白血病

🧠 全体像：白血病は「急性・慢性」という時間軸と「リンパ系・骨髄系myeloid骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系）」という細胞系列の2軸で、極めて明快な2×2に整理できる。急性白血病acute leukemia 急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病） は特定の分化段階での成熟停止 maturation arrest 成熟停止（maturation arrest） maturation arrest（成熟停止） （分化ブロックdifferentiation block分化ブロック（differentiation block）differentiation block（分化ブロック））により未熟な芽球が骨髄・末梢血を占拠し、正常造血を圧迫して貧血・感染・出血の三徴を数日〜週の単位で引き起こす血液学的緊急症である。慢性白血病chronic leukemia 慢性白血病（chronic leukemia）chronic leukemia（慢性白血病） は分化ブロック differentiation block 分化ブロック（differentiation block） differentiation block（分化ブロック） を伴わず、成熟した（または成熟しつつある）細胞がアポトーシス回避 Evading apoptosis アポトーシス回避（Evading apoptosis） Evading apoptosis（アポトーシス回避） や制御されない増殖によって年単位で緩徐に蓄積する病態であり、健診での偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見が診療の入口になることが多い。この「急性＝造血不全の緊急症」「慢性＝無症候の蓄積」という時間軸の違いが、初期対応・治療開始の判断を根本から分ける。

分類の軸

急性 / 慢性 × リンパ系 / 骨髄系の2×2

💡 急性と慢性を分けるのは「芽球20%以上」という数値基準そのものではなく、分化ブロックdifferentiation block 分化ブロック（differentiation block）differentiation block（分化ブロック） の有無という機序である。急性白血病acute leukemia 急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病） は特定の分化段階で増殖が止まり未熟な芽球が蓄積するのに対し、慢性白血病chronic leukemia 慢性白血病（chronic leukemia）chronic leukemia（慢性白血病） （特にCML）は末梢血に骨髄球・後骨髄球Metamyelocyte 後骨髄球（Metamyelocyte）Metamyelocyte（後骨髄球） など未熟〜成熟の全分化段階が連続してみられる「左方移動left shift左方移動（left shift）left shift（左方移動）」を示し、分化能そのものは保たれている。この対比は末梢血塗抹 peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear） peripheral smear（末梢血塗抹） の読み方に直結し、急性白血病acute leukemia 急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病） では未熟な芽球と成熟好中球 mature neutrophil 成熟好中球（mature neutrophil） mature neutrophil（成熟好中球） が両方存在し、その間の分化段階がほとんど欠落する「白血病裂孔Hiatus leukemicus白血病裂孔（Hiatus leukemicus）Hiatus leukemicus（白血病裂孔）」が特徴的である。

flowchart TD
    A["造血幹・前駆細胞に遺伝子異常が蓄積"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differentiation block'>分化ブロック</span>を伴うか"}
    B -->|"はい（急性）"| C["特定分化段階で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maturation arrest'>成熟停止</span>した芽球が増殖"]
    C --> D["正常造血の圧迫"]
    D --> E["貧血・好中球減少・血小板減少（数日〜週）"]
    B -->|"いいえ（慢性）"| F["成熟した細胞が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Evading apoptosis'>アポトーシス回避</span>または制御されない増殖で蓄積"]
    F --> G["緩徐な血球増多・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ infiltration'>臓器浸潤</span>（年単位）"]
    A --> H{"系列"}
    H -->|"リンパ系"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute lymphoblastic leukemia'>ALL</span>（急性）／CLL（慢性）"]
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloid'>骨髄系</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute myeloid leukemia'>AML</span>（急性）／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic myeloid leukemia'>CML</span>（慢性）"]

⚠️ 急性転化期blast phase 急性転化期（blast phase）blast phase（急性転化期） のCMLはPh陽性ALL様のリンパ系芽球期を呈することがあり、系列は必ずフローサイトメトリー flow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー） で確認する。「骨髄系myeloid 骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系） の腫瘍だから急性転化 blast crisis (blastic transformation) 急性転化（blast crisis (blastic transformation)） blast crisis (blastic transformation)（急性転化） ＝AML型」と機械的に決めない。

共通の初期アプローチ

1. CBCCBC（complete blood count）＋末梢血塗抹 peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear） peripheral smear（末梢血塗抹）：白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） そのものは高値・正常・低値のいずれもあり得るため、数だけで白血病を除外しない。塗抹で芽球の有無と分化段階の分布（裂孔か連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） か）を確認する。
2. フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）：免疫表現型 Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype） Immunophenotype（免疫表現型） で系列（骨髄系myeloid 骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系） マーカーCD13/CD33/CD117CD117（CD117 (c-KIT)）/MPO、B系CD19/CD22/CD79a、T系CD3など）を確定する。
3. 染色体核型karyotype染色体核型（karyotype）karyotype（染色体核型）・FISHFISH（fluorescence in situ hybridization）・分子検査：反復性遺伝子異常 recurrent genetic abnormality 反復性遺伝子異常（recurrent genetic abnormality） recurrent genetic abnormality（反復性遺伝子異常） （AMLのPMLPML（progressive multifocal leukoencephalopathy）::RARA・RUNX1::RUNX1T1、CMLのBCR::ABL1、ALLのBCR::ABL1・KMT2A再構成KMT2A rearrangement KMT2A再構成（KMT2A rearrangement）KMT2A rearrangement（KMT2A再構成） など）を確定し、病型・リスク・標的治療targeted therapy 標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療） の可否を決める。
4. 急性期救急のスクリーニング：急性白血病 acute leukemia 急性白血病（acute leukemia） acute leukemia（急性白血病） を疑った時点で、DIC（特にAPLAPL（acute promyelocytic leukemia））・腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）・白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）・発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） を、診断確定前から並行して評価する。

⭐ 急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL 急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病） （APL）を疑う所見（異型前骨髄球 promyelocyte 前骨髄球（promyelocyte） promyelocyte（前骨髄球） ＋DIC）があれば、PML::RARAの遺伝学的確認を待たずにATRA（全トランス型レチノイン酸all-trans retinoic acid, ATRA全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid, ATRA）all-trans retinoic acid, ATRA（全トランス型レチノイン酸））を開始する。血液悪性腫瘍hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） の中でも診断確定前に治療を始める数少ない例である。

下位型の判別

⭐ CLLとCMLはいずれも「健診で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかる」ことが多い点で急性白血病 acute leukemia 急性白血病（acute leukemia） acute leukemia（急性白血病） と対照的だが、治療開始の判断基準はまったく異なる。CLLは病期の高さだけでなく活動性疾患の有無で治療開始を判断し無症候なら経過観察するのに対し、CMLは診断確定後、症候の有無にかかわらずTKI治療を開始するのが原則である。

総論としての治療原則

• 急性白血病acute leukemia 急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病） は診断確定を待たずに緊急対応が必要な病態が併存しうる（DIC・腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）・白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）・発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症））。治療の骨格は治癒を目標とした多剤化学療法 multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy) 多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)） multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法） であり、ALLでは全例に中枢神経予防を組み込む点がAMLと異なる。
• 慢性白血病chronic leukemia 慢性白血病（chronic leukemia）chronic leukemia（慢性白血病） は分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） が中心である。CMLはTKIで一般人口に近い予後が得られる「慢性腫瘍性疾患」となり、CLLはBTK阻害薬 BTK inhibitorBTK阻害薬（BTK inhibitor） BTK inhibitor（BTK阻害薬）・BCL2阻害薬を活動性疾患にのみ用いる。
• いずれの系列・時間軸でも、治療前の遺伝学的リスク評価（AMLのELN2022、CLLのTP53/del(17p)・IGHV、CMLのBCR::ABL1量、ALLのBCR::ABL1/Ph-like）が治療強度・薬剤選択を左右する。
• 各病型の薬剤レジメン、支持療法の詳細、移植適応の基準は、それぞれの子ノートに譲る。

まとめ

• 白血病は「急性/慢性」（分化ブロックdifferentiation block 分化ブロック（differentiation block）differentiation block（分化ブロック） の有無）×「リンパ系/骨髄系myeloid骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系）」の2×2で整理でき、急性は造血不全の緊急症、慢性は緩徐な成熟細胞 cytic 成熟細胞（cytic） cytic（成熟細胞） の蓄積である。
• 共通の初期アプローチはCBC・末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） での芽球評価、フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） による系列確定、染色体・分子検査である。
• 急性白血病acute leukemia 急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病） はDIC・腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）・白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）・発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） を診断確定前から並行してスクリーニングする。
• 慢性白血病chronic leukemia 慢性白血病（chronic leukemia）chronic leukemia（慢性白血病） は分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） （CMLはTKI、CLLはBTK/BCL2阻害薬）が中心で、CLLは活動性疾患の有無で治療開始を判断する。
• 各病型の具体的な薬剤選択・移植適応・支持療法は子ノートに譲る。