Symptoms · Published

嚥下障害

Dysphagia

別名: 嚥下困難
臓器系: 消化器神経
科目: Internal MedicineENT
トピック: 内科学 L-44：胃食道逆流症・嚥下障害の鑑別耳鼻咽喉科学 60：食道の検査と疾患・嚥下障害
関連疾患: Chiari奇形アカラシアウィルソン病カンジダ症ギラン・バレー症候群シェーグレン症候群ジフテリアハンチントン病プリオン病（クロイツフェルト・ヤコブ病）ボツリヌス症胃癌遺伝性血管性浮腫咽後膿瘍延髄外側症候群横紋筋肉腫急性扁桃炎・扁桃周囲膿瘍狂犬病筋萎縮性側索硬化症血液・腫瘍救急（発熱性好中球減少症・腫瘍崩壊症候群・上大静脈症候群）好酸球性食道炎縦隔炎重症筋無力症小児脳性麻痺色素性乾皮症食道癌浸透圧性脱髄症候群声帯麻痺脊髄性筋萎縮症舌性甲状腺僧帽弁狭窄症大動脈瘤鉄欠乏性貧血頭蓋底腫瘍頭頸部癌脳梗塞皮膚筋炎・多発筋炎非中毒性甲状腺腫・甲状腺結節傍腫瘍性小脳変性頸部膿瘍
起因薬: トアルクエタマブボツリヌス毒素
スコア: Eckardtスコア慢性GVHDのNIHコンセンサス基準

🧠 全体像：嚥下障害の鑑別は2つの質問で大半が決まる。1つ目は「どこでつかえるか」——飲み込み始められない口腔咽頭性か、飲み込めるが途中でつかえる食道性か。2つ目は「何がつかえるか」——固形だけなら機械的狭窄、固形も液体も最初から困難なら運動障害。この2軸で分類してから検査を選ぶ。口腔咽頭性は誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）、食道性は悪性腫瘍と食物栓塞food bolus impaction食物栓塞（food bolus impaction）food bolus impaction（食物栓塞）という、それぞれ別の危険を抱えている。

口腔咽頭性か食道性か

	口腔咽頭性	食道性
訴え	飲み込み始められない、鼻へ逆流する、むせる、湿性嗄声wet hoarseness湿性嗄声（wet hoarseness）wet hoarseness（湿性嗄声）	飲み込めるが胸・頸部でつかえる
出現時期	嚥下直後	嚥下の数秒後
主な原因	脳卒中、Parkinson病、ALS、重症筋無力症、筋疾患、Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）、頭頸部腫瘍head and neck tumor頭頸部腫瘍（head and neck tumor）head and neck tumor（頭頸部腫瘍）	狭窄、癌、食道輪esophageal ring食道輪（esophageal ring）esophageal ring（食道輪）、好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、食道攣縮esophageal spasm食道攣縮（esophageal spasm）esophageal spasm（食道攣縮）、強皮症
抱える危険	誤嚥、肺炎、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）	食物栓塞food bolus impaction食物栓塞（food bolus impaction）food bolus impaction（食物栓塞）、癌、穿孔
最初の検査	嚥下内視鏡fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing嚥下内視鏡（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing）fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing（嚥下内視鏡）または嚥下造影videofluoroscopic swallowing study (VFSS)嚥下造影（videofluoroscopic swallowing study (VFSS)）videofluoroscopic swallowing study (VFSS)（嚥下造影）	上部内視鏡と生検

💡 患者が指す場所は当てにならないことがある。 頸部を指しても病変が食道遠位にあることはある。訴えの部位より、上の表の「いつ困るか」で分けるほうが確実である。

固形か液体かで機序を分ける

⭐ この問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）1つで運動障害と構造異常structural aberration構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常）が分かれる。

経過	示唆する機序
固形食のみで始まり、徐々に進行する	機械的狭窄（癌、消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）、食道輪esophageal ring食道輪（esophageal ring）esophageal ring（食道輪））
固形も液体も最初から困難	運動障害（アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、食道攣縮esophageal spasm食道攣縮（esophageal spasm）esophageal spasm（食道攣縮）、強皮症）
間欠的で進行しない、固形のみ	食道輪esophageal ring食道輪（esophageal ring）esophageal ring（食道輪）（Schatzki輪Schatzki ringSchatzki輪（Schatzki ring）Schatzki ring（Schatzki輪））、好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）
急速に進行し体重減少を伴う	悪性腫瘍を強く疑う

原因を部位と機序で整理する

部位	運動・神経筋性	構造性・閉塞性
口腔咽頭	脳卒中、Parkinson病、神経変性疾患neurodegenerative disease神経変性疾患（neurodegenerative disease）neurodegenerative disease（神経変性疾患）、脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）・外傷、Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）、重症筋無力症、筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）、炎症性筋疾患inflammatory myopathies炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患）	頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）、Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）、頸部術後、放射線・薬剤性粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、感染、骨棘、輪状咽頭筋障害cricopharyngeal dysfunction輪状咽頭筋障害（cricopharyngeal dysfunction）cricopharyngeal dysfunction（輪状咽頭筋障害）
食道	アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、食道攣縮esophageal spasm食道攣縮（esophageal spasm）esophageal spasm（食道攣縮）、強皮症などの運動低下	食物ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）、消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）、好酸球性・感染性・薬剤性食道炎drug-induced esophagitis薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎）、食道ウェブesophageal web食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ）、Schatzki輪Schatzki ringSchatzki輪（Schatzki ring）Schatzki ring（Schatzki輪）、憩室、食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）
食道外からの圧迫	—	甲状腺腫、縦隔腫瘤mediastinal mass縦隔腫瘤（mediastinal mass）mediastinal mass（縦隔腫瘤）・リンパ節、左房拡大left atrial enlargement左房拡大（left atrial enlargement）left atrial enlargement（左房拡大）、血管輪vascular ring血管輪（vascular ring）vascular ring（血管輪）、食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）

緊急・早期評価を要する所見

⚠️ 次があれば急ぐ。

所見	対応
唾液も飲み込めない完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）	緊急内視鏡
食物の完全栓塞	緊急内視鏡
急速な進行、体重減少、貧血	悪性腫瘍として早期評価
嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、出血	早期の内視鏡
高齢での新規発症	悪性腫瘍を想定
むせ・発熱・湿性嗄声wet hoarseness湿性嗄声（wet hoarseness）wet hoarseness（湿性嗄声）	誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）の評価と食形態の調整

評価の進め方

flowchart TD
    A["嚥下障害"] --> B{"唾液も飲めない<br>完全栓塞があるか"}
    B -->|"あり"| C["緊急内視鏡"]
    B -->|"なし"| D{"口腔咽頭性か食道性か"}
    D -->|"口腔咽頭性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing'>嚥下内視鏡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='videofluoroscopic swallowing study (VFSS)'>嚥下造影</span>で<br>誤嚥と安全な食形態を評価"]
    D -->|"食道性"| F{"固形のみか<br>固形も液体もか"}
    F -->|"固形のみ・進行性"| G["機械的狭窄を想定<br>上部内視鏡と生検"]
    F -->|"固形も液体も"| H["運動障害を想定"]
    G --> I{"構造病変があるか"}
    H --> I
    I -->|"なし"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution esophageal manometry'>高解像度食道内圧検査</span>"]

⚠️ 好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）は粘膜が正常に見えても生検する。内視鏡所見が乏しいことがあり、生検しなければ診断できない。若年男性の間欠的な固形食のつかえと食物栓塞food bolus impaction食物栓塞（food bolus impaction）food bolus impaction（食物栓塞）では特に考える。

高度な食道狭窄esophageal stricture食道狭窄（esophageal stricture）esophageal stricture（食道狭窄）、Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）が疑われる場合は食道造影esophagram食道造影（esophagram）esophagram（食道造影）が内視鏡を補完する。構造病変がなければ高解像度食道内圧検査high-resolution esophageal manometry高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry）high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査）へ進む。

まとめ

口腔咽頭性（飲み込み始められない、むせる）と食道性（つかえる）を分ける。
固形のみで進行するなら機械的狭窄、固形も液体も最初から困難なら運動障害。
口腔咽頭性は誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）、食道性は悪性腫瘍と食物栓塞food bolus impaction食物栓塞（food bolus impaction）food bolus impaction（食物栓塞）が主な危険である。
唾液も飲み込めない完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）は緊急内視鏡の適応。
好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）は粘膜が正常に見えても生検で診断する。
患者が指す部位は当てにならないことがある。困るタイミングで分ける。