アロプリノール

🧠 全体像：アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）は慢性痛風の尿酸降下療法ULT尿酸降下療法（ULT）ULT（尿酸降下療法）における第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）で、プリン型purine-typeプリン型（purine-type）purine-type（プリン型）のキサンチンオキシダーゼxanthine oxidaseキサンチンオキシダーゼ（xanthine oxidase）xanthine oxidase（キサンチンオキシダーゼ）（XO）阻害薬である。「尿酸の産生を止める」という一点に絞られた薬理作用pharmacological action薬理作用（pharmacological action）pharmacological action（薬理作用）を、慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）風だけでなく腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）の予防・尿酸結石uric acid stone尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石）にも応用する。分水嶺watershed分水嶺（watershed）watershed（分水嶺）になるのは代謝物オキシプリノールoxypurinolオキシプリノール（oxypurinol）oxypurinol（オキシプリノール）が活性を持ち腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）されることと、同じXO代謝経路をチオプリン系薬剤（アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・6-メルカプトプリン6-merkaptopurine6-メルカプトプリン（6-merkaptopurine）6-merkaptopurine（6-メルカプトプリン））が共有することの2点で、腎機能に応じた減量とチオプリン併用時の大幅減量は、この薬を理解するうえで機序と直結した注意点になる。

薬効群の中での位置づけ

痛風治療薬Antigout drugs痛風治療薬（Antigout drugs）Antigout drugs（痛風治療薬）は「急性発作の消炎」と「慢性期の尿酸降下」で薬剤選択が完全に分かれる。アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）は後者、しかも尿酸産生を断つ側に属する。

⭐ アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）とフェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）はどちらもXO阻害薬だが、第一選択はアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）。 フェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）はCARES試験で心血管死亡リスク増加が示されFDAの枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）が今も維持されているが、その後のFAST試験ではアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）に対し主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE)主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）で非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性）、死亡・重大有害事象serious adverse event重大有害事象（serious adverse event）serious adverse event（重大有害事象）の増加は認められなかった¹。両試験の結果は一致しておらず、現行の位置づけは「アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）不耐・効果不十分」の代替に留まる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allopurinol'>アロプリノール</span>を内服"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xanthine oxidase'>キサンチンオキシダーゼ</span>（XO）に<br>プリン類似構造で結合"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoxanthine'>ヒポキサンチン</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xanthine'>キサンチン</span>→尿酸<br>という酸化反応を阻害"]
    C --> D["尿酸産生↓"]
    A --> E["肝で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxypurinol'>オキシプリノール</span>へ代謝"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxypurinol'>オキシプリノール</span>もXOを持続的に阻害<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span>・長い半減期）"]
    F --> D
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='azathioprine'>アザチオプリン</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='6-merkaptopurine'>6-メルカプトプリン</span>併用"] -.->|"同じXOによる不活化経路が競合・阻害される"| H["チオプリン血中濃度↑<br>骨髄抑制などの毒性↑"]

💡 オキシプリノールoxypurinolオキシプリノール（oxypurinol）oxypurinol（オキシプリノール）の存在が、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）を「1日1回で足りる薬」にしている。 親薬物自体の半減期は数時間だが、活性を持つ代謝物オキシプリノールoxypurinolオキシプリノール（oxypurinol）oxypurinol（オキシプリノール）が腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）で長く残るため、1日1回投与でも十分な尿酸降下効果が持続する。同時に、腎機能が低下するとオキシプリノールoxypurinolオキシプリノール（oxypurinol）oxypurinol（オキシプリノール）が蓄積しやすく、減量が必要になる理由でもある。

薬物動態

適応

用法・用量

PO。目安：1日1回100 mg以下から開始し、CKDステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）3〜4では50 mg/日以下から開始する。 血清尿酸値（目標6 mg/dL未満、痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）例は5 mg/dL未満）を確認しながら低用量から漸増するtreat-to-target戦略が推奨される²。ULT開始・増量時はコルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）やNSAIDsなど発作予防prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防）薬を3〜6か月程度併用する。実際の用量は腎機能・適応（腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）予防では投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・タイミングが異なる）で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：本剤への過敏症
• ⚠️ アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）／6-メルカプトプリン6-merkaptopurine6-メルカプトプリン（6-merkaptopurine）6-merkaptopurine（6-メルカプトプリン）併用は大幅減量が必須（同じXOによる不活化経路を阻害し、チオプリン濃度が上昇して骨髄抑制などの毒性が増強する）。原則は代替薬選択か、併用する場合は通常量の4分の1程度への大幅減量
• ⚠️ HLA-B*58:01陽性例でSJS/TENのリスクが高い。 ACR 2020は東南アジア系（漢民族・韓国系・タイ系など）・アフリカ系での開始前スクリーニングを条件付きで推奨する。日本人の保有率は他のアジア集団より低く、ルーティンスクリーニングの対象には通常含めない³
• 腎機能低下ではオキシプリノールoxypurinolオキシプリノール（oxypurinol）oxypurinol（オキシプリノール）が蓄積するため用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）が必要
• 急性発作中でも、抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）を併用すればULTを新規開始してよい（「発作が治るまで待つ」は現行推奨ではない）。すでにULT内服中の患者では発作が起きても原則中断しない

副作用

まとめ

• プリン型purine-typeプリン型（purine-type）purine-type（プリン型）のキサンチンオキシダーゼxanthine oxidaseキサンチンオキシダーゼ（xanthine oxidase）xanthine oxidase（キサンチンオキシダーゼ）阻害薬。慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）風の尿酸降下療法ULT尿酸降下療法（ULT）ULT（尿酸降下療法）の第一選択で、CKD例にも使える。
• ヒポキサンチンhypoxanthineヒポキサンチン（hypoxanthine）hypoxanthine（ヒポキサンチン）→キサンチンxanthineキサンチン（xanthine）xanthine（キサンチン）→尿酸の酸化を阻害。活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）オキシプリノールoxypurinolオキシプリノール（oxypurinol）oxypurinol（オキシプリノール）が長く効くため1日1回で足りる。
• アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）／6-メルカプトプリン6-merkaptopurine6-メルカプトプリン（6-merkaptopurine）6-merkaptopurine（6-メルカプトプリン）とは同じXO代謝経路を共有するため、併用時は大幅減量が必須。
• HLA-B*58:01陽性例はSJS/TENのハイリスク。
• 腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）の予防では低〜中リスクmedium risk中リスク（medium risk）medium risk（中リスク）例が対象で、高リスク例はラスブリカーゼrasburicaseラスブリカーゼ（rasburicase）rasburicase（ラスブリカーゼ）を優先する。
• 発作予防prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防）薬を併用すれば急性発作中でもULTを開始してよい。
• アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）不耐・効果不十分の代替がフェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）だが、心血管死亡リスクの懸念から適応は限定的。