嚥下障害

🧠 全体像：嚥下障害の鑑別は2つの質問で大半が決まる。1つ目は「どこでつかえるか」——飲み込み始められない口腔咽頭性か、飲み込めるが途中でつかえる食道性か。2つ目は「何がつかえるか」——固形だけなら機械的狭窄、固形も液体も最初から困難なら運動障害。この2軸で分類してから検査を選ぶ。口腔咽頭性は誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）、食道性は悪性腫瘍と食物嵌頓 food impaction 食物嵌頓（food impaction） food impaction（食物嵌頓） という、それぞれ別の危険を抱えている。

まず似た訴えと切り分ける

嚥下障害は「通らない・送り込めない」という訴えである。次の3つは日常語では混ざりやすいが、鑑別の向きが違う。

💡 嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） と嚥下障害は併存しうるが、嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） が前面に出るなら粘膜を見に行く（詳細は嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛））。逆に、食事と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に喉の詰まり感だけを訴えるものを嚥下障害として精査すると、方向が最初からずれる。

⚠️ 誤嚥は嚥下障害の結果であって同義ではない。 むせない誤嚥（不顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 誤嚥）があるため、「むせないから嚥下は大丈夫」とは言えない。

口腔咽頭性か食道性か

💡 患者が指す場所は当てにならないことがある。 頸部を指しても病変が食道遠位にあることはある。訴えの部位より、上の表の「いつ困るか」で分けるほうが確実である。

固形か液体かで機序を分ける

⭐ この問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） 1つで運動障害と構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） が分かれる。

原因を部位と機序で整理する

⭐ 口腔咽頭性で見落とされやすいのが咽頭・喉頭の帯状疱疹である。舌咽神経glossopharyngeal nerve, IX 舌咽神経（glossopharyngeal nerve, IX）glossopharyngeal nerve, IX（舌咽神経） （IX）・迷走神経（X）の障害として嚥下障害と嗄声を来す。単一施設の後ろ向き症例集積34例では嚥下障害が22例（65%）に生じ、5例が栄養補助を要し2例が誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） を来した。11例（32%）は発疹を伴わない無疹性帯状疱疹 zoster sine herpete無疹性帯状疱疹（zoster sine herpete） zoster sine herpete（無疹性帯状疱疹）で、血清学的検査が診断の決め手になった。嚥下障害自体は22例中21例（95%）で改善したが回復は遷延し、多くが経口摂取の再開までに2週間を超える嚥下リハビリテーションを要した¹。⚠️ 単一施設・後ろ向きの集積なので頻度の推定には向かない。

緊急・早期評価を要する所見

⚠️ 次があれば急ぐ。

評価の進め方

flowchart TD
    A["嚥下障害"] --> B{"唾液も飲めない<br>完全嵌頓があるか"}
    B -->|"あり"| C["緊急内視鏡"]
    B -->|"なし"| D{"口腔咽頭性か食道性か"}
    D -->|"口腔咽頭性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing'>嚥下内視鏡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='videofluoroscopic swallowing study (VFSS)'>嚥下造影</span>で<br>誤嚥と安全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='food texture'>食形態</span>を評価"]
    D -->|"食道性"| F{"固形のみか<br>固形も液体もか"}
    F -->|"固形のみ・進行性"| G["機械的狭窄を想定<br>上部内視鏡と生検"]
    F -->|"固形も液体も"| H["運動障害を想定"]
    G --> I{"構造病変があるか"}
    H --> I
    I -->|"なし"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution esophageal manometry'>高解像度食道内圧検査</span>"]

⚠️ 好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）は粘膜が正常に見えても生検する。 国際コンセンサス（AGREE 2018）は、好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） が臨床的に考えられる症例では粘膜が正常に見えても食道生検を採取するとし、生検は炎症が疑われる部位を狙って食道の2か所以上のレベルから複数個採ることを求めている。診断は「食道機能障害の症状」＋「高倍率視野high-power field 高倍率視野（high-power field）high-power field（高倍率視野） 当たり好酸球15個以上（約60個/mm²）」＋「食道好酸球増多を来しうる他疾患の包括的評価」の3点で成り立つ²。若年男性の間欠的な固形食のつかえと食物嵌頓food impaction食物嵌頓（food impaction）food impaction（食物嵌頓）では特に考える。

⭐ PPIPPI（proton pump inhibitor）が効いたからといって好酸球性食道炎 eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE） eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） が否定されるわけではない。 AGREE 2018はPPIへの反応性を診断要件から外し、PPIを「診断の切り分け手段」ではなく治療の一つとして位置づけた（PPI反応性食道好酸球増多症という別区分は廃された）²。⚠️ 「まずPPIを8週間試して、効いたら胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD） gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）」という古い流れで好酸球性食道炎 eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE） eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） を除外しない。

高度な食道狭窄 esophageal stricture食道狭窄（esophageal stricture） esophageal stricture（食道狭窄）、Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）が疑われる場合は食道造影 esophagram 食道造影（esophagram） esophagram（食道造影） が内視鏡を補完する。構造病変がなければ高解像度食道内圧検査high-resolution esophageal manometry高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry）high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査）へ進む。

まとめ

• 口腔咽頭性（飲み込み始められない、むせる）と食道性（つかえる）を分ける。
• 固形のみで進行するなら機械的狭窄、固形も液体も最初から困難なら運動障害。
• 口腔咽頭性は誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）、食道性は悪性腫瘍と食物嵌頓 food impaction 食物嵌頓（food impaction） food impaction（食物嵌頓） が主な危険である。
• 唾液も飲み込めない完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） は緊急内視鏡の適応。
• 好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） は粘膜が正常に見えても、食道の2か所以上のレベルから生検して診断する。PPIが効いても否定できない。
• 患者が指す部位は当てにならないことがある。困るタイミングで分ける。
• 嚥下障害（通らない）・嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） （飲むと痛い）・咽喉頭異常感globus sensation 咽喉頭異常感（globus sensation）globus sensation（咽喉頭異常感） （何かある感じ）は別の訴えで、鑑別の向きが違う。