Disease Atlas · 運動器 · 疾患

痛風

Gout

臓器系: 運動器内分泌・代謝
科目: Internal MedicinePharmacologyPathology
トピック: 内科学 R-06：痛風内科学 S-17：痛風薬理学 A13：痛風治療薬・頭痛治療薬病理学 C-94：変性性・炎症性関節疾患
鑑別疾患: 化膿性関節炎（敗血症性関節炎）化膿性屈筋腱鞘炎化膿性肩峰下滑液包炎関節リウマチ偽痛風丹毒・蜂窩織炎変形性関節症変形性足関節症
続発疾患: 尿路結石症
治療薬: アロプリノールフェブキソスタットプロベネシドコルヒチンインドメタシンナプロキセンカナキヌマブペグロチカーゼ
原因薬剤: フロセミドヒドロクロロチアジドインダパミドアセチルサリチル酸シクロスポリンA ピラジナミド
症状: 急性痛風腫脹痛風結節発熱
検査値: 尿酸尿酸結晶
画像所見: 二重輪郭徴候
元疾患: 糖原病
原因となる疾患: Lesch-Nyhan症候群鉛中毒慢性腎臓病
適応薬: カナキヌマブフェニルブタゾンプロベネシドペグロチカーゼ
禁忌薬: ピラジナミド

🧠 全体像：痛風は、高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）を背景に析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出）した尿酸一ナトリウム monosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム（monosodium urate, MSU） monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム）（monosodium urate：MSU）結晶が自然免疫を活性化する結晶誘発性関節炎 crystal-induced arthritis 結晶誘発性関節炎（crystal-induced arthritis） crystal-induced arthritis（結晶誘発性関節炎）である。「発作中は消炎に徹する→間欠期に尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法）の適応を判断する→開始したら血清尿酸6 mg/dL未満を目標に低用量から漸増し、抗炎症薬anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）で発作を予防しながら結晶を溶かす」という時間軸の切り替えが診療の幹となる。より低い目標をどう扱うかはガイドラインで割れており、EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）は重症痛風（痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）・慢性関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・頻回発作）に限って結晶が溶け切るまでの暫定目標として5 mg/dL未満を置く¹のに対し、ACR 2020は重症例についても6 mg/dL未満より先の閾値を定めていない²。

定義と病態

痛風は、慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的）な高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症）を背景にMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶）が関節・軟部組織へ析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出）し、自然免疫を活性化して発作性の関節炎を来す疾患である。高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）があっても必ず発症するわけではなく、逆に急性発作中の血清尿酸値 serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level） serum uric acid level（血清尿酸値）が正常域のこともあり、尿酸値だけで痛風を否定・確定してはならない。

大半の高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症）は、プリン体産生過剰よりも腎・腸管からの尿酸排泄 uric acid excretion 尿酸排泄（uric acid excretion） uric acid excretion（尿酸排泄）低下が主体である。原発性（原因不明の家族性素因、まれにHGPRTHGPRT（hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase）欠損によるLesch-Nyhan症候群 Lesch-Nyhan syndrome Lesch-Nyhan症候群（Lesch-Nyhan syndrome） Lesch-Nyhan syndrome（Lesch-Nyhan症候群）のような先天代謝異常 inborn error of metabolism先天代謝異常（inborn error of metabolism） inborn error of metabolism（先天代謝異常））と二次性（既知の原因による）に分けて捉えると整理しやすい。

機序	代表的な原因
排泄低下（最多）	慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）（CKDCKD, chronic kidney disease）、脱水、乳酸・ケトン体増加、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）・ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）、低用量アスピリン、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）
産生増加	腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）、骨髄増殖性疾患myeloproliferative disease骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease）myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患）・白血病、溶血、乾癬、高プリン食
混合	多量飲酒heavy drinking多量飲酒（heavy drinking）heavy drinking（多量飲酒）、肥満・メタボリックシンドロームmetabolic syndromeメタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uric acid excretion'>尿酸排泄</span>低下（多くはこちら）または産生増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperuricemia'>高尿酸血症</span>"]
    B --> C["関節・軟部組織への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosodium urate crystal'>MSU結晶</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='precipitation'>析出</span>"]
    C --> D["自然免疫細胞がNLRP3 inflammasomeを活性化"]
    D --> E["IL-1βを介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophilic inflammation'>好中球性炎症</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute gout attack'>急性痛風発作</span>"]
    C --> G["結晶負荷が持続"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Tophi'>痛風結節</span>・骨びらん・慢性関節炎・腎障害"]

病態要素	学習上の意味
MSU結晶monosodium urate crystalMSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶）	針状で偏光顕微鏡 polarization microscope 偏光顕微鏡（polarization microscope） polarization microscope（偏光顕微鏡）下に強い負の複屈折 negative birefringence 負の複屈折（negative birefringence） negative birefringence（負の複屈折）を示す（結晶軸と平行光で黄色）
NLRP3 inflammasome	結晶を貪食したマクロファージがIL-1βを放出し、好中球を急速に呼び込む
血清尿酸値serum uric acid level血清尿酸値（serum uric acid level）serum uric acid level（血清尿酸値）	発作中は正常・低値にもなり得るため、発作が落ち着いてから再測定して評価する
痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）	炎症細胞に囲まれた尿酸結晶 urate crystals 尿酸結晶（urate crystals） urate crystals（尿酸結晶）の慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的）な集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）。耳介、肘頭olecranon肘頭（olecranon）olecranon（肘頭）、指趾digits (fingers and toes)指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾）、Achilles腱Achilles tendon Achilles腱（Achilles tendon）Achilles tendon（Achilles腱）などに好発

臨床像

臨床経過は4病期に分けて理解する。

病期	特徴
無症候性高尿酸血症 hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症）	結晶沈着crystal deposition 結晶沈着（crystal deposition）crystal deposition（結晶沈着）があっても症状はない
急性痛風発作acute gout attack急性痛風発作（acute gout attack）acute gout attack（急性痛風発作）	4〜12時間で最大となる激痛・発赤・熱感・腫脹。第1中足趾節関節first metatarsophalangeal joint 第1中足趾節関節（first metatarsophalangeal joint）first metatarsophalangeal joint（第1中足趾節関節）（podagra）が典型だが、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・膝など単関節性のことが多い
発作間欠期interictal発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期）	発作間は無症状でも結晶は関節内に残存する
慢性結節性痛風	多関節化、痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）、打ち抜き状骨びらんpunched-out bone erosion 打ち抜き状骨びらん（punched-out bone erosion）punched-out bone erosion（打ち抜き状骨びらん）（punched-out erosion）と骨皮質 cortical bone 骨皮質（cortical bone） cortical bone（骨皮質）の張り出し（overhanging edge）、関節破壊joint destruction関節破壊（joint destruction）joint destruction（関節破壊）・機能障害

誘因には多量飲酒 heavy drinking 多量飲酒（heavy drinking） heavy drinking（多量飲酒）（特にビール）・過食hyperphagia 過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）（赤身肉・魚介などプリン豊富な食品）、脱水、手術、外傷、急激な尿酸変動（ULTULT（urate-lowering therapy）開始直後を含む）がある。

変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）（OA）・関節リウマチ（RA）とはいずれも関節炎を来すため鑑別に挙がるが、機序・分布・検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）が大きく異なる。

特徴	変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）（OA）	関節リウマチ（RA）	痛風
機序	関節軟骨articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）の摩耗 wear-and-tear摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗）・変性	自己免疫性の滑膜炎 synovitis滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎）	MSU結晶monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶）沈着
好発関節	DIP・PIP、膝、股関節	MCP・PIP、手関節（DIPは免れる）	第1MTP（podagra）など単・少関節性oligoarticular少関節性（oligoarticular）oligoarticular（少関節性）
分布	非対称性	対称性	単・少関節性oligoarticular少関節性（oligoarticular）oligoarticular（少関節性）、非対称
こわばり	朝30分未満	朝1時間超	発作性の急激な激痛
検査	炎症マーカーinflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）は正常	RF・抗CCP陽性、ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）/CRPCRP（C-reactive protein）上昇	血清尿酸上昇（発作中は正常のこともある）
特徴的結節	Heberden結節Heberden node Heberden結節（Heberden node）Heberden node（Heberden結節）（DIP）、Bouchard結節Bouchard node Bouchard結節（Bouchard node）Bouchard node（Bouchard結節）（PIP）	リウマチ結節	痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）

⚠️ 痛風と化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）は併存し得る。発熱、初回発作、免疫不全、人工関節などの状況では、MSU結晶monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶）を確認できても関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液）のGram染色 Gram stainGram染色（Gram stain） Gram stain（Gram染色）・培養を省略しない。

診断

確定診断は関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液）穿刺によるMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶）の同定である。他の原因でよりよく説明できないかを常に考えながら進める。

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoarthritis or oligoarthritis'>単・少関節炎</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>は可能か"}
    B -->|"可能"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polarization microscope'>偏光顕微鏡</span>で結晶確認＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gram stain'>Gram染色</span>・培養"]
    C --> D{"針状・強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative birefringence'>負の複屈折</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosodium urate crystal'>MSU結晶</span>"}
    D -->|"あり"| E["痛風と診断"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crystal-induced arthritis'>結晶誘発性関節炎</span>以外・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span>などを再検討"]
    B -->|"不能・非典型"| G["超音波の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='double-contour sign'>二重輪郭徴候</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dual-energy CT'>デュアルエナジーCT</span>を補助に"]
    G --> E
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic (infectious) arthritis'>感染性関節炎</span>の併存を必ず除外"]

検査・画像	所見・注意点
関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）偏光顕微鏡 polarization microscope偏光顕微鏡（polarization microscope） polarization microscope（偏光顕微鏡）	針状・強い負の複屈折 negative birefringence 負の複屈折（negative birefringence） negative birefringence（負の複屈折）を示すMSU結晶 monosodium urate crystalMSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶）。診断確定に最も有用
血清尿酸値serum uric acid level血清尿酸値（serum uric acid level）serum uric acid level（血清尿酸値）	発作中は正常・低値になり得るため、落ち着いてから再測定して評価する
超音波	二重輪郭徴候double-contour sign二重輪郭徴候（double-contour sign）double-contour sign（二重輪郭徴候）、痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）を検出できる
デュアルエナジーCTdual-energy CT デュアルエナジーCT（dual-energy CT）dual-energy CT（デュアルエナジーCT）（dual-energy CTCT（computed tomography））	尿酸沈着urate deposition 尿酸沈着（urate deposition）urate deposition（尿酸沈着）を非侵襲的に可視化。結晶同定が困難な例に有用
単純X線	打ち抜き状骨びらんpunched-out bone erosion打ち抜き状骨びらん（punched-out bone erosion）punched-out bone erosion（打ち抜き状骨びらん）・骨皮質cortical bone 骨皮質（cortical bone）cortical bone（骨皮質）の張り出しは慢性期の所見であり、早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）には不向き

治療

急性発作の消炎と、間欠期以降のULTによる結晶溶解は目的も薬剤選択も異なるため、明確に切り分けて考える。

急性発作の治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute gout attack'>急性痛風発作</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic (infectious) arthritis'>感染性関節炎</span>を除外"]
    B --> C["発症早期に治療開始"]
    C --> D{"腎機能・消化管・心血管の禁忌は"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span>可"| E["NSAIDs"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span>不可"| F["低用量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span>またはグルココルチコイド"]
    E --> G["安静・冷却を併用"]
    F --> G
    G --> H["既に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urate-lowering therapy'>ULT</span>内服中なら原則中断しない"]

選択肢	注意点
NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）	腎障害、消化管出血、心不全、抗凝固薬併用では慎重に選択する
低用量コルヒチン colchicineコルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）	腎・肝機能とCYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）/P-gp阻害薬との相互作用を確認する。2009年以降は少量短期投与が標準で、下痢が出るまで頻回投与を続ける旧来の高用量法 dosing method 用量法（dosing method） dosing method（用量法）は行わない。静注は重篤な毒性のため用いない
グルココルチコイド	経口・筋注・関節内のいずれか。感染性関節炎septic (infectious) arthritis 感染性関節炎（septic (infectious) arthritis）septic (infectious) arthritis（感染性関節炎）を十分に除外してから用いる

尿酸降下療法（ULT）

適応	判断の目安
強い適応	痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）、画像上の痛風性関節障害、年2回以上の発作
初回発作でも検討	CKDステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3以上、血清尿酸9 mg/dL超、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）の既往

目標尿酸値をどこに置くか

到達目標として6 mg/dL未満を置く点はACRとEULARで一致するが、それより低い目標の扱いは割れている。 「痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）があれば5 mg/dL未満」という覚え方はEULARの推奨に由来するものであって、ACR 2020の推奨ではない。

ガイドライン	目標	位置づけ
ACR 2020	血清尿酸6 mg/dL未満を達成・維持	全ULT使用者への強い推奨（エビデンスの確実性は高）。加えて、用量固定ではなく血清尿酸を追って漸増する目標達成型戦略そのものも強い推奨である²
ACR 2020	6 mg/dL未満より低い閾値	定めていない。「従来のACRおよびEULARのガイドラインと異なり、本ガイドラインは痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節）例など重症度の高い患者層について、6 mg/dL未満より先の閾値を定めない」と明記する。根拠づけは「より低い尿酸値が痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節）の消退を早め発作を減らすという十分な証拠があり、負担の大きい痛風の患者ではより低い閾値のほうが望ましい可能性を示唆する。しかし、6 mg/dL未満を目標とした戦略が臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）で検証されているのに対し、そうした患者でより低い特定の閾値を支持する試験データが無い」というもので、過去の推奨を否定・論駁する意図ではないとも書き添えている²
EULAR 2016（2017年誌上公開）	重症痛風では5 mg/dL未満	対象は痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）・慢性関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・頻回発作を含む重症痛風で、痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）だけではない。しかも結晶が完全に溶けて痛風が消退するまでの暫定目標であり、溶解後はULTを減量して6 mg/dL未満の維持へ戻す。同じ推奨6が長期に3 mg/dL未満まで下げることは推奨しないと明記する（推奨6の格付けはcategory of evidence 3・grade C）¹

💡 5 mg/dL未満が「重症痛風で、溶け切るまで」に限られるのは、結晶の溶解速度が血清尿酸値 serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level） serum uric acid level（血清尿酸値）に依存するためである。結晶負荷の大きい重症痛風ほど深く下げて早く溶かす意味があり、溶解が完了したあとはULTを減量して6 mg/dL未満を維持すれば新たな尿酸塩結晶の形成を防げる、というのがEULARの組み立てである。3 mg/dL未満まで長期に下げることを推奨しない理由としては、尿酸が神経変性疾患 neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患）に対して保護的に働く可能性を示した研究があること（ただし一致した知見ではない）と、尿酸値を大きく下げうるULTが利用可能になったことを挙げている¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urate-lowering therapy'>ULT</span>の適応を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allopurinol'>アロプリノール</span>を低用量から開始（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>例も含め第一選択）"]
    B --> C["血清尿酸を測定しながら漸増"]
    C --> D{"6 mg/dL未満を維持?"}
    D -->|"いいえ"| C
    D -->|"はい"| E["同用量を維持"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prophylaxis against attacks'>発作予防</span>を併用"]
    F --> G["少なくとも3〜6か月は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prophylaxis against attacks'>発作予防</span>を継続"]
    A --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allopurinol'>アロプリノール</span>不耐・効果不十分"}
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febuxostat'>フェブキソスタット</span>などへ変更"]

段階・薬剤	実践上の要点
アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）（第一選択）	CKDを含め第一選択。低用量（100 mg/日以下、CKDステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3〜4では50 mg/日以下）から開始し、血清尿酸を追いながら目標まで漸増する目標達成型治療戦略 treat-to-target strategy 目標達成型治療戦略（treat-to-target strategy） treat-to-target strategy（目標達成型治療戦略）が推奨される²。東南アジア系（漢民族・韓国系・タイ系など）・アフリカ系米国人ではHLAHLA（human leukocyte antigen）-B58:01の保有率が高く（それぞれ7.4%・3.8%。白人・ヒスパニック系は各0.7%）、ACR 2020はこれらの集団での開始前スクリーニングを条件付きで推奨する。日本人はこれとは別の尺度であるアレル頻度allele frequencyアレル頻度（allele frequency）allele frequency（アレル頻度）*で欧州系と同じ区分に置かれ約1〜2%と、他のアジア集団（漢民族約10〜15%、韓国系約12%、タイ系約6〜8%）より低い³。陽性例では重症薬疹SJS/TEN重症薬疹（SJS/TEN）SJS/TEN（重症薬疹）のリスクを踏まえ使用を避ける
フェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）	アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）不耐・効果不十分な場合の代替。CARES試験を受けたFDAFDA（Food and Drug Administration）の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告）は現在も維持されるが、その後のFAST試験では心血管リスク因子を有する高齢患者 elderly patients 高齢患者（elderly patients） elderly patients（高齢患者）でアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール）に対し主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）で非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）、長期使用による死亡・重大有害事象serious adverse event 重大有害事象（serious adverse event）serious adverse event（重大有害事象）の増加は認めなかった⁴。心血管疾患の既往があれば個別にリスクを評価する
プロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）	尿酸排泄促進薬uricosuric drug尿酸排泄促進薬（uricosuric drug）uricosuric drug（尿酸排泄促進薬）。尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）の既往や高度腎機能低下では適さない
ペグロチカーゼpegloticaseペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ）	他のULTで制御できない重症・難治例の選択肢。腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）に用いるラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）とは別の薬剤で、通常の慢性痛 chronic pain 慢性痛（chronic pain） chronic pain（慢性痛）風治療薬ではない点に注意する
発作予防prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防）の併用	ULT開始・増量時はコルヒチン colchicineコルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）・NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）・低用量グルココルチコイドのいずれかを併用し、通常3〜6か月以上継続する

ULTは「発作が完全に治るまで待つ」必要はなく、抗炎症薬anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）による発作予防 prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防）を併用すれば発作中に開始してもよい。すでにULTを内服中の患者では、発作が起きても原則として中断しない。長期的には体重、飲酒、果糖fructose 果糖（fructose）fructose（果糖）飲料、高プリン食、血圧・脂質・腎機能といった併存因子の管理も並行する。

まとめ

痛風はMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶）が誘発する結晶性関節炎 crystal arthritis 結晶性関節炎（crystal arthritis） crystal arthritis（結晶性関節炎）で、大半の高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症）は尿酸排泄 uric acid excretion 尿酸排泄（uric acid excretion） uric acid excretion（尿酸排泄）低下による。
発作中の血清尿酸値 serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level） serum uric acid level（血清尿酸値）は正常・低値のこともあり、否定に使えない。確定診断は関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液）のMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶）同定で、同時に感染の併存を除外する。
急性発作はNSAIDs・低用量コルヒチン colchicineコルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）・グルココルチコイドのいずれかで治療し、静注コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）は用いない。
ULTは痛風結節 Tophi痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節）・頻回発作・画像所見のある例で強く適応となり、アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）を低用量から漸増して血清尿酸6 mg/dL未満を目指す。ACR 2020はこれより低い閾値を定めていない。5 mg/dL未満はEULARが重症痛風（痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）・慢性関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・頻回発作）に、結晶が溶け切るまでの暫定目標として置くもので、長期に3 mg/dL未満まで下げることは推奨されない。
ULTは発作予防 prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防）薬を併用すれば発作中に開始してよく、フェブキソスタットfebuxostat フェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）は心血管リスクを踏まえて選択する。

出典

1.2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout（EULAR・2017）誌上版の全文PDF（Ann Rheum Dis 76巻1号29-42頁。出版社サイトは403のためWayback経由で取得）で確認した。推奨6の逐語は「A lower SUA target (<5 mg/dL; 300 µmol/L) to facilitate faster dissolution of crystals is recommended for patients with severe gout (tophi, chronic arthropathy, frequent attacks) until total crystal dissolution and resolution of gout」で、5 mg/dL未満の対象は痛風結節だけでなく慢性関節症・頻回発作を含む重症痛風であり、結晶が溶け切るまでの暫定目標である。同じ推奨は長期に3 mg/dL未満まで下げることは推奨しないと明記する。推奨6の格付け（表題「Evidence, grade of recommendation and level of agreement for each recommendation」のTable 2に載る。Table 1は格付け列を持たない推奨本文の表）はcategory of evidence 3・grade of recommendation Cである閲覧 2026-09-17
2.2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout（American College of Rheumatology・2020）アロプリノールは低用量（100 mg/日以下、CKDステージ3〜4では50 mg/日以下）から開始し血清尿酸を指標に漸増するtreat-to-target戦略を強く推奨閲覧 2026-08-02
3.Allopurinol Therapy and HLA-B*58:01 Genotype（NCBI Medical Genetics Summaries（CPIC/ACRガイドラインに基づく）・2020）HLA-B*58:01スクリーニングはACR 2020で東南アジア系（漢民族・韓国系・タイ系など）・アフリカ系米国人に条件付きで推奨。⚠️ 本文献には尺度の異なる2組の数値がある。ACRガイドラインの節が引く保有率（prevalence）は漢民族・韓国系・タイ系7.4%、アフリカ系米国人3.8%、白人・ヒスパニック系各0.7%。別に本文が示すアレル頻度（allele frequency）は漢民族約10〜15%、韓国系約12%、タイ系約6〜8%で、日本人は欧州系と同じ区分に置かれ約1〜2%である（日本人の保有率そのものは本文献に示されていない）閲覧 2026-09-17
4.Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST)（The Lancet（FAST investigators）・2020）心血管リスク因子を有する高齢患者でフェブキソスタットはアロプリノールに対し主要心血管イベントで非劣性、長期使用で死亡・重大有害事象の増加なし閲覧 2026-08-02