ペグロチカーゼ

🧠 全体像：ペグロチカーゼ pegloticase ペグロチカーゼ（pegloticase） pegloticase（ペグロチカーゼ） は、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）・フェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）という「尿酸の産生を止める」キサンチンオキシダーゼ xanthine oxidase キサンチンオキシダーゼ（xanthine oxidase） xanthine oxidase（キサンチンオキシダーゼ） （XO）阻害薬とはまったく異なる発想の薬である。PEG化PEGylation PEG化（PEGylation）PEGylation（PEG化） した組換えウリカーゼ recombinant uricase 組換えウリカーゼ（recombinant uricase） recombinant uricase（組換えウリカーゼ） （尿酸酸化酵素urate oxidase尿酸酸化酵素（urate oxidase）urate oxidase（尿酸酸化酵素））として、尿酸そのものを水溶性のアラントイン allantoin アラントイン（allantoin） allantoin（アラントイン） へ酸化分解してしまう。ヒトはウリカーゼ uricase ウリカーゼ（uricase） uricase（ウリカーゼ） 遺伝子を進化の過程で失っているため、この酵素を外から補うと、XO阻害薬xanthine oxidase inhibitor XO阻害薬（xanthine oxidase inhibitor）xanthine oxidase inhibitor（XO阻害薬） では届かない深さまで血清尿酸値 serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level） serum uric acid level（血清尿酸値） を急落させられる。適応は通常のULT（尿酸降下療法urate-lowering therapy, ULT尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT）urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法））が効かない難治性の重症痛風に限られ、慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛） 風の一般的な第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） ではない。腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） に使うラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）と同じウリカーゼ uricase ウリカーゼ（uricase） uricase（ウリカーゼ） 系だが、対象疾患target disease 対象疾患（target disease）target disease（対象疾患） も投与文脈もまったく別物である。

薬効群の中での位置づけ

痛風の尿酸降下療法 urate-lowering therapy, ULT 尿酸降下療法（urate-lowering therapy, ULT） urate-lowering therapy, ULT（尿酸降下療法） （ULT）は「産生を止める」「排泄を促す」「分解して消す」の3つの戦略に分かれ、ペグロチカーゼpegloticase ペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ） は最後の戦略の代表であり最終手段に位置づけられる。

⭐ XO阻害薬xanthine oxidase inhibitor XO阻害薬（xanthine oxidase inhibitor）xanthine oxidase inhibitor（XO阻害薬） と排泄促進薬は「尿酸を作らせない・出す」薬だが、ペグロチカーゼpegloticase ペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ） だけは「すでにある尿酸を壊す」薬である。 この違いにより、XO阻害薬xanthine oxidase inhibitor XO阻害薬（xanthine oxidase inhibitor）xanthine oxidase inhibitor（XO阻害薬） では反応しない痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） の急速な溶解を狙えるが、同時に免疫原性 immunogenicity 免疫原性（immunogenicity） immunogenicity（免疫原性） （抗薬物抗体anti-drug antibody (ADA) 抗薬物抗体（anti-drug antibody (ADA)）anti-drug antibody (ADA)（抗薬物抗体） の産生）という別種の問題を抱える。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pegloticase'>ペグロチカーゼ</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PEGylation'>PEG化</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='recombinant uricase'>組換えウリカーゼ</span>）を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous drip infusion'>点滴静注</span>"] --> B["ヒトが持たない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uricase'>ウリカーゼ</span>活性を外から補う"]
    B --> C["尿酸を水溶性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allantoin'>アラントイン</span>へ直接酸化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum uric acid level'>血清尿酸値</span>が急激に低下（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xanthine oxidase inhibitor'>XO阻害薬</span>より深い低下）"]
    D --> E["関節・軟部組織の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urate crystals'>尿酸結晶</span>が溶解"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Tophi'>痛風結節</span>の縮小・急性発作（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment-related flare'>治療関連フレア</span>）"]
    B -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-drug antibody (ADA)'>抗薬物抗体</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-pegloticase antibody'>抗ペグロチカーゼ抗体</span>）が形成されやすい"| G["クリアランス亢進で効果が急速に消失"]
    G -.->|"抗体陽性例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infusion reaction'>インフュージョンリアクション</span>・アナフィラキシーのリスクが高い"| H["投与前ごとの尿酸値モニタリングで抗体形成を早期に察知"]

💡 免疫原性immunogenicity 免疫原性（immunogenicity）immunogenicity（免疫原性） がこの薬の使い方をほぼ決めている。 PEG化PEGylation PEG化（PEGylation）PEGylation（PEG化） されているとはいえ組換え蛋白質である以上、抗薬物抗体anti-drug antibody (ADA) 抗薬物抗体（anti-drug antibody (ADA)）anti-drug antibody (ADA)（抗薬物抗体） ができるとクリアランスが亢進し、尿酸低下効果が急に失われるだけでなく、抗体陽性例ではインフュージョンリアクション infusion reactionインフュージョンリアクション（infusion reaction） infusion reaction（インフュージョンリアクション）・アナフィラキシーのリスクも上がる。だから「効かなくなったら漫然と続けない」ために、投与前ごとの血清尿酸値 serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level） serum uric acid level（血清尿酸値） モニタリングが必須になる。メトトレキサートを週1回併用すると抗体形成が抑えられ、6か月時点の奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） が既報の単独療法42%から78.6%（11/14例）まで改善したという報告がある¹。

適応

腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） の予防・治療に用いるラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）とは別薬剤であり、通常の慢性痛 chronic pain 慢性痛（chronic pain） chronic pain（慢性痛） 風治療薬としては使わない点に注意する。

用法・用量

8 mgを2週間ごとに静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） 点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） 投与する。週1回経口メトトレキサート15 mg（葉酸・葉酸誘導体を併用）を、開始少なくとも4週間前から開始しペグロチカーゼ pegloticase ペグロチカーゼ（pegloticase） pegloticase（ペグロチカーゼ） 投与中も継続する併用療法が推奨用法とされる（メトトレキサートが禁忌・不適な場合は単独投与も可）²。アナフィラキシー予防のため、各投与前に抗ヒスタミン薬・副腎皮質ステロイドなどの前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） を行い、投与後は約1時間観察する²。実際の投与体制 body plan体制（body plan） body plan（体制）・前投薬premedication 前投薬（premedication）premedication（前投薬） 内容は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• ⚠️⚠️ ボックス警告boxed warning ボックス警告（boxed warning）boxed warning（ボックス警告） は2本立て：①アナフィラキシーおよびインフュージョンリアクション infusion reactionインフュージョンリアクション（infusion reaction） infusion reaction（インフュージョンリアクション）、②G6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）欠損に伴う溶血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）²。この2つがそのまま禁忌・監視体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） の設計根拠になっている
• 禁忌：G6PD欠乏症（溶血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） のリスク。アフリカ系・地中海沿岸系・南アジア系など高リスク集団では投与前スクリーニングが必要）、本剤への重篤な過敏症の既往²
• ⚠️ 投与前ごとに血清尿酸値 serum uric acid level 血清尿酸値（serum uric acid level） serum uric acid level（血清尿酸値） を測定し、6 mg/dL超が2回連続した場合は投与を中止する。 尿酸値の再上昇 rebound 再上昇（rebound） rebound（再上昇） は抗薬物抗体 anti-drug antibody (ADA) 抗薬物抗体（anti-drug antibody (ADA)） anti-drug antibody (ADA)（抗薬物抗体） 形成のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であり、そのまま続けるとインフュージョンリアクション infusion reactionインフュージョンリアクション（infusion reaction） infusion reaction（インフュージョンリアクション）・アナフィラキシーのリスクが高まる²
• ⚠️ アナフィラキシーは投与のたびに起こりうる。 多くは投与開始後2時間以内に発現するが遅発性のこともあり、救急対応が可能な体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） で投与し、前投薬premedication 前投薬（premedication）premedication（前投薬） と投与後の観察を省略しない
• 投与開始後は既存の痛風結節 Tophi 痛風結節（Tophi） Tophi（痛風結節） の溶解に伴い急性痛風発作acute gout attack 急性痛風発作（acute gout attack）acute gout attack（急性痛風発作） （治療関連フレアtreatment-related flare治療関連フレア（treatment-related flare）treatment-related flare（治療関連フレア））が増えることが多く、開始前から発作予防 prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防） 薬の併用を検討する

副作用

まとめ

• PEG化PEGylation PEG化（PEGylation）PEGylation（PEG化） 組換えウリカーゼ recombinant uricase組換えウリカーゼ（recombinant uricase） recombinant uricase（組換えウリカーゼ）。XO阻害薬xanthine oxidase inhibitor XO阻害薬（xanthine oxidase inhibitor）xanthine oxidase inhibitor（XO阻害薬） （アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）・フェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット））が「産生を止める」のに対し、ペグロチカーゼpegloticase ペグロチカーゼ（pegloticase）pegloticase（ペグロチカーゼ） は尿酸そのものをアラントイン allantoin アラントイン（allantoin） allantoin（アラントイン） へ分解する。
• 適応は他のULTで制御できない難治性の重症痛風に限られ、第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） ではない。腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） に用いるラスブリカーゼ rasburicase ラスブリカーゼ（rasburicase） rasburicase（ラスブリカーゼ） とは別薬剤。
• 免疫原性immunogenicity 免疫原性（immunogenicity）immunogenicity（免疫原性） （抗薬物抗体anti-drug antibody (ADA)抗薬物抗体（anti-drug antibody (ADA)）anti-drug antibody (ADA)（抗薬物抗体））が効果減弱とインフュージョンリアクション infusion reactionインフュージョンリアクション（infusion reaction） infusion reaction（インフュージョンリアクション）・アナフィラキシーの両方の原因になるため、投与前ごとの尿酸値モニタリングが必須。
• 週1回メトトレキサート併用が抗体形成を抑え奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） を改善するとされ、推奨用法に組み込まれている。
• ボックス警告boxed warning ボックス警告（boxed warning）boxed warning（ボックス警告） はアナフィラキシー・インフュージョンリアクションinfusion reaction インフュージョンリアクション（infusion reaction）infusion reaction（インフュージョンリアクション） とG6PD欠損に伴う溶血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） の2本立て。G6PD欠乏症は禁忌で、高リスク集団では投与前スクリーニングが必要。投与開始初期は治療関連フレア treatment-related flare 治療関連フレア（treatment-related flare） treatment-related flare（治療関連フレア） が増えやすい。