咽後膿瘍

🧠 全体像：咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）は小児の気道緊急疾患であり、診断名にたどり着く前に「この子の気道は今すぐ危険か」を問うことが扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）以上に強く要求される疾患である。5歳未満の幼児に多いのは、咽頭後間隙にある小児特有のリンパ節群が上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）を契機に化膿性リンパ節炎から膿瘍へ進む解剖学的な理由による。頸部側面X線での椎前軟部組織の肥厚が最初の手がかりになり、造影CTで確定する。最も恐ろしい合併症は、咽頭後間隙の背側に連続する「危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）」を伝って感染が胸腔へ下降する縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）であり、気道確保・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・排膿の3本柱を、診断確定を待たずに並行して進める姿勢が求められる。

病態：なぜ幼児に多いのか

咽頭後間隙には、鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）・アデノイド・副鼻腔・中耳から流入するリンパ管を受ける咽頭後リンパ節群が存在するが、この小児特有のリンパ節群は通常4〜5歳までに退縮する¹。乳幼児期にウイルス性上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）が先行すると、このリンパ節群が化膿性リンパ節炎を起こし、そのまま膿瘍形成へ進展する——これが幼児に咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）が集中する解剖学的な理由である¹。年長児・成人ではこのリンパ節経路がすでに退縮しているため、代わりに咽頭後壁posterior pharyngeal wall咽頭後壁（posterior pharyngeal wall）posterior pharyngeal wall（咽頭後壁）への外傷（魚骨・異物・器具操作など）が主因となり、全体の約1/4を占める¹。

flowchart TD
    A["乳幼児のウイルス性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper respiratory tract infection'>上気道感染</span>"] --> B["咽頭後リンパ節群<br>（4〜5歳までに退縮する小児特有の経路）へ波及"]
    B --> C["化膿性リンパ節炎"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retropharyngeal abscess'>咽後膿瘍</span>"]
    E["年長児・成人の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior pharyngeal wall'>咽頭後壁</span>外傷<br>（異物・器具操作など）"] --> D
    D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='danger space'>危険間隙</span>を介して<br>後方・下方へ進展"}
    F -->|"はい"| G["縦隔と連続する経路を通り<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinitis'>縦隔炎</span>へ波及"]
    F -->|"局所にとどまる"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway obstruction'>気道狭窄</span>・呼吸窮迫"]

⚠️ 咽後間隙retropharyngeal space咽後間隙（retropharyngeal space）retropharyngeal space（咽後間隙）の直後にある「危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）」は縦隔と直接連続する。 翼状筋膜alar fascia翼状筋膜（alar fascia）alar fascia（翼状筋膜）と椎前筋prevertebral muscles椎前筋（prevertebral muscles）prevertebral muscles（椎前筋）膜の間に位置するこの間隙を感染が伝うと、他の頸部感染よりもはるかに自由に胸腔まで下降しうる²。咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）を診るとき、常にこの解剖学的な「抜け道」の存在を意識する必要がある。

原因菌はA群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）（GAS）、黄色ブドウ球菌、Fusobacterium属を含む嫌気性口腔常在菌などによる多菌種感染polymicrobial infection多菌種感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌種感染）が多い¹。

臨床像

• 発熱を伴う中毒様外観
• 嚥下障害・嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、経口分泌物を処理できず流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）をきたす
• 項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）、痛みのため頸部の伸展を拒み、患児は頸部を前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）位に保とうとする¹
• 含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）
• 進行すると吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）・頻呼吸・陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）などの呼吸窮迫所見が加わる¹
• 診察では咽頭後壁posterior pharyngeal wall咽頭後壁（posterior pharyngeal wall）posterior pharyngeal wall（咽頭後壁）の膨隆がみられることがある

⚠️ 項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）と斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）を、髄膜炎や整形外科的な問題と決めつけない。 発熱を伴う項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）は髄膜炎の評価対象になりうるが、嚥下障害・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）を伴う場合は咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）を含む深頸部感染deep neck infection深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染）を鑑別に加える必要がある。

診断

頸部側面X線は幼児での初期評価に適した検査で、椎前軟部組織の肥厚を評価する。感度80%・特異度100%とされ、椎前軟部組織の肥厚（小児ではC2で7mm超・C6で14mm超、成人のC6は約22mm）、または気液面air-fluid level気液面（air-fluid level）air-fluid level（気液面）・頸椎前弯cervical lordosis頸椎前弯（cervical lordosis）cervical lordosis（頸椎前弯）の消失が異常所見とされる¹。ただし正常でも除外はできず、臨床的疑いが強ければ造影CT（確定診断のゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）、感度100%・特異度45%）へ進む¹。小児では被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）を避けるため超音波が選ばれることもある。

血液検査では白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）を伴う血算の左方移動left shift左方移動（left shift）left shift（左方移動）がみられることが多い。深頸部感染deep neck infection深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染）全般では、好中球/リンパ球比8.02超・CRP 41.25 mg/L超・ESR 56.6 mm/h超が外科的排膿surgical drainage外科的排膿（surgical drainage）surgical drainage（外科的排膿）の必要性を予測する指標として報告されており²、画像所見と併せて排膿適応の判断材料になる。

flowchart TD
    A["発熱+嚥下障害/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drooling'>流涎</span>+<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuchal rigidity (neck stiffness)'>項部硬直</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='torticollis'>斜頸</span>を疑う"] --> B["気道評価を最優先<br>（不安定なら無理に検査へ送らない）"]
    B --> C{"気道が安定しているか"}
    C -->|"不安定・呼吸窮迫あり"| D["監視下で気道確保を準備し<br>直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorhinolaryngology (ENT)'>耳鼻咽喉科</span>・麻酔科を招集"]
    C -->|"安定"| E["頸部側面X線<br>（椎前軟部組織の肥厚）"]
    E --> F{"異常または臨床的疑いが強い"}
    F -->|"はい"| G["造影CT（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gold standard'>ゴールドスタンダード</span>）<br>または小児では超音波"]
    G --> H["広域<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>を開始<br>排膿の適応を評価"]

治療

治療は気道確保・広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）・排膿の3本柱からなる。

• 気道が不安定な場合は、監視下での気道確保を最優先し、耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）・麻酔科を含むチームを直ちに招集する。咽頭を無理に刺激しない。
• 経験的な広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）としてクリンダマイシンやアンピシリン・スルバクタムsulbactamスルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム）を用い、24〜48時間の反応をみる¹。気道リスクや深頸部進展deep neck extension深頸部進展（deep neck extension）deep neck extension（深頸部進展）が強く疑われる場合はセフトリアキソンなどを併用し画像評価を並行する。
• 排膿（切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿））の適応は、膿瘍の横断面transverse plane横断面（transverse plane）transverse plane（横断面）積が2cm²を超える、抗菌薬投与24〜48時間で症状が改善しない、膿瘍径が2〜2.5cmを超える場合である¹。
• 症状改善後は経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）（アモキシシリン・クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）またはクリンダマイシン）へ切り替え、合計約14日間治療する¹。

⚠️ 無治療のまま進行すると、上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）・窒息が死因の主体になる。 適切な診断・治療下でも成人の死亡率は最大2.6%に達しうるとされ¹、早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）・早期治療が予後を大きく左右する。

見逃してはいけない合併症

• 縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）：危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）を介した下方進展による、咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）の最も恐ろしい合併症²。
• 敗血症：菌血症からの進展。
• 頸動脈・内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）への浸食、Lemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）：内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）の敗血症性血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）とそれに続く転移性感染で、代表的原因菌の*Fusobacterium necrophorum*は複数の抗菌薬に自然耐性intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性）を示すため、メトロニダゾールまたはカルバペネム系carbapenemsカルバペネム系（carbapenems）carbapenems（カルバペネム系）を3〜6週間要する²。

まとめ

• 咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）は主に5歳未満の幼児に多い深頸部感染deep neck infection深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染）で、上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）を契機とした咽頭後リンパ節群の化膿性リンパ節炎から膿瘍形成へ進む（このリンパ節経路は4〜5歳までに退縮する）。年長児・成人では咽頭後壁posterior pharyngeal wall咽頭後壁（posterior pharyngeal wall）posterior pharyngeal wall（咽頭後壁）の外傷が主因になる。
• 発熱・嚥下障害・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）・開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）が主な臨床像で、進行すると呼吸窮迫を来す。
• 頸部側面X線での椎前軟部組織の肥厚が初期評価の手がかりで、造影CTが確定診断のゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）である。
• 治療は気道確保・広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）・排膿（適応を満たせば）の3本柱で、症状改善後は経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）へ切り替え計14日間治療する。
• 最も恐ろしい合併症は危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）を介した縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）への進展で、他に敗血症・Lemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）がある。