ペグロチカーゼ

🧠 全体像：ペグロチカーゼpegloticaseペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ）は、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）・フェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）という「尿酸の産生を止める」キサンチンオキシダーゼxanthine oxidaseキサンチンオキシダーゼ（xanthine oxidase）xanthine oxidase（キサンチンオキシダーゼ）（XO）阻害薬とはまったく異なる発想の薬である。PEG化PEGylationPEG化（PEGylation）PEGylation（PEG化）した組換えウリカーゼuricaseウリカーゼ（uricase）uricase（ウリカーゼ）（尿酸酸化酵素urate oxidase尿酸酸化酵素（urate oxidase）urate oxidase（尿酸酸化酵素））として、尿酸そのものを水溶性のアラントインallantoinアラントイン（allantoin）allantoin（アラントイン）へ酸化分解してしまう。ヒトはウリカーゼuricaseウリカーゼ（uricase）uricase（ウリカーゼ）遺伝子を進化の過程で失っているため、この酵素を外から補うと、XO阻害薬では届かない深さまで血清尿酸値を急落させられる。適応は通常のULT（尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法））が効かない難治性の重症痛風に限られ、慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）風の一般的な第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）ではない。腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）に使うラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）と同じウリカーゼuricaseウリカーゼ（uricase）uricase（ウリカーゼ）系だが、対象疾患target disease対象疾患（target disease）target disease（対象疾患）も投与文脈もまったく別物である。

薬効群の中での位置づけ

痛風の尿酸降下療法ULT尿酸降下療法（ULT）ULT（尿酸降下療法）は「産生を止める」「排泄を促す」「分解して消す」の3つの戦略に分かれ、ペグロチカーゼpegloticaseペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ）は最後の戦略の代表であり最終手段に位置づけられる。

⭐ XO阻害薬と排泄促進薬は「尿酸を作らせない・出す」薬だが、ペグロチカーゼpegloticaseペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ）だけは「すでにある尿酸を壊す」薬である。 この違いにより、XO阻害薬では反応しない痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）の急速な溶解を狙えるが、同時に免疫原性immunogenicity免疫原性（immunogenicity）immunogenicity（免疫原性）（抗薬物抗体anti-drug antibody (ADA)抗薬物抗体（anti-drug antibody (ADA)）anti-drug antibody (ADA)（抗薬物抗体）の産生）という別種の問題を抱える。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pegloticase'>ペグロチカーゼ</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PEGylation'>PEG化</span>組換え<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uricase'>ウリカーゼ</span>）を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous drip infusion'>点滴静注</span>"] --> B["ヒトが持たない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uricase'>ウリカーゼ</span>活性を外から補う"]
    B --> C["尿酸を水溶性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allantoin'>アラントイン</span>へ直接酸化"]
    C --> D["血清尿酸値が急激に低下（XO阻害薬より深い低下）"]
    D --> E["関節・軟部組織の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urate crystals'>尿酸結晶</span>が溶解"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Tophi'>痛風結節</span>の縮小・急性発作（治療関連フレア）"]
    B -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-drug antibody (ADA)'>抗薬物抗体</span>（抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pegloticase'>ペグロチカーゼ</span>抗体）が形成されやすい"| G["クリアランス亢進で効果が急速に消失"]
    G -.->|"抗体陽性例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infusion reaction'>インフュージョンリアクション</span>・アナフィラキシーのリスクが高い"| H["投与前ごとの尿酸値モニタリングで抗体形成を早期に察知"]

💡 免疫原性immunogenicity免疫原性（immunogenicity）immunogenicity（免疫原性）がこの薬の使い方をほぼ決めている。 PEG化PEGylationPEG化（PEGylation）PEGylation（PEG化）されているとはいえ組換え蛋白質である以上、抗薬物抗体anti-drug antibody (ADA)抗薬物抗体（anti-drug antibody (ADA)）anti-drug antibody (ADA)（抗薬物抗体）ができるとクリアランスが亢進し、尿酸低下効果が急に失われるだけでなく、抗体陽性例ではインフュージョンリアクションinfusion reactionインフュージョンリアクション（infusion reaction）infusion reaction（インフュージョンリアクション）・アナフィラキシーのリスクも上がる。だから「効かなくなったら漫然と続けない」ために、投与前ごとの血清尿酸値モニタリングが必須になる。メトトレキサートを週1回併用すると抗体形成が抑えられ、6か月時点の奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）が既報の単独療法42%から78.6%（11/14例）まで改善したという報告がある¹。

適応

腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）の予防・治療に用いるラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）とは別薬剤であり、通常の慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）風治療薬としては使わない点に注意する。

用法・用量

8 mgを2週間ごとに静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）投与する。週1回経口メトトレキサート15 mg（葉酸・葉酸誘導体を併用）を、開始少なくとも4週間前から開始しペグロチカーゼpegloticaseペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ）投与中も継続する併用療法が推奨用法とされる（メトトレキサートが禁忌・不適な場合は単独投与も可）²。アナフィラキシー予防のため、各投与前に抗ヒスタミン薬・副腎皮質ステロイドなどの前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）を行い、投与後は約1時間観察する²。実際の投与体制body plan体制（body plan）body plan（体制）・前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）内容は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• ⚠️⚠️ ボックス警告boxed warningボックス警告（boxed warning）boxed warning（ボックス警告）は2本立て：①アナフィラキシーおよびインフュージョンリアクションinfusion reactionインフュージョンリアクション（infusion reaction）infusion reaction（インフュージョンリアクション）、②G6PD欠損に伴う溶血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）²。この2つがそのまま禁忌・監視体制body plan体制（body plan）body plan（体制）の設計根拠になっている
• 禁忌：G6PD欠乏症glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiencyG6PD欠乏症（glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency）glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency（G6PD欠乏症）（溶血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）のリスク。アフリカ系・地中海沿岸系・南アジア系など高リスク集団では投与前スクリーニングが必要）、本剤への重篤な過敏症の既往²
• ⚠️ 投与前ごとに血清尿酸値を測定し、6 mg/dL超が2回連続した場合は投与を中止する。 尿酸値の再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）は抗薬物抗体anti-drug antibody (ADA)抗薬物抗体（anti-drug antibody (ADA)）anti-drug antibody (ADA)（抗薬物抗体）形成のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）であり、そのまま続けるとインフュージョンリアクションinfusion reactionインフュージョンリアクション（infusion reaction）infusion reaction（インフュージョンリアクション）・アナフィラキシーのリスクが高まる²
• ⚠️ アナフィラキシーは投与のたびに起こりうる。 多くは投与開始後2時間以内に発現するが遅発性のこともあり、救急対応が可能な体制body plan体制（body plan）body plan（体制）で投与し、前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）と投与後の観察を省略しない
• 投与開始後は既存の痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）の溶解に伴い急性痛風発作acute gout attack急性痛風発作（acute gout attack）acute gout attack（急性痛風発作）（治療関連フレア）が増えることが多く、開始前から発作予防prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防）薬の併用を検討する

副作用

まとめ

• PEG化PEGylationPEG化（PEGylation）PEGylation（PEG化）組換えウリカーゼuricaseウリカーゼ（uricase）uricase（ウリカーゼ）。XO阻害薬（アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）・フェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット））が「産生を止める」のに対し、ペグロチカーゼpegloticaseペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ）は尿酸そのものをアラントインallantoinアラントイン（allantoin）allantoin（アラントイン）へ分解する。
• 適応は他のULTで制御できない難治性の重症痛風に限られ、第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）ではない。腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）に用いるラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）とは別薬剤。
• 免疫原性immunogenicity免疫原性（immunogenicity）immunogenicity（免疫原性）（抗薬物抗体anti-drug antibody (ADA)抗薬物抗体（anti-drug antibody (ADA)）anti-drug antibody (ADA)（抗薬物抗体））が効果減弱とインフュージョンリアクションinfusion reactionインフュージョンリアクション（infusion reaction）infusion reaction（インフュージョンリアクション）・アナフィラキシーの両方の原因になるため、投与前ごとの尿酸値モニタリングが必須。
• 週1回メトトレキサート併用が抗体形成を抑え奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）を改善するとされ、推奨用法に組み込まれている。
• ボックス警告boxed warningボックス警告（boxed warning）boxed warning（ボックス警告）はアナフィラキシー・インフュージョンリアクションinfusion reactionインフュージョンリアクション（infusion reaction）infusion reaction（インフュージョンリアクション）とG6PD欠損に伴う溶血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）の2本立て。G6PD欠乏症glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiencyG6PD欠乏症（glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency）glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency（G6PD欠乏症）は禁忌で、高リスク集団では投与前スクリーニングが必要。投与開始初期は治療関連フレアが増えやすい。