これは欧米の用量で、国内の電子添文の1日200〜300 mgを超える。目標に届かなければフェブキソスタット febuxostat フェブキソスタット（febuxostat） febuxostat（フェブキソスタット） か尿酸排泄促進薬 uricosuric drug 尿酸排泄促進薬（uricosuric drug） uricosuric drug（尿酸排泄促進薬） へ変えるか、尿酸排泄促進薬uricosuric drug 尿酸排泄促進薬（uricosuric drug）uricosuric drug（尿酸排泄促進薬） を併用する。腎障害ではクレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） に合わせてアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） の上限を調整し、未達ならフェブキソスタット febuxostatフェブキソスタット（febuxostat） febuxostat（フェブキソスタット）、またはeGFR 30未満を除きベンズブロマロン benzbromarone ベンズブロマロン（benzbromarone） benzbromarone（ベンズブロマロン） （アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） 併用可）を用いる。他の薬で届かない結晶確認済みの重症慢性結節性痛風 chronic tophaceous gout 慢性結節性痛風（chronic tophaceous gout） chronic tophaceous gout（慢性結節性痛風） にペグロチカーゼ pegloticase ペグロチカーゼ（pegloticase） pegloticase（ペグロチカーゼ） を使う。発作予防prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防） はULT開始後6か月間コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） 0.5〜1 mg/日である。¹
• 併用薬と併存症の選び方：EULARは、ループ・サイアザイド利尿薬thiazide diuretic サイアザイド利尿薬（thiazide diuretic）thiazide diuretic（サイアザイド利尿薬） を可能なら変更し、高血圧にはロサルタン losartan ロサルタン（losartan） losartan（ロサルタン） かカルシウム拮抗薬 calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）、脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） にはスタチンかフェノフィブラート fenofibrate フェノフィブラート（fenofibrate） fenofibrate（フェノフィブラート） を考慮する。ACRは、ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazide ヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド） を他の降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） へ変え、高血圧ではロサルタン losartan ロサルタン（losartan） losartan（ロサルタン） を優先し、痛風のためにフェノフィブラート fenofibrate フェノフィブラート（fenofibrate） fenofibrate（フェノフィブラート） を追加・変更せず、適応のある低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） は中止しないことを、いずれも条件付きで推奨する。¹⁸

国内の指針に沿った実践

日本痛風・尿酸核酸学会の第3版（2018年）の実践の骨格を、米国と違う点を中心にまとめる。無症候性高尿酸血症asymptomatic hyperuricemia 無症候性高尿酸血症（asymptomatic hyperuricemia）asymptomatic hyperuricemia（無症候性高尿酸血症） の開始基準（8.0／9.0 mg/dL）は上の「長期管理」の冒頭に示した（2022年追補版でも維持）。⁹

• 尿酸排泄促進薬uricosuric drug 尿酸排泄促進薬（uricosuric drug）uricosuric drug（尿酸排泄促進薬） は尿酸排泄 uric acid excretion 尿酸排泄（uric acid excretion） uric acid excretion（尿酸排泄） を増やすため、尿アルカリ化urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化） とプリン体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） 限が不十分だと尿酸結石 uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone） uric acid stone（尿酸結石） を作りやすい。尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） を合併する例には原則使わない（ACR 2020も腎結石や中等度以上のCKDには使わないのが標準的な診療とする）。⁹⁸
• 国内のアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） の電子添文は、急性痛風発作acute gout attack 急性痛風発作（acute gout attack）acute gout attack（急性痛風発作） がおさまるまで開始しないとしている（上で述べたACRの「発作中の開始も可」とは立場が異なる）。投与中に痛風が悪化したときはコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） などを併用する。¹⁵
• ⚠️ ベンズブロマロンbenzbromarone ベンズブロマロン（benzbromarone）benzbromarone（ベンズブロマロン） は劇症肝炎 fulminant hepatitis 劇症肝炎（fulminant hepatitis） fulminant hepatitis（劇症肝炎） の報告があり、開始後少なくとも6か月は定期的に肝機能を確認する。フェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）・トピロキソスタットはメルカプトプリン mercaptopurine メルカプトプリン（mercaptopurine） mercaptopurine（メルカプトプリン） 水和 hydration 水和（hydration） hydration（水和） 物・アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） と併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） で、フェブリクの電子添文でも禁忌に挙がる。⁹¹⁶
• 国内の第3版は2018年末の発行で、ACR 2020より前の文書である。第4版の発行は確認できていない。

まとめ

• 痛風はMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） による炎症で、発作中の尿酸正常値では否定できない。
• 関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 結晶を確認し、同時に感染を除外する。
• アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） を低用量から漸増し、尿酸6 mg/dL未満と3〜6か月以上の発作予防 prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防） を目指す。