急性リンパ性白血病

🧠 全体像：急性リンパ性白血病 acute lymphoblastic leukemia, ALL 急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL） acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病） （ALLALL, acute lymphoblastic leukemia）は、B細胞またはT細胞系列の未熟なリンパ芽球 lymphoblast リンパ芽球（lymphoblast） lymphoblast（リンパ芽球） が骨髄・末梢血・リンパ組織・節外臓器で増殖する腫瘍で、小児で最も多い白血病である。骨髄・末梢血優位ならALL、腫瘤優位ならリンパ芽球性リンパ腫 lymphoblastic lymphoma リンパ芽球性リンパ腫（lymphoblastic lymphoma） lymphoblastic lymphoma（リンパ芽球性リンパ腫） と呼ぶが生物学的には連続した疾患である。学習の幹は「血球減少＋芽球で骨髄不全 bone marrow failure 骨髄不全（bone marrow failure） bone marrow failure（骨髄不全） の三徴（貧血・感染・出血）を疑う→フローサイトメトリー flow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー） と遺伝学でB/T系列・病型を確定する→全例に中枢神経予防を組み込みつつ、Ph陽性・CD19/CD20陽性など標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） の余地を評価する→測定可能残存病変 measurable residual disease (MRD) 測定可能残存病変（measurable residual disease (MRD)） measurable residual disease (MRD)（測定可能残存病変） で治療強度を調整する」。

病態

前駆リンパ系細胞に生じた遺伝子異常が特定の分化段階での成熟停止 maturation arrest 成熟停止（maturation arrest） maturation arrest（成熟停止） （分化ブロックdifferentiation block分化ブロック（differentiation block）differentiation block（分化ブロック））と増殖亢進を引き起こし、リンパ芽球lymphoblast リンパ芽球（lymphoblast）lymphoblast（リンパ芽球） が骨髄を占拠して正常造血を圧迫する。AMLAML（acute myeloid leukemia）の成立機序と類似するが、障害される分化系統がリンパ系である点が異なる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphoid progenitor'>リンパ系前駆細胞</span>への遺伝子異常の蓄積"] --> B["特定分化段階での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differentiation block'>分化ブロック</span>と増殖亢進"]
    B --> C["骨髄で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphoblast'>リンパ芽球</span>が増加"]
    C --> D["正常造血細胞を物理的に圧迫"]
    D --> E["貧血・好中球減少・血小板減少"]
    C --> F["中枢神経・精巣・リンパ節・縦隔などへ浸潤"]
    C --> G["高い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>に伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor lysis syndrome, TLS'>腫瘍崩壊症候群</span>のリスク"]

重要な遺伝学的病型にはBCR::ABL1陽性、BCR::ABL1様（Ph-like）、KMT2A再構成KMT2A rearrangementKMT2A再構成（KMT2A rearrangement）KMT2A rearrangement（KMT2A再構成）、ETV6::RUNX1、高二倍体Hyper-diploid 高二倍体（Hyper-diploid）Hyper-diploid（高二倍体） などがあり、これらは治療反応・予後と直結する。

臨床像

• 貧血による倦怠感・息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）
• 好中球減少による発熱・感染
• 血小板減少による点状出血・紫斑・粘膜出血
• 骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・骨圧痛bone tenderness 骨圧痛（bone tenderness）bone tenderness（骨圧痛） （骨髄拡大による）、リンパ節腫脹、肝脾腫
• T-ALLの縦隔腫瘤 mediastinal mass 縦隔腫瘤（mediastinal mass） mediastinal mass（縦隔腫瘤） による咳、呼吸困難、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）
• 中枢神経浸潤による頭痛、嘔吐、脳神経症状cranial nerve symptom脳神経症状（cranial nerve symptom）cranial nerve symptom（脳神経症状）
• 高腫瘍量high tumor burden 高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量） に伴う腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） （高K血症、高P血症、低Ca血症、高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害））

⭐ 血算だけでは白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） が高値・正常・低値のいずれもあり得るため、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） での芽球確認や原因不明の血球減少があれば、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） だけでALLを除外してはならない。

診断

flowchart TD
    A["血球減少・芽球・腫瘤を認める"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow aspiration'>骨髄穿刺</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>"]
    B --> C["B系列またはT系列を確定"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='karyotype'>染色体核型</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescence in situ hybridization'>FISH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular genetic testing'>分子遺伝学的検査</span>"]
    D --> E["BCR::ABL1などの遺伝学的病型を確定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF analysis'>髄液検査</span>で中枢神経病変を評価"]
    F --> G["治療中のMRDを反復評価"]

診断は骨髄または末梢血の芽球比率20%以上を原則とし、フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） で系列（B系：CD19・CD22・CD79a・PAX5・TdT陽性、T系：細胞質内/表面CD3陽性）を確定する。成人B-ALLではBCR::ABL1を迅速に検査し、陽性なら早期にチロシンキナーゼ阻害薬 tyrosine kinase inhibitor, TKI チロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI） tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬） （TKITKI, tyrosine kinase inhibitor）を治療へ組み込む。腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） 評価のためLDHLDH（lactate dehydrogenase）、尿酸、電解質、腎機能も同時に測定する。

歴史的FAB分類

FABのL1〜L3分類は芽球形態に基づく歴史的分類であり、現在は免疫表現型 Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype） Immunophenotype（免疫表現型） と遺伝学的分類を用いる。旧L3の形態は成熟B細胞性バーキット白血病/リンパ腫に対応し、前駆細胞性B-ALLprecursor B-cell acute lymphoblastic leukemia 前駆細胞性B-ALL（precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia）precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia（前駆細胞性B-ALL） とは治療が異なるため注意する。

治療

治療は寛解導入、地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）・強化、中枢神経予防、維持からなる多段階のプロトコルで構成され、全例で中枢神経予防を組み込む点が急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） との大きな違いである。

高齢者や脆弱な患者では小児型レジメンをそのまま適用せず、臓器機能、併存症、遺伝学的病型、MRDを踏まえて低強度化学療法、抗体薬、標的薬を組み合わせる。形態学的寛解後もMRD陽性であれば再発リスクが高く、免疫療法、治療強化、同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） を再検討する。

病型別・再発時の治療

⚠️ APLAPL（acute promyelocytic leukemia）・非APL AMLとALLは治療プロトコルが根本的に異なるため、フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） で系列を確定してから治療を開始する。急性転化期blast phase 急性転化期（blast phase）blast phase（急性転化期） の慢性骨髄性白血病chronic myeloid leukemia, CML慢性骨髄性白血病（chronic myeloid leukemia, CML）chronic myeloid leukemia, CML（慢性骨髄性白血病）がリンパ系（Ph陽性ALL様）を呈することもあり、この場合はTKIを化学療法に併用する。

中枢神経予防の位置づけ

ALLでは診断時に髄液が陰性でも中枢神経再発リスクがあるため、全例に予防が必要である。予防的全脳照射prophylactic cranial irradiation 予防的全脳照射（prophylactic cranial irradiation）prophylactic cranial irradiation（予防的全脳照射） は認知・内分泌・二次がんなどの晩期毒性 late toxicity 晩期毒性（late toxicity） late toxicity（晩期毒性） があるため、現在は例外的な高リスク状況に限定され、ルーチンには行わない。

支持療法

• 腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） のリスク評価、十分な輸液、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）または高リスク例でラスブリケースrasburicaseラスブリケース（rasburicase）rasburicase（ラスブリケース）による尿酸低下療法 urate-lowering therapy 尿酸低下療法（urate-lowering therapy） urate-lowering therapy（尿酸低下療法） （⚠️ ラスブリケースrasburicase ラスブリケース（rasburicase）rasburicase（ラスブリケース） はG6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）欠損症で溶血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） のリスクがあるため、リスクのある患者背景では投与前に確認する）
• 好中球減少期の感染予防と発熱時の迅速な広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） 治療（敗血症に準じた対応）。必要に応じフィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム）などのG-CSFG-CSF（granulocyte colony-stimulating factor）製剤を用いる
• 輸血、制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）、栄養管理、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）
• ステロイドやアスパラギナーゼ asparaginase アスパラギナーゼ（asparaginase） asparaginase（アスパラギナーゼ） による高血糖、血栓、膵炎、肝障害の監視
• 妊孕性温存と晩期合併症 late complication 晩期合併症（late complication） late complication（晩期合併症） についての説明

まとめ

• ALLはB・Tリンパ芽球 lymphoblast リンパ芽球（lymphoblast） lymphoblast（リンパ芽球） の腫瘍で、形態だけでなく免疫表現型 Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype） Immunophenotype（免疫表現型） と遺伝学で系列・病型を分類する。
• 血球減少＋芽球を見たら貧血・感染・出血の骨髄不全 bone marrow failure 骨髄不全（bone marrow failure） bone marrow failure（骨髄不全） 三徴と、高腫瘍量high tumor burden 高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量） による腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） を同時に評価する。
• 成人B-ALLではBCR::ABL1を迅速に調べ、陽性なら早期にTKIを組み込む。CD20陽性例ではリツキシマブを併用する。
• 治療は寛解導入・地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）・強化・中枢神経予防・維持からなり、MRDが治療強度調整の中心となる。
• 中枢神経予防は全例に必要だが、予防的全脳照射prophylactic cranial irradiation 予防的全脳照射（prophylactic cranial irradiation）prophylactic cranial irradiation（予防的全脳照射） はルーチンには行わない。