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項部硬直
Nuchal rigidity
- 臓器系
- 神経感染症
- 科目
- Neurology and NeurosurgeryNeurologyPediatrics
- トピック
- 神経内科 02：髄膜刺激徴候の診察神経内科 G1-22：髄膜炎と脳炎小児科学 2-04：中枢神経疾患の警告徴候・検査と腰椎穿刺
- 関連疾患
- ウイルス性脳炎くも膜下出血クリプトコッカス症コクシジオイデス症ポリオ咽後膿瘍細菌性髄膜炎新生児敗血症髄膜癌腫症脳卒中無菌性髄膜炎
- スコア
- Hunt and Hess分類
🧠 全体像：項部硬直 nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)） nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） は、くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） の炎症や出血で神経根が伸展刺激を受けたときに生じる防御性の筋スパズム muscle spasm筋スパズム（muscle spasm） muscle spasm（筋スパズム）である。臨床的な価値は一方向にしかない——あれば髄膜炎とくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を強く疑わせるが、無いことは何も除外しない。感度が低い所見を除外に使ってしまうのが最大の落とし穴で、疑ったら所見の有無にかかわらず腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） と経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） へ進む。もう一つの役割は、頸部そのものの可動域制限と区別することである。
このノートは所見の取り方と解釈に絞る。頭痛の赤旗全体は頭痛ノート、発熱の評価は発熱ノートが扱う。
髄膜刺激徴候の取り方
| 徴候 | 手技 | 陽性所見 |
|---|---|---|
| 項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） | 仰臥位で頭部を他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的に前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） させる | 屈曲に対する抵抗と疼痛。顎が胸に着かない |
| Kernig徴候Kernig signKernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候） | 股・膝を90°屈曲させた位置から膝を伸展する | 伸展への抵抗と疼痛 |
| Brudzinski徴候Brudzinski signBrudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候） | 頭部を他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的に前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） させる | 股・膝が反射的に屈曲する |
| ジョルトアクセンチュエーションjolt accentuationジョルトアクセンチュエーション（jolt accentuation）jolt accentuation（ジョルトアクセンチュエーション） | 頭部を毎秒2〜3回、水平に振る | 頭痛の増悪 |
⭐ 屈曲だけが制限されるかどうかを見る。 髄膜刺激meningeal 髄膜刺激（meningeal）meningeal（髄膜刺激） では前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） が特異的に痛く硬い一方、左右への回旋は比較的保たれる。屈曲・伸展・回旋のすべてが等しく制限されるなら、髄膜ではなく頸椎 cervical vertebra頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎）・頸部筋neck muscles 頸部筋（neck muscles）neck muscles（頸部筋） の問題を考える。
無いことで髄膜炎を除外できない
⚠️ 髄膜刺激徴候meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候） はいずれも特異度は高いが感度が低い。Kernig徴候Kernig signKernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候）・Brudzinski徴候Brudzinski sign Brudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候） の感度は数%にとどまるという報告があり、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） 自体も細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） の3割前後でしか陽性にならない。ジョルトアクセンチュエーションjolt accentuation ジョルトアクセンチュエーション（jolt accentuation）jolt accentuation（ジョルトアクセンチュエーション） は当初高感度と報告されたが、その後の検証で感度は低く、陰性を除外根拠にできない。
⚠️ 発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・意識変容の古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） がそろう細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） は半数以下である。ただし頭痛・発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・意識変容の4つのうち2つ以上はほぼ全例に認められるので、単独所見ではなく組み合わせで疑う。
| 所見が出にくい集団 | 理由・代わりに見るもの |
|---|---|
| 乳児 | 髄膜刺激徴候meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候） が発達的に出ない。大泉門膨隆bulging fontanelle大泉門膨隆（bulging fontanelle）bulging fontanelle（大泉門膨隆）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、甲高い啼泣high-pitched cry甲高い啼泣（high-pitched cry）high-pitched cry（甲高い啼泣）、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、体温不安定で拾う |
| 高齢者 | 頸部の変形性変化に紛れ、意識変容だけが前景になる |
| 免疫抑制・好中球減少 | 炎症反応そのものが乏しい。クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）では亜急性の頭痛のみのことがある |
| くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の発症直後 | 血液が髄膜を刺激するまでに時間がかかり、初期は陰性でありうる |
⚠️ 細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） を疑ったら、所見の陰性や腰椎穿刺 lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺）・画像の遅れを理由に抗菌薬を遅らせない。 血液培養を採取したうえで経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始する。
髄膜刺激か、頸そのものの問題か
| 病態 | 見分け方 |
|---|---|
| 髄膜刺激meningeal髄膜刺激（meningeal）meningeal（髄膜刺激） | 前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） が選択的に制限。回旋は保たれる。発熱・頭痛・光過敏photophobia (light hypersensitivity) 光過敏（photophobia (light hypersensitivity)）photophobia (light hypersensitivity)（光過敏） を伴う |
| 変形性頸椎症 cervical spondylosis頸椎症（cervical spondylosis） cervical spondylosis（頸椎症） | 全方向が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に制限。急性の全身症状を欠く |
| パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） の項部固縮 nuchal rigidity (parkinsonian)項部固縮（nuchal rigidity (parkinsonian)） nuchal rigidity (parkinsonian)（項部固縮） | 全方向に鉛管様の抵抗 lead-pipe resistance鉛管様の抵抗（lead-pipe resistance） lead-pipe resistance（鉛管様の抵抗）。痛みを伴わない。他の錐体外路徴候 extrapyramidal signs 錐体外路徴候（extrapyramidal signs） extrapyramidal signs（錐体外路徴候） を伴う |
| 咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）・頸部リンパ節炎cervical lymphadenitis頸部リンパ節炎（cervical lymphadenitis）cervical lymphadenitis（頸部リンパ節炎）・斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸） | 頸を動かすと痛むが前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） より回旋が痛い。嚥下時痛odynophagia嚥下時痛（odynophagia）odynophagia（嚥下時痛）、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、頸部の腫脹 |
| 破傷風 | 開口障害trismus 開口障害（trismus）trismus（開口障害） と痙笑 Risus sardonicus 痙笑（Risus sardonicus） Risus sardonicus（痙笑） が先行し、後弓反張opisthotonos 後弓反張（opisthotonos）opisthotonos（後弓反張） へ進む。持続的な全身の強直 ankylosis 強直（ankylosis） ankylosis（強直） で、他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） 屈曲だけの所見ではない |
陽性を見たら
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuchal rigidity (neck stiffness)'>項部硬直</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningeal signs'>髄膜刺激徴候</span>"] --> B{"突然発症の激烈な頭痛か"}
B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span><br>陰性でも臨床的に疑えば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>"]
B -->|"なし"| D{"発熱・意識変容があるか"}
D -->|"あり"| E["血液培養後ただちに経験的抗菌薬<br>脳炎を疑えばアシクロビルを併用"]
D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck muscles'>頸部筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrapyramidal symptoms (EPS)'>錐体外路症状</span>を評価"]⚠️ 局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、新規のけいれん、著明な意識低下、高度の免疫不全があれば、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） の前に頭部画像を検討する。ただし画像で頭蓋内圧が正常だと保証できるわけではない。
まとめ
- 項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） はくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） の刺激による防御性筋スパズム muscle spasm 筋スパズム（muscle spasm） muscle spasm（筋スパズム） で、髄膜炎とくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を疑う入口になる。
- 陽性なら強く疑わせるが、陰性は何も除外しない。Kernig徴候Kernig signKernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候）・Brudzinski徴候Brudzinski signBrudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候）・ジョルトアクセンチュエーションjolt accentuation ジョルトアクセンチュエーション（jolt accentuation）jolt accentuation（ジョルトアクセンチュエーション） はいずれも感度が低い。
- 古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） がそろうのは半数以下。頭痛・発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・意識変容のうち2つ以上を疑いの閾値にする。
- 乳児・高齢者・免疫抑制者では所見が出ない。乳児は大泉門膨隆 bulging fontanelle 大泉門膨隆（bulging fontanelle） bulging fontanelle（大泉門膨隆） と易刺激性 irritability 易刺激性（irritability） irritability（易刺激性） で拾う。前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） だけが選択的に制限されるかを見て、全方向の制限は頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 疾患か項部固縮 nuchal rigidity (parkinsonian) 項部固縮（nuchal rigidity (parkinsonian)） nuchal rigidity (parkinsonian)（項部固縮） と考える。
- 疑ったら所見や検査の遅れを理由に抗菌薬を遅らせない。血液培養後にただちに開始する。