項部硬直

🧠 全体像：項部硬直 nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)） nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） は、くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） の炎症や出血で神経根が伸展刺激を受けたときに生じる防御性の筋スパズム muscle spasm筋スパズム（muscle spasm） muscle spasm（筋スパズム）である。髄膜炎とくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を疑う入口になるが、陽性でも単独では決め手にならず、無いことは何も除外しない。感度が低い所見を除外に使ってしまうのが最大の落とし穴で、臨床的に疑ったら所見の有無にかかわらず腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） と経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） へ進む。もう一つの役割は、頸部そのものの可動域制限と区別することである。

このノートは所見の取り方と解釈に絞る。頭痛の赤旗全体は頭痛ノート、発熱の評価は発熱ノートが扱う。

髄膜刺激徴候の取り方

⭐ 屈曲だけが制限されるかどうかを見る。 髄膜刺激meningeal 髄膜刺激（meningeal）meningeal（髄膜刺激） では前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） が特異的に痛く硬い一方、左右への回旋は比較的保たれる。屈曲・伸展・回旋のすべてが等しく制限されるなら、髄膜ではなく頸椎 cervical vertebra頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎）・頸部筋neck muscles 頸部筋（neck muscles）neck muscles（頸部筋） の問題を考える。

無いことで髄膜炎を除外できない

⚠️ 髄膜刺激徴候meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候） はいずれも感度が低い。特異度はKernig徴候 Kernig signKernig徴候（Kernig sign） Kernig sign（Kernig徴候）・Brudzinski徴候Brudzinski sign Brudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候） では85〜95%と高いが、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・ジョルトアクセンチュエーションjolt accentuation ジョルトアクセンチュエーション（jolt accentuation）jolt accentuation（ジョルトアクセンチュエーション） では65〜75%にとどまる¹。髄膜炎を疑われた成人297例の前向き研究では、髄液白血球CSF white cell count 髄液白血球（CSF white cell count）CSF white cell count（髄液白血球） 6/μL以上を髄膜炎とした場合の感度はKernig徴候 Kernig signKernig徴候（Kernig sign） Kernig sign（Kernig徴候）・Brudzinski徴候Brudzinski sign Brudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候） とも5%、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） 30%で、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） の陽性尤度比 positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio） positive likelihood ratio（陽性尤度比） は0.94と識別能がなかった。項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） が役立ったのは髄液白血球 CSF white cell count 髄液白血球（CSF white cell count） CSF white cell count（髄液白血球） 1000/μL以上の高度炎症の4例だけである²。ジョルトアクセンチュエーションjolt accentuation ジョルトアクセンチュエーション（jolt accentuation）jolt accentuation（ジョルトアクセンチュエーション） は当初ほぼ100%の感度と報告されたが、その後の研究で陰性の髄膜炎患者が少なくないと分かり、陰性を除外根拠にできない¹。

⚠️ 成人の市中細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） で発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・意識変容の古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） がそろうのは44%にとどまる。一方、頭痛・発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・意識変容の4つのうち2つ以上は95%にみられるので、単独所見ではなく組み合わせで疑う³。

⚠️ 細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） を疑ったら、所見の陰性や腰椎穿刺 lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺）・画像の遅れを理由に抗菌薬を遅らせない。 血液培養を採取したうえで、病院到着から1時間以内に経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始する⁴。

髄膜刺激か、頸そのものの問題か

陽性を見たら

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuchal rigidity (neck stiffness)'>項部硬直</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningeal signs'>髄膜刺激徴候</span>"] --> B{"突然発症の激烈な頭痛か"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span><br>発症6時間超などでCT陰性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>"]
    B -->|"なし"| D{"発熱・頭痛・意識変容のいずれかがあるか"}
    D -->|"あり"| E["血液培養後ただちに経験的抗菌薬<br>脳炎を疑えばアシクロビルを併用"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck muscles'>頸部筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrapyramidal symptoms (EPS)'>錐体外路症状</span>を評価"]

⚠️ 腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） の前にルーチンで頭部画像を撮る必要はない。NICE NG240は、新たな局所神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） （けいれん・異常肢位abnormal posturing 異常肢位（abnormal posturing）abnormal posturing（異常肢位） を含む）、瞳孔反応pupillary response 瞳孔反応（pupillary response）pupillary response（瞳孔反応） の異常、GCS 9以下または進行性・急速な意識低下、占拠性病変mass lesion 占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変） が進行している危険因子があれば画像を撮り、それが解消するまで穿刺しないとする。画像が必要な場合も、採血・抗菌薬投与・全身の安定化を画像より先に行う⁴。WHOの2025年指針もルーチンの画像を行わないことを強く推奨するが、穿刺前に画像を要する所見はGCS 10未満、局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）、脳神経麻痺cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺）、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、新規発症のけいれん（成人）、高度の免疫不全の6項目で、NICEの列挙にない脳神経麻痺 cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy） cranial nerve palsy（脳神経麻痺）・乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）・高度の免疫不全を含む。画像の遅れを理由に治療を遅らせない点は共通である⁵。詳細は細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）のノートで扱う。また画像で頭蓋内圧が正常だと保証できるわけではない。

まとめ

• 項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） はくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） の刺激による防御性筋スパズム protective muscle spasm 防御性筋スパズム（protective muscle spasm） protective muscle spasm（防御性筋スパズム） で、髄膜炎とくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を疑う入口になる。
• 陽性でも単独では決め手にならず、陰性は何も除外しない。項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・Kernig徴候Kernig signKernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候）・Brudzinski徴候Brudzinski signBrudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候）・ジョルトアクセンチュエーションjolt accentuation ジョルトアクセンチュエーション（jolt accentuation）jolt accentuation（ジョルトアクセンチュエーション） はいずれも感度が低い。
• 古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） がそろうのは44%。頭痛・発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・意識変容のうち2つ以上は95%にみられるので、三徴がそろわなくても組み合わせで疑う。
• 乳児・高齢者・免疫抑制者では所見が出にくい。乳児は大泉門膨隆 bulging fontanelle 大泉門膨隆（bulging fontanelle） bulging fontanelle（大泉門膨隆） と易刺激性 irritability 易刺激性（irritability） irritability（易刺激性） で拾う。前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） だけが選択的に制限されるかを見て、全方向の制限は頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 疾患か項部固縮 nuchal rigidity (parkinsonian) 項部固縮（nuchal rigidity (parkinsonian)） nuchal rigidity (parkinsonian)（項部固縮） と考える。
• 疑ったら所見や検査の遅れを理由に抗菌薬を遅らせない。血液培養後、病院到着から1時間以内に開始する。