痛風結節

🧠 全体像：痛風結節 tophus 痛風結節（tophus） tophus（痛風結節） は急性発作とは病期が異なる、慢性・難治性痛風の合併症である。持続する高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） のもとで尿酸一ナトリウム monosodium urate, MSU 尿酸一ナトリウム（monosodium urate, MSU） monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム） （MSU）結晶が皮下・関節周囲組織に慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に沈着し、周囲の慢性炎症反応を伴う結節を形成する。臨床的な意味は「見た目の結節」ではなく治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を動かす所見であることで、皮下痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） が1つでもあれば尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） （ULTULT, urate-lowering therapy）の開始はACR 2020の強い推奨になり¹、消退しない結節は薬剤選択そのものを変える根拠にもなる。

好発部位と臨床像

耳介、肘頭olecranon肘頭（olecranon）olecranon（肘頭）、手指・足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）、Achilles腱Achilles tendon Achilles腱（Achilles tendon）Achilles tendon（Achilles腱） 周囲などに好発し、白色〜黄白色の内容を持つ皮下結節として触れる。増大すると皮膚を破って白亜状の内容物（MSU結晶monosodium urate crystalMSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶））が排出されることがあり、周囲の骨びらんや関節破壊 joint destruction関節破壊（joint destruction） joint destruction（関節破壊）、神経圧迫nerve compression神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫）、変形の原因にもなる。

💡 結節ができるまでには年単位の高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） が要る。 逆に言えば、痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節） が見つかった時点で「発作が起きたり治まったりしている段階」ではなく、体内の尿酸塩結晶の総量が蓄積した段階に入っていることを意味する。これがULTの適応判断を一段強くする理由である。

⚠️ 急性発作の激痛とは対照的に、痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節） そのものは無痛性〜軽度有痛性のことが多い。 発赤・熱感を伴う急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） があれば、結節への感染や急性発作の併発を考える。

診断

確定は結節の穿刺吸引 cytology 穿刺吸引（cytology） cytology（穿刺吸引） による偏光顕微鏡 polarization microscope 偏光顕微鏡（polarization microscope） polarization microscope（偏光顕微鏡） でのMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） の同定で、これは痛風の診断そのものと同じ手続きである（関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） が得られない例では結節が検体になる）。穿刺できない・非典型な例では画像が補助になり、超音波の二重輪郭徴候double-contour sign二重輪郭徴候（double-contour sign）double-contour sign（二重輪郭徴候）やデュアルエナジーCT dual-energy CT デュアルエナジーCT（dual-energy CT） dual-energy CT（デュアルエナジーCT） の尿酸沈着 urate deposition尿酸沈着（urate deposition） urate deposition（尿酸沈着）、単純X線の打ち抜き状骨びらん punched-out bone erosion 打ち抜き状骨びらん（punched-out bone erosion） punched-out bone erosion（打ち抜き状骨びらん） と骨皮質 cortical bone 骨皮質（cortical bone） cortical bone（骨皮質） の張り出しが手掛かりになる。

⚠️ 発赤・熱感・圧痛を伴う急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） では、結節部の感染（続発性の蜂窩織炎や化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）の併発）を必ず鑑別する。痛風があることは感染を否定しない。

治療上の意味

💡 痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節） が「5 mg/dL未満」の合言葉と結び付けて覚えられているが、その線を引いているのはEULARであってACRではない。 しかもEULARの5 mg/dL未満は痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） だけを対象とした値ではなく（慢性関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・頻回発作を含む重症痛風が対象）、恒久的な目標でもない（溶け切るまでの暫定目標で、その後は6 mg/dL未満の維持へ戻す）²。結晶を溶かすために深く下げるという考えと、下げ過ぎを避けるという配慮が、同じ推奨の中に同居している。

まとめ

• 痛風結節Tophi 痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節） は急性発作とは病期が異なる、慢性・難治性痛風の合併症である。
• 持続する高尿酸血症 hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症） 下でMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） が皮下・関節周囲組織に慢性沈着し、耳介・肘頭olecranon肘頭（olecranon）olecranon（肘頭）・手指足趾 toe(s)足趾（toe(s)） toe(s)（足趾）・Achilles腱Achilles tendon Achilles腱（Achilles tendon）Achilles tendon（Achilles腱） 周囲に好発する。
• 急性発作と異なり通常は無痛性だが、骨びらん・関節破壊joint destruction関節破壊（joint destruction）joint destruction（関節破壊）・神経圧迫nerve compression 神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫） を来す。発赤・熱感を伴う増悪では感染の併発を鑑別する。
• 確定はMSU結晶 monosodium urate crystal MSU結晶（monosodium urate crystal） monosodium urate crystal（MSU結晶） の同定。皮下痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） が1つ以上あれば、ACR 2020はULT開始を強い推奨（確実性 high）とする。
• 目標は6 mg/dL未満。5 mg/dL未満はEULAR 2016が重症痛風（痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）・慢性関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・頻回発作）に、結晶が溶け切るまでの暫定目標として置くもので、ACR 2020は6 mg/dL未満より先の閾値を定めていない。
• 消退しない痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） は、ペグロチカーゼpegloticase ペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ） への切り替えを支持する所見でもある。