副咽頭膿瘍

🧠 全体像：副咽頭間隙 parapharyngeal space 副咽頭間隙（parapharyngeal space） parapharyngeal space（副咽頭間隙） は茎突 styloid process 茎突（styloid process） styloid process（茎突） を境に前後2つの区画に分かれる深頸部の解剖学的空間で、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）が咽頭収縮筋 pharyngeal constrictors 咽頭収縮筋（pharyngeal constrictors） pharyngeal constrictors（咽頭収縮筋） を越えて咽頭腔側（内側）から副咽頭間隙 parapharyngeal space 副咽頭間隙（parapharyngeal space） parapharyngeal space（副咽頭間隙） （外側）へ波及するのが代表的な感染経路である。この疾患が恐ろしいのは膿の量そのものよりも間隙の中身にある——茎突後区画 poststyloid compartment 茎突後区画（poststyloid compartment） poststyloid compartment（茎突後区画） には頸動脈鞘 carotid sheath 頸動脈鞘（carotid sheath） carotid sheath（頸動脈鞘） （内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈）・内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）・迷走神経・交感神経幹sympathetic trunk交感神経幹（sympathetic trunk）sympathetic trunk（交感神経幹））が走行するため、①気道閉塞、②内頸静脈血栓性静脈炎 internal jugular vein thrombophlebitis 内頸静脈血栓性静脈炎（internal jugular vein thrombophlebitis） internal jugular vein thrombophlebitis（内頸静脈血栓性静脈炎） （Lemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群））や頸動脈破裂、③間隙をつたって下降する縦隔炎 mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis） mediastinitis（縦隔炎） という3つの致死的合併症を常に念頭に置く。診断は造影CTで膿瘍の被膜形成と液体貯留を確認し、気道確保→広域静注抗菌薬 broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics） broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） ±外切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） という順序で対応する。

解剖と感染経路

副咽頭間隙parapharyngeal space 副咽頭間隙（parapharyngeal space）parapharyngeal space（副咽頭間隙） （咽頭側間隙lateral pharyngeal space咽頭側間隙（lateral pharyngeal space）lateral pharyngeal space（咽頭側間隙））は頭蓋底から舌骨の高さまで、内側は咽頭収縮筋 pharyngeal constrictors咽頭収縮筋（pharyngeal constrictors） pharyngeal constrictors（咽頭収縮筋）、外側は翼突筋 pterygoid muscle翼突筋（pterygoid muscle） pterygoid muscle（翼突筋）・耳下腺に囲まれた錐体状の空間で、茎突styloid process 茎突（styloid process）styloid process（茎突） とその付着筋群（茎突舌筋styloglossus茎突舌筋（styloglossus）styloglossus（茎突舌筋）・茎突咽頭筋stylopharyngeus muscle 茎突咽頭筋（stylopharyngeus muscle）stylopharyngeus muscle（茎突咽頭筋） など）を境に2区画に分けられる。

⚠️ 代表的な感染経路は扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・咽頭炎の咽頭収縮筋 pharyngeal constrictors 咽頭収縮筋（pharyngeal constrictors） pharyngeal constrictors（咽頭収縮筋） を越えた内側から外側方向への直接波及である。扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） は上咽頭収縮筋 superior pharyngeal constrictor muscle 上咽頭収縮筋（superior pharyngeal constrictor muscle） superior pharyngeal constrictor muscle（上咽頭収縮筋） と頬咽頭筋膜 buccopharyngeal fascia 頬咽頭筋膜（buccopharyngeal fascia） buccopharyngeal fascia（頬咽頭筋膜） を越えて、外側の副咽頭間隙 parapharyngeal space副咽頭間隙（parapharyngeal space） parapharyngeal space（副咽頭間隙）・頸動脈間隙へ（後方では咽後間隙 retropharyngeal space 咽後間隙（retropharyngeal space） retropharyngeal space（咽後間隙） へ）進展しうる¹。そのほか歯性感染 odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection） odontogenic infection（歯性感染）、耳下腺炎、乳突炎mastoiditis 乳突炎（mastoiditis）mastoiditis（乳突炎） （Bezold膿瘍Bezold abscessBezold膿瘍（Bezold abscess）Bezold abscess（Bezold膿瘍））、頸部リンパ節炎cervical lymphadenitis 頸部リンパ節炎（cervical lymphadenitis）cervical lymphadenitis（頸部リンパ節炎） からの波及もありうる。副咽頭間隙parapharyngeal space 副咽頭間隙（parapharyngeal space）parapharyngeal space（副咽頭間隙） は咽後間隙 retropharyngeal space咽後間隙（retropharyngeal space） retropharyngeal space（咽後間隙）・危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）・縦隔と連続しており、感染が一つの間隙にとどまらず面として広がる点が深頸部感染 deep neck infection 深頸部感染（deep neck infection） deep neck infection（深頸部感染） に共通する危険性である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritonsillar abscess'>扁桃周囲膿瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='odontogenic infection'>歯性感染</span>・耳下腺炎など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharyngeal constrictors'>咽頭収縮筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharyngobasilar fascia'>咽頭基底筋膜</span>を越えて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='parapharyngeal space'>副咽頭間隙</span>へ波及"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prestyloid compartment'>茎突前区画</span>？<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='poststyloid compartment'>茎突後区画</span>？"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='styloid process'>茎突</span>前"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trismus'>開口障害</span>・咽頭側壁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial deviation'>内側偏位</span>"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='styloid process'>茎突</span>後"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid sheath'>頸動脈鞘</span>進展<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cranial nerve palsy'>脳神経麻痺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Horner syndrome'>Horner症候群</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal jugular vein thrombophlebitis'>内頸静脈血栓性静脈炎</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lemierre syndrome'>Lemierre症候群</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid pseudoaneurysm'>頸動脈仮性動脈瘤</span>・破裂"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retropharyngeal space'>咽後間隙</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='danger space'>危険間隙</span>を介して下降"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinitis'>縦隔炎</span>"]

臨床像

• 発熱、強い咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）・嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、患側の頸部腫脹 neck swelling 頸部腫脹（neck swelling） neck swelling（頸部腫脹） （下顎角angle of the mandible 下顎角（angle of the mandible）angle of the mandible（下顎角） の下方〜外側）
• 開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、含み声muffled voice (hot potato voice) 含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声） （扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） ほど顕著でないことが多い）
• 斜頸torticollis 斜頸（torticollis）torticollis（斜頸） （胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） の炎症性刺激による防御性の頸部傾斜）
• 咽頭側壁が内側へ膨隆する（扁桃そのものではなく咽頭側壁の膨隆である点が扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） と異なる）
• 茎突後区画poststyloid compartment 茎突後区画（poststyloid compartment）poststyloid compartment（茎突後区画） への進展では嗄声、嚥下時のむせ、Horner症候群Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群） など脳神経・交感神経症状sympathetic symptoms 交感神経症状（sympathetic symptoms）sympathetic symptoms（交感神経症状） を伴うことがある
• 患側優位の頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）を伴うことが多い

診断

臨床像だけでは扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） や咽後膿瘍 retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess） retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） と区別しにくいため、深頸部進展deep neck extension 深頸部進展（deep neck extension）deep neck extension（深頸部進展） が疑われる場合は造影CTを第一選択とする²。造影CTは膿瘍（被膜を伴う低吸収域 hypodense area 低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域） とリング状造影効果 rim enhancementリング状造影効果（rim enhancement） rim enhancement（リング状造影効果））と蜂窩織炎を区別し、頸動脈鞘carotid sheath 頸動脈鞘（carotid sheath）carotid sheath（頸動脈鞘） への進展・膿瘍の範囲・下方の縦隔への連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を評価できる³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep neck infection'>深頸部感染</span>を疑う臨床像"] --> B["気道・敗血症・脱水を評価"]
    B --> C{"気道危険 or 進行する所見？"}
    C -->|"はい"| D["監視下で気道確保を優先"]
    C -->|"いいえ"| E["造影CTで間隙・範囲・血管進展を評価"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum intravenous antibiotics'>広域静注抗菌薬</span>を開始"]
    F --> G{"膿瘍が有意な大きさ<br>または改善なし？"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical drainage'>外科的排膿</span>（血管との位置関係で経咽頭または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external cervical incision'>頸部外切開</span>）"]
    G -->|"いいえ"| I["抗菌薬単独で経過観察・再評価"]

⚠️ 見逃してはいけない合併症

治療

気道が最優先で、進行する腫脹や吸気性喘鳴 inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor） inspiratory stridor（吸気性喘鳴） があれば無理に仰臥位で診察せず、経験者による監視下の気道確保（意識下ファイバー挿管awake fiberoptic intubation 意識下ファイバー挿管（awake fiberoptic intubation）awake fiberoptic intubation（意識下ファイバー挿管） を要することがある）を行う²。気道確保と並行して、GAS・黄色ブドウ球菌・*Fusobacterium necrophorumやBacteroides fragilis*などの口腔嫌気性菌 oral anaerobes 口腔嫌気性菌（oral anaerobes） oral anaerobes（口腔嫌気性菌） を広くカバーする静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） （セフトリアキソンやクリンダマイシン、嫌気性菌カバーを厚くする場合はメトロニダゾールの併用など）を開始する³。膿瘍が明確で有意な大きさなら外科的排膿 surgical drainage 外科的排膿（surgical drainage） surgical drainage（外科的排膿） を行い（到達経路は膿瘍が頸動脈・内頸静脈internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈） の内側にあれば経咽頭、外側にあれば経皮的な頸部切開と、血管との位置関係で選ぶ報告がある³。限局した症例では画像下ドレナージも選ばれる）、小さな蜂窩織炎優位の症例では抗菌薬単独で24〜48時間の反応をみて再評価する。

まとめ

• 副咽頭膿瘍parapharyngeal abscess 副咽頭膿瘍（parapharyngeal abscess）parapharyngeal abscess（副咽頭膿瘍） は茎突 styloid process 茎突（styloid process） styloid process（茎突） で前後に分かれる深頸部の解剖学的区画の感染で、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） などが咽頭側（内側）から外側へ穿破 perforation (penetration) 穿破（perforation (penetration)） perforation (penetration)（穿破） する波及が代表的な経路である。
• 茎突後区画poststyloid compartment 茎突後区画（poststyloid compartment）poststyloid compartment（茎突後区画） の頸動脈鞘 carotid sheath 頸動脈鞘（carotid sheath） carotid sheath（頸動脈鞘） 進展により、気道閉塞・Lemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）・頸動脈破裂・縦隔炎mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎） という致死的合併症を来しうる。
• 診断は造影CTで被膜形成と液体貯留・血管進展・下方連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を確認する。
• 治療は気道確保を最優先し、広域静注抗菌薬broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics）broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） と、有意な膿瘍への外科的排膿 surgical drainage 外科的排膿（surgical drainage） surgical drainage（外科的排膿） を組み合わせる。