痛風治療薬・頭痛治療薬

🧠 全体像：大きく 【痛風】 と 【頭痛（主に片頭痛）】 の2つに分け、それぞれ 急性期治療と予防 で枝分けする。 痛風：急性＝抗炎症（コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）／NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）／副腎皮質ステロイドの3つが同格の第一選択）、慢性＝尿酸を下げる（産生を止める・排泄を促す・分解して消す）。⚠️ 尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） （ULTULT（urate-lowering therapy）＝urate-lowering therapy）を始めるときは抗炎症予防を3〜6か月併用するのが強い推奨で、発作の最中にULTを始めること自体は条件付き推奨である（発作が治まってから始める選択肢も、患者の事情によっては妥当だと原文が明記している）¹。

片頭痛急性期：語尾で -triptan（5-HT1B/1D・血管収縮あり） / -ditan（5-HT1F・収縮なし） / -gepant（CGRP＝カルシトニン遺伝子関連ペプチド calcitonin gene-related peptide カルシトニン遺伝子関連ペプチド（calcitonin gene-related peptide） calcitonin gene-related peptide（カルシトニン遺伝子関連ペプチド） 受容体拮抗）。

痛風治療薬

痛風の薬物療法は2つの独立した軸でできている。発作が起きている今を鎮める抗炎症と、次の発作と結晶沈着 crystal deposition 結晶沈着（crystal deposition） crystal deposition（結晶沈着） を減らす尿酸降下である。片方がもう片方を代替することはない——コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） は尿酸値を1 mg/dLも動かさず、アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） は今の発作を止めない。

flowchart TD
  R["痛風の薬物療法"]
  R --> A["発作を鎮める（抗炎症）<br>尿酸値は動かさない"]
  R --> B["尿酸を下げる（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urate-lowering therapy'>ULT</span>）<br>今の痛みは取れない"]
  A --> A1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span> /<br>副腎皮質ステロイド<br>（3つは同格）"]
  A --> A2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IL-1 inhibitor'>IL-1阻害薬</span><br>上記が使えないときの条件付き推奨"]
  B --> B1["作らせない：XO阻害<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='allopurinol'>アロプリノール</span>（第一選択）/ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='febuxostat'>フェブキソスタット</span>"]
  B --> B2["出す：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uric acid excretion'>尿酸排泄</span>促進<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='probenecid'>プロベネシド</span>"]
  B --> B3["壊す：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uricase'>ウリカーゼ</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rasburicase'>ラスブリカーゼ</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='pegloticase'>ペグロチカーゼ</span>"]
  B --> C["⚠️ 開始時は尿酸が動いて発作が誘発される<br>→ 抗炎症予防を3〜6か月併用（強い推奨）"]

急性発作の治療（抗炎症）

• コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） — チューブリンtubulin チューブリン（tubulin）tubulin（チューブリン） 結合→微小管重合microtubule polymerization 微小管重合（microtubule polymerization）microtubule polymerization（微小管重合） 阻害→好中球遊走 neutrophil migration好中球遊走（neutrophil migration） neutrophil migration（好中球遊走）・インフラマソームinflammasome インフラマソーム（inflammasome）inflammasome（インフラマソーム） 阻害｜適応：急性痛風acute gout急性痛風（acute gout）acute gout（急性痛風）・家族性地中海熱familial Mediterranean fever (FMF)家族性地中海熱（familial Mediterranean fever (FMF)）familial Mediterranean fever (FMF)（家族性地中海熱）・心外膜炎pericarditis心外膜炎（pericarditis）pericarditis（心外膜炎）｜⭐ 低用量法 dosing method 用量法（dosing method） dosing method（用量法） が高用量法 dosing method 用量法（dosing method） dosing method（用量法） より強い推奨¹
• インドメタシンindomethacinインドメタシン（indomethacin）indomethacin（インドメタシン） — NSAID（古典的に使われてきた急性痛風 acute gout 急性痛風（acute gout） acute gout（急性痛風） の第一選択肢の一つ）
• （デクス）ケトプロフェン ketoprofenケトプロフェン（ketoprofen） ketoprofen（ケトプロフェン）、（デクス）イブプロフェン ibuprofenイブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） — NSAID（急性期の痛み・炎症）
• 副腎皮質ステロイド — 経口（プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）・プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン））、関節内・筋注（トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）など）。コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・NSAIDと同格の第一選択で、経口摂取ができない患者では非経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） がIL-1阻害薬 IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬）・ACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）より強い推奨¹
• IL-1阻害薬IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） （アナキンラanakinraアナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ）・カナキヌマブcanakinumabカナキヌマブ（canakinumab）canakinumab（カナキヌマブ）） — 上記の抗炎症薬 anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬） が無効・忍容tolerability 忍容（tolerability）tolerability（忍容） できない・禁忌のときの条件付き推奨。第一選択ではない¹

⭐ ACR 2020は「コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）／NSAID／副腎皮質ステロイド（経口・関節内・筋注）」の3つを同格の第一選択とし、この3剤のあいだに優先順位を付けていない。 選択は併存症・入手しやすさ・過去の使用経験といった患者要因で決める、というのが原文の立場である¹。「急性痛風acute gout 急性痛風（acute gout）acute gout（急性痛風） ＝コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） とNSAIDだけ」と覚えるとステロイドが落ちる——腎機能低下や抗凝固でNSAIDを使いにくい患者では、ステロイドが実際の第一選択になる。

コルヒチンの用法は「少量・短時間」へ変わった

⚠️ 「下痢が出るまで飲ませる」という古い高用量法 dosing method 用量法（dosing method） dosing method（用量法） は現在の用法ではない。 米国添付文書の急性発作の用法は 発作の最初の徴候で1.2 mg、その1時間後に0.6 mg（1時間で合計1.8 mgが上限） で、「これ以上の用量がより有効だという結果は得られていない」と明記されている²。発作予防prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防） は1日0.6 mgを1〜2回（上限1.2 mg/日）で、尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） の開始時に併用する²。

⚠️⚠️ コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） で最も危険なのは用量そのものより「腎・肝障害＋阻害薬」の組み合わせである。 コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） はP糖蛋白（P-gp）の基質であり、主にCYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）で代謝される。P-gpを阻害する薬の多くはCYP3A4も阻害するため血中濃度が跳ね上がり、添付文書は「致死的な薬物相互作用が報告されている」と書いている²。そのうえで禁忌として、腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） または肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） のある患者に、P-gp阻害薬または強力なCYP3A4阻害薬を併用してコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） を投与してはならない（フォスアンプレナビル amprenavir アンプレナビル（amprenavir） amprenavir（アンプレナビル） を除く全プロテアーゼ阻害薬 protease inhibitors プロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors） protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） を含む）——これらの患者では治療量のコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） でも生命を脅かす・致死的な中毒が報告されていると定めている²。クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）・アゾール系抗真菌薬azole antifungals アゾール系抗真菌薬（azole antifungals）azole antifungals（アゾール系抗真菌薬） が典型的な相手である。

米国添付文書による²。⚠️ 他国の添付文書の用法・用量が同じとは限らない。スタチン・フィブラートfibrateフィブラート（fibrate）fibrate（フィブラート）・ジゴキシンとの併用では横紋筋融解 rhabdomyolysis 横紋筋融解（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解） （死亡例を含む）の報告がある²。機序・薬物動態pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態） の詳細はコルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）のノートにある。

尿酸降下薬（慢性・発作予防）

いつ始め、どこまで下げるか

ACR 2020は、痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節） がある・痛風による画像上の関節破壊 joint destruction 関節破壊（joint destruction） joint destruction（関節破壊） がある・年2回以上の発作がある患者への尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） の開始を、いずれも強い推奨としている¹。

⭐ 目標は「血清尿酸値serum uric acid level血清尿酸値（serum uric acid level）serum uric acid level（血清尿酸値） 6 mg/dL未満」で、これは強い推奨（エビデンスの質 High）である。 ACR 2020は、固定用量で漫然と続けるのではなく血清尿酸値serum uric acid level血清尿酸値（serum uric acid level）serum uric acid level（血清尿酸値）を測りながら用量を調整して目標へ到達させ、その後も維持する治療戦略treat-to-target 治療戦略（treat-to-target）treat-to-target（治療戦略） を強く推奨する¹。⚠️ 「アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） 300 mgを出して終わり」は、この推奨から最も外れた処方である。

💡 なぜ6 mg/dLなのか。 血清尿酸の飽和濃度がおよそ6.8 mg/dLで、これを下回ると組織に沈着した尿酸一ナトリウム結晶 monosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム結晶（monosodium urate, MSU） monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム結晶） が溶け出す方向へ平衡が動く。目標をその少し下に置くことで、結晶の溶解と痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） の縮小が期待できる。

薬の選び方

尿酸産生抑制（キサンチンオキシダーゼxanthine oxidase キサンチンオキシダーゼ（xanthine oxidase）xanthine oxidase（キサンチンオキシダーゼ） ＝XO阻害）

• アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） — プリン型purine-type プリン型（purine-type）purine-type（プリン型） XO阻害｜適応：慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛） 風・腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）予防・尿酸結石uric acid stone尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石）｜⭐ ACR 2020はすべての患者で第一選択とし、これは慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 3以上を含めて強い推奨である¹。⚠️ 開始は1日100 mg以下（腎機能低下例ではさらに少量）からが強い推奨で、目標へ向けて漸増する¹
• フェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） — 非プリン型non-purine 非プリン型（non-purine）non-purine（非プリン型） 選択的XO阻害｜適応：慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛） 風（プリン骨格を持たず主に肝代謝 hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)） hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） なので、アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） が使いにくい場面の代替になる）｜⚠️ 開始は1日40 mg以下が強い推奨¹｜⚠️ 心血管安全性については下表を参照

⚠️ フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） の心血管安全性は「規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の扱いが国で割れている」論点である。 経緯と現在の位置づけを分けて押さえる。

💡 つまり「フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット） ＝禁忌」でも「問題なし」でもない。 米国は適応を絞り枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） を付けたままで、欧州は慎重投与とモニタリングで運用している。同じ2試験を見て規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） が分かれていることを、そのまま覚えるのが正確である。国ごとの用量・禁忌の違いはフェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）のノートに表で整理してある。

尿酸排泄uric acid excretion 尿酸排泄（uric acid excretion）uric acid excretion（尿酸排泄） 促進（尿細管での再吸収を止める）

• プロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド） — 近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） 管腔側のURAT1を競合阻害 competitive inhibition 競合阻害（competitive inhibition） competitive inhibition（競合阻害） →尿酸の再吸収↓・尿中排泄urinary excretion 尿中排泄（urinary excretion）urinary excretion（尿中排泄） ↑｜適応：慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛） 風（腎機能が保たれ、XO阻害薬xanthine oxidase inhibitor XO阻害薬（xanthine oxidase inhibitor）xanthine oxidase inhibitor（XO阻害薬） が使えない・効かないときの代替）｜⚠️ 同じ薬が血管側のOAT1・OAT3も阻害するので、ペニシリンやメトトレキサートなど弱酸性薬物 weakly acidic drug 弱酸性薬物（weakly acidic drug） weakly acidic drug（弱酸性薬物） の尿細管分泌 tubular secretion 尿細管分泌（tubular secretion） tubular secretion（尿細管分泌） が遅れ血中濃度・作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） が延びる（薬物相互作用の古典例）。尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） の既往・腎機能低下例には不向き｜⚠️ ACR 2020は慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 3以上ではプロベネシド probenecid プロベネシド（probenecid） probenecid（プロベネシド） よりXO阻害薬 xanthine oxidase inhibitor XO阻害薬（xanthine oxidase inhibitor） xanthine oxidase inhibitor（XO阻害薬） を強く推奨している¹

尿酸分解酵素（ウリカーゼuricaseウリカーゼ（uricase）uricase（ウリカーゼ））

• ラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ） — 組換え尿酸酸化酵素 urate oxidase 尿酸酸化酵素（urate oxidase） urate oxidase（尿酸酸化酵素） →尿酸を可溶性アラントイン allantoin アラントイン（allantoin） allantoin（アラントイン） へ｜適応：腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） の高尿酸血症 hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症）
• ペグロチカーゼpegloticaseペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ） — PEG化PEGylation PEG化（PEGylation）PEGylation（PEG化） した組換えウリカーゼ recombinant uricase 組換えウリカーゼ（recombinant uricase） recombinant uricase（組換えウリカーゼ） （2週ごとの点滴静注 intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注））｜適応：他の尿酸降下薬 urate-lowering drug 尿酸降下薬（urate-lowering drug） urate-lowering drug（尿酸降下薬） では目標値まで下げられない難治性の重症痛風（痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節） を伴う例が主な対象）｜⚠️ 抗薬物抗体anti-drug antibody (ADA) 抗薬物抗体（anti-drug antibody (ADA)）anti-drug antibody (ADA)（抗薬物抗体） ができるとクリアランスが亢進して効果が急に失われ、同時にインフュージョンリアクション infusion reactionインフュージョンリアクション（infusion reaction） infusion reaction（インフュージョンリアクション）・アナフィラキシーのリスクも上がるため、投与前ごとに血清尿酸値 serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level） serum uric acid level（血清尿酸値） を測って抗体形成を察知する

⚠️ ペグロチカーゼpegloticase ペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ） への切り替えは、ACR 2020が「勧める側」と「勧めない側」の両方を強い推奨で書いている珍しい例である。 XO阻害薬xanthine oxidase inhibitorXO阻害薬（xanthine oxidase inhibitor）xanthine oxidase inhibitor（XO阻害薬）・尿酸排泄促進薬uricosuric drug尿酸排泄促進薬（uricosuric drug）uricosuric drug（尿酸排泄促進薬）・その他の手段でも目標値に到達しない患者のうち、頻回の発作（頻回＝年2回以上）があるか、消退しない皮下痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） がある例では切り替えを強く推奨する一方、発作が年2回未満で痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） が無い例では切り替えないことを強く推奨する¹。「効かないから次の薬」ではなく、残っている疾病負荷の大きさで決める。⚠️ ペグロチカーゼpegloticase ペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ） を第一選択にしないこと自体も強い推奨である（費用と安全性、未使用の経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） の益害比が理由）¹。

💡 痛風の尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） は「作らせない（XO阻害）」「出す（排泄促進）」「壊す（ウリカーゼuricaseウリカーゼ（uricase）uricase（ウリカーゼ））」の3系統で覚える。 ラスブリカーゼrasburicase ラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ） とペグロチカーゼ pegloticase ペグロチカーゼ（pegloticase） pegloticase（ペグロチカーゼ） はどちらもウリカーゼ uricase ウリカーゼ（uricase） uricase（ウリカーゼ） だが、前者は腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）、後者は難治性痛風と対象疾患target disease 対象疾患（target disease）target disease（対象疾患） も投与文脈も別物である。

頭痛治療薬

片頭痛の急性期治療

• トリプタン（-triptan、5-HT1B/1D作動→頭蓋内血管収縮 intracranial vasoconstriction頭蓋内血管収縮（intracranial vasoconstriction） intracranial vasoconstriction（頭蓋内血管収縮））
  • スマトリプタンsumatriptanスマトリプタン（sumatriptan）sumatriptan（スマトリプタン） — 適応：急性片頭痛＋群発頭痛 cluster headache群発頭痛（cluster headache） cluster headache（群発頭痛）
  • エレトリプタンeletriptanエレトリプタン（eletriptan）eletriptan（エレトリプタン） — 適応：急性片頭痛
• ジタン（-ditan、5-HT1F選択・血管収縮なし）
  • ラスミジタンlasmiditanラスミジタン（lasmiditan）lasmiditan（ラスミジタン） — 適応：急性片頭痛（血管収縮作用をもたないので、下記のトリプタンの血管系の禁忌はあてはまらない）
• ゲパントgepant ゲパント（gepant）gepant（ゲパント） （-gepant、CGRP受容体拮抗）
  • リメゲパントrimegepantリメゲパント（rimegepant）rimegepant（リメゲパント） — 適応：急性治療＋予防の両方
• 麦角アルカロイドergot alkaloid 麦角アルカロイド（ergot alkaloid）ergot alkaloid（麦角アルカロイド） （歴史的な急性期治療薬）
  • エルゴタミンergotamineエルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン）（しばしばカフェイン caffeine カフェイン（caffeine） caffeine（カフェイン） との配合剤） — 5-HT1B/1D作動に加えα作動・ドパミン作動を併せもつ非選択的な血管収縮薬 vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬）。トリプタンが登場するまで急性期治療の中心だったが、選択性の低さゆえに忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） で劣り、現在は使用が後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） している
• NSAIDs — （デクス）ケトプロフェン ketoprofenケトプロフェン（ketoprofen） ketoprofen（ケトプロフェン） / （デクス）イブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） （軽〜中等度発作）

⚠️⚠️ エルゴタミンergotamine エルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン） の禁忌はトリプタンより広く、しかも「薬物相互作用そのものが枠組み警告 boxed warning枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告）」になっている。 米国のエルゴタミン ergotamineエルゴタミン（ergotamine） ergotamine（エルゴタミン）・カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） 配合錠の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） は、強力なCYP3A4阻害薬（プロテアーゼ阻害薬protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬）・マクロライド系抗菌薬macrolide antibiotic マクロライド系抗菌薬（macrolide antibiotic）macrolide antibiotic（マクロライド系抗菌薬） を含む）との併用で、重篤あるいは生命を脅かす末梢虚血 peripheral ischemia 末梢虚血（peripheral ischemia） peripheral ischemia（末梢虚血） が報告されているため併用は禁忌である、と述べている⁷。禁忌欄はこれに加えて次を挙げる⁷。

• 強力なCYP3A4阻害薬との併用（リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）・ネルフィナビルnelfinavirネルフィナビル（nelfinavir）nelfinavir（ネルフィナビル）・インジナビルindinavirインジナビル（indinavir）indinavir（インジナビル）・エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）・クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・トロレアンドマイシン、ケトコナゾールketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール）・イトラコナゾールitraconazole イトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール） など）——四肢切断に至った症例や、プロテアーゼ阻害薬protease inhibitors プロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） 併用下での脳虚血（うち1例は死亡）が報告されている
• 妊娠中、および妊娠する可能性のある女性（胎児毒性fetal toxicity胎児毒性（fetal toxicity）fetal toxicity（胎児毒性））
• 末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・冠動脈疾患・高血圧
• 肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） または腎機能障害 renal impairment腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害）（排泄が落ちて蓄積する）
• 敗血症、成分への過敏症

⚠️ これは米国の1文書の記載であって、他国の添付文書の禁忌欄が同じとは限らない。

💡 トリプタンの禁忌と並べると違いが見える。 血管系の禁忌（虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・高血圧）は両者に共通だが、妊娠・肝腎障害・敗血症・CYP3A4阻害薬はエルゴタミン ergotamine エルゴタミン（ergotamine） ergotamine（エルゴタミン） 側に固有である。そしてトリプタンとエルゴタミン ergotamine エルゴタミン（ergotamine） ergotamine（エルゴタミン） は24時間以内に併用しない——どちらも血管収縮性で作用が重なるためで、これはスマトリプタン sumatriptan スマトリプタン（sumatriptan） sumatriptan（スマトリプタン） 側の禁忌欄にも書かれている⁸。

片頭痛の予防

• プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール） — 非選択的β遮断薬non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） （予防の第一選択肢）
• バルプロ酸 — 抗てんかん薬Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） （妊娠中は避ける）
• アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） — 三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） （神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） 痛にも用いる）
• ベンラファキシンvenlafaxineベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン） — SNRI（予防に使用）
• ガルカネズマブgalcanezumabガルカネズマブ（galcanezumab）galcanezumab（ガルカネズマブ） — 抗CGRPモノクローナル抗体（-mab、皮下注射で予防）
• ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル） — 非DHP系Ca拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker 非DHP系Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker）non-dihydropyridine calcium channel blocker（非DHP系Ca拮抗薬） （群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） の予防に第一選択）
• フルナリジンflunarizineフルナリジン（flunarizine）flunarizine（フルナリジン） — Ca²⁺流入遮断＋H1拮抗 H1 antagonism H1拮抗（H1 antagonism） H1 antagonism（H1拮抗） （シナリジンcinnarizineシナリジン（cinnarizine）cinnarizine（シナリジン）のフッ素化アナログ fluorinated analogueフッ素化アナログ（fluorinated analogue） fluorinated analogue（フッ素化アナログ））｜片頭痛の予防に用いる｜⚠️ 弱いD2遮断作用があり、薬剤性パーキンソン症候群drug-induced parkinsonism薬剤性パーキンソン症候群（drug-induced parkinsonism）drug-induced parkinsonism（薬剤性パーキンソン症候群）・体重増加・傾眠・うつ症状を起こしうる
• メチセルジドmethysergideメチセルジド（methysergide）methysergide（メチセルジド） — 麦角アルカロイドergot alkaloid 麦角アルカロイド（ergot alkaloid）ergot alkaloid（麦角アルカロイド） 由来の5-HT2受容体 5-HT2 receptor5-HT2受容体（5-HT2 receptor） 5-HT2 receptor（5-HT2受容体）拮抗薬（歴史的な予防薬）｜⚠️ 後腹膜線維症retroperitoneal fibrosis後腹膜線維症（retroperitoneal fibrosis）retroperitoneal fibrosis（後腹膜線維症）・胸膜線維症pleural fibrosis胸膜線維症（pleural fibrosis）pleural fibrosis（胸膜線維症）・心臓弁膜症valvular heart disease 心臓弁膜症（valvular heart disease）valvular heart disease（心臓弁膜症） のため、米国では唯一の承認品目だったSansert（NDA 012516、1962年承認）が販売中止となり、後発品generic drug 後発品（generic drug）generic drug（後発品） も無く現在は市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） されていない⁹。EUでは2014年のEMAの審査を経て、標準薬が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しなかった重症難治性の片頭痛・群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） の予防だけに適応が絞られ、片頭痛・群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） の診療経験をもつ専門医が開始・管理し、治療開始前と以後6か月ごとに線維化スクリーニング（心エコー・腹部MRIabdominal MRI腹部MRI（abdominal MRI）abdominal MRI（腹部MRI）・肺機能検査pulmonary function test肺機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（肺機能検査））を行い、6か月ごとに4週間以上の休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval)休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間）を置くことが条件づけ conditioning 条件づけ（conditioning） conditioning（条件づけ） られた¹⁰

前庭性めまい・関連

• シナリジンcinnarizineシナリジン（cinnarizine）cinnarizine（シナリジン） — H1拮抗H1 antagonism H1拮抗（H1 antagonism）H1 antagonism（H1拮抗） ＋Ca拮抗作用 antagonism 拮抗作用（antagonism） antagonism（拮抗作用） ｜適応：前庭障害vestibular involvement 前庭障害（vestibular involvement）vestibular involvement（前庭障害） （めまい・動揺病motion sickness動揺病（motion sickness）motion sickness（動揺病）・メニエール病Ménière diseaseメニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病））

麦角骨格を共有する関連物質（治療薬ではない）

• LSD（麦角ergot 麦角（ergot）ergot（麦角） 酸ジエチルアミド） — 5-HT2A受容体5-HT2A receptor 5-HT2A受容体（5-HT2A receptor）5-HT2A receptor（5-HT2A受容体） の部分作動薬 partial agonist部分作動薬（partial agonist） partial agonist（部分作動薬）。エルゴタミンergotamineエルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン）（5-HT1B/1D作動＋α作動による血管収縮）やメチセルジドmethysergideメチセルジド（methysergide）methysergide（メチセルジド）（5-HT2拮抗）と同じエルゴリン核 ergoline nucleusエルゴリン核（ergoline nucleus） ergoline nucleus（エルゴリン核）をもつが、作用する受容体が違うため知覚変容・幻視visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視） が主作用になる。承認された医療用途はなく、急速な耐性は形成するが身体依存 physical dependence身体依存（physical dependence） physical dependence（身体依存）・離脱症候群withdrawal syndrome 離脱症候群（withdrawal syndrome）withdrawal syndrome（離脱症候群） は形成しない

💡 麦角アルカロイドergot alkaloid 麦角アルカロイド（ergot alkaloid）ergot alkaloid（麦角アルカロイド） の一族は「骨格が同じでも受容体が違えば効果はまったく別」の見本である。 エルゴタミンergotamine エルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン） は5-HT1B/1D作動＋血管収縮で片頭痛発作を止め、メチセルジドmethysergide メチセルジド（methysergide）methysergide（メチセルジド） は5-HT2拮抗で予防に使われたが活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） が末梢の5-HT2Bを刺激して線維化を起こし、LSDは5-HT2A作動で幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） を起こす。

⭐ 高頻度ポイント：痛風は急性（抗炎症）と慢性（尿酸降下）を区別し、急性期はコルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）／NSAID／副腎皮質ステロイドが同格の第一選択。慢性はアロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） が第一選択（慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） ステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3以上を含む）で、少量から開始して血清尿酸値serum uric acid level血清尿酸値（serum uric acid level）serum uric acid level（血清尿酸値）6 mg/dL未満を目標に増量する（いずれも強い推奨）¹。ULT開始時は抗炎症予防を3〜6か月併用する（強い推奨）が、発作中にULTを始めること自体は条件付き推奨で、発作が治まってから始める選択肢も残る¹。⚠️ コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） は腎・肝障害＋P-gp／強力なCYP3A4阻害薬の併用が禁忌（治療量でも致死的中毒の報告）²。トリプタンは血管収縮作用をもつため血管系の禁忌が多い（ラスミジタンlasmiditanラスミジタン（lasmiditan）lasmiditan（ラスミジタン）は5-HT1F選択で血管収縮なし）。CGRP系＝ゲパント gepant ゲパント（gepant） gepant（ゲパント） （経口）と-mab（注射）。ベラパミルverapamil ベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル） ＝群発頭痛 cluster headache 群発頭痛（cluster headache） cluster headache（群発頭痛） 予防。エルゴタミンergotamineエルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン）は非選択的な血管収縮薬 vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬） で禁忌がトリプタンより広く、強力なCYP3A4阻害薬との併用は枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） つきの禁忌である⁷。

⚠️ トリプタンの禁忌は「虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）」だけではない。 米国のイミトレックス（スマトリプタンsumatriptanスマトリプタン（sumatriptan）sumatriptan（スマトリプタン））錠の添付文書は、虚血性冠動脈疾患（狭心症・心筋梗塞の既往・無症候性虚血silent ischemia無症候性虚血（silent ischemia）silent ischemia（無症候性虚血））または冠動脈攣縮 coronary artery vasospasm 冠動脈攣縮（coronary artery vasospasm） coronary artery vasospasm（冠動脈攣縮） （Prinzmetal狭心症を含む）、WPWWPW（Wolff-Parkinson-White）症候群など副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） をもつ不整脈、脳卒中・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） の既往または片麻痺性片頭痛 hemiplegic migraine片麻痺性片頭痛（hemiplegic migraine） hemiplegic migraine（片麻痺性片頭痛）・脳底型片頭痛の既往、末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）、虚血性腸疾患ischemic bowel disease虚血性腸疾患（ischemic bowel disease）ischemic bowel disease（虚血性腸疾患）、コントロール不良の高血圧、24時間以内のエルゴタミン ergotamine エルゴタミン（ergotamine） ergotamine（エルゴタミン） 系薬または他の5-HT1作動薬（＝他のトリプタン）の使用、MAO-AMAO-A（monoamine oxidase A）阻害薬の併用もしくは2週間以内の使用、本剤への過敏症、重度肝障害を禁忌に挙げる⁸。片麻痺性片頭痛hemiplegic migraine片麻痺性片頭痛（hemiplegic migraine）hemiplegic migraine（片麻痺性片頭痛）・脳底型片頭痛が禁忌に入っていることと、「トリプタン同士・エルゴタミンergotamine エルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン） との24時間の間隔」は落としやすい。 ⚠️ これは米国の1文書の記載であり、他国の添付文書の禁忌欄が同じとは限らない。

⚠️ 薬剤の使用過多による頭痛（MOH）の閾値は、薬剤クラスdrug class 薬剤クラス（drug class）drug class（薬剤クラス） ごとに違う。 ICHD-3 の 8.2 の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、A「既存の頭痛疾患をもつ患者で頭痛が月15日以上」、B「急性期・対症治療に使いうる薬剤を3か月を超えて定期的に使い過ぎている」、C「他のICHD-3診断でよりよく説明されない」の3項目である。⚠️ 同じ節の冒頭に置かれた説明文のほうは「既存の一次性頭痛をもつ患者」と書いており、基準の文言と説明文で前提の語が違う（基準Aには「一次性」が付かない）。使用日数の閾値はエルゴタミンergotamineエルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン）・トリプタン・オピオイド・複合鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） が月10日以上、パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）、およびアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） を含むその他のNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）が月15日以上である¹¹。「月10〜15日」と一括りにすると、どちらの薬でどちらの線が効くのかが分からなくなる。

⚠️ アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） 開始前のHLAHLA（human leukocyte antigen）-B*58:01スクリーニングは集団によって意味が大きく異なる。ただしこの文献には尺度の違う2組の数値があるので、並べて読まない。 ACRガイドラインの節が引く保有率prevalence保有率（prevalence）prevalence（保有率）は、漢民族・韓国系・タイ系で最も高く7.4%、アフリカ系米国人3.8%、白人・ヒスパニック系は各0.7%である。これとは別に本文が示すアレル頻度allele frequencyアレル頻度（allele frequency）allele frequency（アレル頻度）は漢民族 約10〜15%、韓国系 約12%、タイ系 約6〜8%で、欧州系と日本人はともに約1〜2%とひとまとめに書かれている（日本人だけが1〜2%なのではない）。ACR 2020は東南アジア系（例として漢民族・韓国系・タイ系）とアフリカ系米国人へのスクリーニングを条件付きで推奨し、それ以外の集団への一律の検査は条件付きで推奨しない（いずれも確実性は very low）。陽性者についてCPICはアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） を禁忌とするが、他の経口尿酸降下薬 urate-lowering drug 尿酸降下薬（urate-lowering drug） urate-lowering drug（尿酸降下薬） が使えない場合の脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） はACR・オランダのDPWGが選択肢として残している¹²。ハンガリー（欧州）を含む欧州系の集団は、ACRが一律の検査を勧めない側にあたる。

💡 コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） の急性痛風 acute gout 急性痛風（acute gout） acute gout（急性痛風） 治療が高用量法 dosing method 用量法（dosing method） dosing method（用量法） から低用量法 dosing method 用量法（dosing method） dosing method（用量法） へ変わった根拠。 多施設無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験（AGREE試験として知られる、184例）で低用量（1時間で総量1.8 mg）と高用量（6時間で総量4.8 mg）を比較した。主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） は「24時間時点でレスキュー rescue レスキュー（rescue） rescue（レスキュー） 薬を使わずに疼痛が50%以上軽減したこと」で、達成率は低用量37.8%（74例中28例）・高用量32.7%（52例中17例）・プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 15.5%（58例中9例）と、低用量と高用量で差がなく、どちらもプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） には有意に勝った。一方で下痢は高用量群76.9%（うち19.2%は重症、嘔吐17.3%）に対し低用量群23.0%（重症例・嘔吐ともになし）と大きく開き、低用量群の有害事象プロファイルはプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と区別できなかった¹³。「効果は同じで害だけ増える」という結果が、現行の低用量法 dosing method 用量法（dosing method） dosing method（用量法） への転換を後押しした。

💡 CGRP関連薬（抗体薬・経口ゲパント gepantゲパント（gepant） gepant（ゲパント））は片頭痛の予防・急性期治療の両方に使えるようになった。 米国頭痛学会（AHS）は2024年、CGRP標的薬CGRP-targeted drug CGRP標的薬（CGRP-targeted drug）CGRP-targeted drug（CGRP標的薬） について、従来の予防薬（β遮断薬・抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） など）の失敗を前提としない予防の第一選択肢の一つに位置づけている¹⁴。この声明が名指しする薬は抗体薬のエレヌマブ・フレマネズマブ・ガルカネズマブgalcanezumabガルカネズマブ（galcanezumab）galcanezumab（ガルカネズマブ）・エプチネズマブと、ゲパントgepant ゲパント（gepant）gepant（ゲパント） のリメゲパントrimegepantリメゲパント（rimegepant）rimegepant（リメゲパント）・アトゲパント gepant ゲパント（gepant） gepant（ゲパント） で、表に挙げた2剤はいずれもこの枠組みに含まれる（リメゲパントrimegepant リメゲパント（rimegepant）rimegepant（リメゲパント） は急性期治療と予防の両方に用いられる）。

📋 まとめ表