髄膜癌腫症

🧠 全体像：髄膜癌腫症 meningeal carcinomatosis 髄膜癌腫症（meningeal carcinomatosis） meningeal carcinomatosis（髄膜癌腫症） は、固形腫瘍・血液悪性腫瘍hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） が軟膜 pia mater 軟膜（pia mater） pia mater（軟膜） （くも膜・軟膜pia mater軟膜（pia mater）pia mater（軟膜））とくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） に播種する終末期に近い合併症で、髄液細胞診cerebrospinal fluid cytology 髄液細胞診（cerebrospinal fluid cytology）cerebrospinal fluid cytology（髄液細胞診） が1回陰性でも否定できないという一点が臨床上いちばん効く知識である。診療の幹は、①多発脳神経障害 cranial neuropathy脳神経障害（cranial neuropathy） cranial neuropathy（脳神経障害）・多髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） にまたがる神経症状という「一つの病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） では説明できない」所見をきっかけに疑う、②髄液細胞診 cerebrospinal fluid cytology 髄液細胞診（cerebrospinal fluid cytology） cerebrospinal fluid cytology（髄液細胞診） は繰り返して感度を稼ぎ、造影MRIの脳神経・脊髄馬尾cauda equina 脊髄馬尾（cauda equina）cauda equina（脊髄馬尾） 増強や砂糖がけ sugar coating (Zuckerguss) 砂糖がけ（sugar coating (Zuckerguss)） sugar coating (Zuckerguss)（砂糖がけ） 所見と組み合わせて診断する、③髄腔内化学療法 intrathecal chemotherapy髄腔内化学療法（intrathecal chemotherapy） intrathecal chemotherapy（髄腔内化学療法）・オンマヤリザーバーOmmaya reservoir オンマヤリザーバー（Ommaya reservoir）Ommaya reservoir（オンマヤリザーバー） を含む治療でも予後は不良、の3段階で理解する。

病態と原発巣

腫瘍細胞がくも膜下腔 subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔）・軟膜pia mater 軟膜（pia mater）pia mater（軟膜） へ播種し、脳脊髄液の循環路全体に沿って多巣性に病変を作る。単一の腫瘤ではなく髄液という循環系そのものに乗って広がるため、症状も一つの局在に収まらない。原発は乳癌・肺癌・悪性黒色腫・消化器癌・原発性中枢神経系腫瘍primary central nervous system tumor 原発性中枢神経系腫瘍（primary central nervous system tumor）primary central nervous system tumor（原発性中枢神経系腫瘍） などの固形腫瘍が多く、白血病・リンパ腫などの血液悪性腫瘍 hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） も原因となる¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発腫瘍</span><br>乳癌・肺癌・悪性黒色腫・白血病・リンパ腫など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pia mater'>軟膜</span>への播種"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid circulation'>髄液循環</span>路に沿った多巣性病変"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple cranial nerve palsies'>多発脳神経麻痺</span><br>多<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal segment'>髄節</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radicular symptoms'>神経根症状</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid circulation'>髄液循環</span>障害"]
    E --> F["水頭症・頭蓋内圧亢進"]

臨床像

⚠️ 多発脳神経障害 cranial neuropathy 脳神経障害（cranial neuropathy） cranial neuropathy（脳神経障害） を診たら鑑別に挙げる。 隣り合わない複数の脳神経が同時に障害される、または経過とともに本数が増えていく多発脳神経麻痺 multiple cranial nerve palsies 多発脳神経麻痺（multiple cranial nerve palsies） multiple cranial nerve palsies（多発脳神経麻痺） は、髄膜そのものに病変が広がっている合図であり、髄膜癌腫症meningeal carcinomatosis 髄膜癌腫症（meningeal carcinomatosis）meningeal carcinomatosis（髄膜癌腫症） を鑑別の中心に置く（詳細は脳神経麻痺cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺）を参照）。同様に、単一の神経根では説明できない多発神経根症 polyradiculopathy 多発神経根症（polyradiculopathy） polyradiculopathy（多発神経根症） 状も髄膜への播種を疑う手がかりになる。

その他、頭痛、髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）、水頭症による頭蓋内圧亢進症状 symptoms of raised intracranial pressure頭蓋内圧亢進症状（symptoms of raised intracranial pressure） symptoms of raised intracranial pressure（頭蓋内圧亢進症状）、脊髄・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） への浸潤による背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）・下肢筋力低下・膀胱直腸障害など、病変の広がりに応じて多彩な症状を呈する。

診断

⭐ 髄液細胞診cerebrospinal fluid cytology 髄液細胞診（cerebrospinal fluid cytology）cerebrospinal fluid cytology（髄液細胞診） は繰り返して初めて感度が上がる検査である。 初回腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） での感度は50〜60%程度にとどまるとする報告があり、繰り返し採取することで80%前後まで上昇する。ある単施設コホートでは88.46%の感度が得られており、1回の陰性で除外せず、臨床的疑いが強ければ複数回穿刺することが診断の要になる²。

造影MRI（ガドリニウム造影gadolinium enhancementガドリニウム造影（gadolinium enhancement）gadolinium enhancement（ガドリニウム造影））は感度70%・特異度77〜100%とされ、脳底槽basal cistern脳底槽（basal cistern）basal cistern（脳底槽）・後頭蓋窩posterior fossa後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩）・脊髄馬尾cauda equina 脊髄馬尾（cauda equina）cauda equina（脊髄馬尾） に分布しやすい軟膜の増強効果leptomeningeal enhancement軟膜の増強効果（leptomeningeal enhancement）leptomeningeal enhancement（軟膜の増強効果）、水頭症、上衣下結節subependymal nodule 上衣下結節（subependymal nodule）subependymal nodule（上衣下結節） などを検出する。脊髄病変は神経根のまだら状増強や髄外結節 extramedullary nodule 髄外結節（extramedullary nodule） extramedullary nodule（髄外結節） として現れ、脳表を均一に覆う瀰漫性増強 diffuse enhancement 瀰漫性増強（diffuse enhancement） diffuse enhancement（瀰漫性増強） は砂糖がけsugar coating (Zuckerguss)砂糖がけ（sugar coating (Zuckerguss)）sugar coating (Zuckerguss)（砂糖がけ）と呼ばれる¹。髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）では、細胞数軽度〜中等度増加・単核球優位mononuclear predominance単核球優位（mononuclear predominance）mononuclear predominance（単核球優位）、蛋白著増、糖低下というパターンを示すことが多いが、この所見も1回の正常値だけでは除外できない。

鑑別

単核球優位mononuclear predominance単核球優位（mononuclear predominance）mononuclear predominance（単核球優位）・蛋白上昇・糖低下という髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）パターンは、結核性髄膜炎、クリプトコッカス症cryptococcosisクリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症）などの真菌性髄膜炎 fungal meningitis 真菌性髄膜炎（fungal meningitis） fungal meningitis（真菌性髄膜炎） とも重なる。多発脳神経障害 cranial neuropathy 脳神経障害（cranial neuropathy） cranial neuropathy（脳神経障害） という臨床像は細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）の基底部髄膜炎 basal meningitis 基底部髄膜炎（basal meningitis） basal meningitis（基底部髄膜炎） 型でも起こりうる。悪性腫瘍の既往・活動性の有無、発熱・炎症反応の程度、髄液の抗酸菌・真菌検査、細胞診の反復が鑑別の軸になる。

治療と予後

治療は原病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の全身治療に加えて、髄腔内化学療法intrathecal chemotherapy髄腔内化学療法（intrathecal chemotherapy）intrathecal chemotherapy（髄腔内化学療法）（メトトレキサート・シタラビンcytarabine シタラビン（cytarabine）cytarabine（シタラビン） など）を組み合わせる。反復投与repeated administration 反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与） にはオンマヤリザーバーOmmaya reservoirオンマヤリザーバー（Ommaya reservoir）Ommaya reservoir（オンマヤリザーバー）（頭皮下に留置する貯留槽から脳室系 ventricular system 脳室系（ventricular system） ventricular system（脳室系） へ直接薬剤を送達するデバイス）が用いられ、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） を繰り返す場合に比べて穿刺失敗・出血・化学性クモ膜炎chemical arachnoiditis 化学性クモ膜炎（chemical arachnoiditis）chemical arachnoiditis（化学性クモ膜炎） などの合併症を避けやすい³。

⚠️ 予後は不良である。 肺癌に伴う髄膜転移では、歴史的には中央値生存期間 median survival 中央値生存期間（median survival） median survival（中央値生存期間） 1.5〜6か月程度と報告されており、分子標的薬が使える一部のEGFR変異 EGFR mutation EGFR変異（EGFR mutation） EGFR mutation（EGFR変異） 陽性例など選択された集団では、髄注intrathecal administration 髄注（intrathecal administration）intrathecal administration（髄注） 化学療法と全身治療を組み合わせることで予後が改善しうる³。原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）・全身状態・治療反応性によって個々の予後は大きく異なる。

まとめ

• 髄膜癌腫症meningeal carcinomatosis 髄膜癌腫症（meningeal carcinomatosis）meningeal carcinomatosis（髄膜癌腫症） は乳癌・肺癌・悪性黒色腫・白血病・リンパ腫などの播種で、髄液循環cerebrospinal fluid circulation 髄液循環（cerebrospinal fluid circulation）cerebrospinal fluid circulation（髄液循環） 路に沿って多巣性に病変が広がる。
• 多発脳神経麻痺multiple cranial nerve palsies多発脳神経麻痺（multiple cranial nerve palsies）multiple cranial nerve palsies（多発脳神経麻痺）・多髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） の神経根症状 radicular symptoms 神経根症状（radicular symptoms） radicular symptoms（神経根症状） という「一つの病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） で説明できない」所見が診断の入口になる。
• 髄液細胞診cerebrospinal fluid cytology 髄液細胞診（cerebrospinal fluid cytology）cerebrospinal fluid cytology（髄液細胞診） は初回感度50〜60%程度で、複数回の穿刺で感度が上がる。1回の陰性で否定しない。
• 造影MRIの脳神経・脊髄馬尾cauda equina 脊髄馬尾（cauda equina）cauda equina（脊髄馬尾） 増強、砂糖がけsugar coating (Zuckerguss) 砂糖がけ（sugar coating (Zuckerguss)）sugar coating (Zuckerguss)（砂糖がけ） 所見が診断を支持する。
• 治療は髄腔内化学療法 intrathecal chemotherapy 髄腔内化学療法（intrathecal chemotherapy） intrathecal chemotherapy（髄腔内化学療法） （オンマヤリザーバーOmmaya reservoir オンマヤリザーバー（Ommaya reservoir）Ommaya reservoir（オンマヤリザーバー） を含む）と全身治療の組み合わせだが、全体として予後は不良である。