食道の検査・疾患、嚥下障害、食道異物

🧠 全体像：嚥下障害はまず口腔咽頭性か食道性か、次に機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） か運動障害かを分ける。食道穿孔esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔） と鋭利 sharp 鋭利（sharp） sharp（鋭利） 異物・ボタン電池button battery ボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池） は、通常の精査を待てない緊急病態である。

食道の検査

食道憩室

感染性食道炎

免疫抑制、化学療法、糖尿病などで生じる。嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） と嚥下障害が中心で、内視鏡生検endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy）endoscopic biopsy（内視鏡生検） で診断する。

食道穿孔

内視鏡・拡張術dilation 拡張術（dilation）dilation（拡張術） などの医原性、異物・腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）、外傷、激しい嘔吐後のブールハーフェ症候群 Boerhaave syndromeブールハーフェ症候群（Boerhaave syndrome） Boerhaave syndrome（ブールハーフェ症候群）、癌が原因となる。⭐ 主役は医原性である——WSESWSES（World Society of Emergency Surgery）ガイドラインは大多数（60%）が診断・治療内視鏡に伴うもの、ブールハーフェ症候群Boerhaave syndrome ブールハーフェ症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（ブールハーフェ症候群） は15%としている³。頸部・胸痛、発熱、頻脈、呼吸困難、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）、敗血症を呈する。

⚠️ この症状の並びを「揃えば診断できるチェックリスト」として読まない。 嘔吐・胸痛・皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） の3つをMackler三徴Mackler triadMackler三徴（Mackler triad）Mackler triad（Mackler三徴）と呼び食道穿孔 esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation） esophageal perforation（食道穿孔） の古典像とするが、三徴すべてが揃って現れることはめったになく、臨床像は膵炎・肺炎・消化性潰瘍といった頻度のはるかに高い病態を模倣する⁴。初期の臨床像にも血液検査にも特異的なパターンは無く、炎症・敗血症の所見が揃うのは進行した段階である。その結果診断の遅れは症例の半数を超え、WSESは確定診断の手順より前に「受診の時点で強く疑うこと」そのものを要求している³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal perforation'>食道穿孔</span>を疑う"] --> B["絶食・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>・早期専門科連携"]
    B --> C["コンピュータ断層撮影（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>）/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water-soluble contrast'>水溶性造影</span>で部位と汚染評価"]
    C --> D{"限局・安定・制御可能?"}
    D -->|"はい"| E["厳密監視下の保存/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic treatment'>内視鏡治療</span>を選択"]
    D -->|"いいえ"| F["ドレナージ・修復/切除など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgery'>外科治療</span>"]

発症からの固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な時間だけで術式を決めず、部位、漏出範囲、組織状態tissue conditions組織状態（tissue conditions）tissue conditions（組織状態）、敗血症、基礎疾患を統合する。

• 画像は造影CT・CT食道造影 esophagram 食道造影（esophagram） esophagram（食道造影） が選択すべき検査である（Grade 1C、感度92〜100%）。縦隔・胸腔・腹腔への気体・液体の広がりを一度に評価でき、大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） など類似病態の除外にも使える³。
• ⚠️ 内視鏡を第一選択の検査にしない。 送気insufflation 送気（insufflation）insufflation（送気） によって穿孔を広げ周囲の汚染を悪化させうるため、CT所見が不確かなときの補助的検査にとどめる（Grade 1C）³。
• ⭐ 24時間以内に治療された患者の死亡率は10%未満だが、それを過ぎると30%になる³。原因・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） の詳細は食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）に譲る。

胃食道逆流症とバレット食道

胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）は下部食道括約筋 lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES） lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） 機能、裂孔ヘルニアhiatal hernia裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（裂孔ヘルニア）、肥満などが関与し、胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）・酸逆流・胸痛・嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） を生じる。生活介入とプロトンポンプ阻害薬 proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI） proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） などで治療し、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状があれば内視鏡を行う。

バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） は食道扁平上皮が腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） を伴う円柱上皮へ置換した状態で、腺癌リスクが上昇する。生検で異形成を分類し、無異形成は監視、異形成は内視鏡的切除 endoscopic resection内視鏡的切除（endoscopic resection） endoscopic resection（内視鏡的切除）・焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） などを病理確認後に選ぶ。監視間隔は長さ、異形成、ガイドラインで個別化する。

食道癌

進行性の固形物嚥下障害から液体も通りにくくなり、体重減少、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、貧血、誤嚥、嗄声を生じる。内視鏡生検endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy）endoscopic biopsy（内視鏡生検） で確定し、超音波内視鏡検査endoscopic ultrasound (EUS)超音波内視鏡検査（endoscopic ultrasound (EUS)）endoscopic ultrasound (EUS)（超音波内視鏡検査）・コンピュータ断層撮影（CT）・陽電子放出断層撮影positron emission tomography (PET)陽電子放出断層撮影（positron emission tomography (PET)）positron emission tomography (PET)（陽電子放出断層撮影）/コンピュータ断層撮影などで病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） する。早期内視鏡治療 endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療）、食道切除esophagectomy食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除）、化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）、術前/周術期薬perioperative medication 周術期薬（perioperative medication）perioperative medication（周術期薬） 物療法、緩和治療palliative therapy 緩和治療（palliative therapy）palliative therapy（緩和治療） を病期・部位・組織型で選ぶ。

嚥下障害の整理

flowchart TD
    A["嚥下障害"] --> B{"嚥下開始困難・むせ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasopharynx'>鼻咽腔</span>逆流?"}
    B -->|"はい"| C["口腔咽頭性"]
    C --> D["脳神経/筋疾患・咽頭腫瘍・ツェンカー（Zenker）・炎症（inflammation）"]
    B -->|"いいえ"| E["食道性"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>で構造・粘膜病変を評価"]
    I --> F{"症状を説明する病変がない?"}
    F -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span>: 癌・狭窄・輪・異物"]
    F -->|"はい"| J{"固形物と液体で症状?"}
    J -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution manometry'>高解像度マノメトリー</span>: <span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>・痙攣など"]
    J -->|"いいえ"| K["造影・追加評価を病態に応じ選択"]

食道異物

小児では硬貨 coin硬貨（coin） coin（硬貨）、ボタン電池button batteryボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池）、玩具、成人では食塊 food bolus食塊（food bolus） food bolus（食塊）、魚骨fish bone魚骨（fish bone）fish bone（魚骨）、義歯denture 義歯（denture）denture（義歯） が多い。異物感foreign body sensation異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感）、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、嘔吐、胸痛を示す。喘鳴・呼吸困難は気道異物 airway foreign body 気道異物（airway foreign body） airway foreign body（気道異物） や気道圧迫 airway compression 気道圧迫（airway compression） airway compression（気道圧迫） を考える。

• 緊急摘出：食道内ボタン電池 button battery ボタン電池（button battery） button battery（ボタン電池） は無症状でも緊急に摘出する。完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） で唾液を処理できない、鋭利sharp 鋭利（sharp）sharp（鋭利） 異物、気道症状airway symptoms気道症状（airway symptoms）airway symptoms（気道症状）、穿孔兆候も緊急対応とする⁵。⚠️ 磁石magnet 磁石（magnet）magnet（磁石） の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） は成人と小児で線引きが違う。 成人（ESGE 2016）では緊急（2時間以内、遅くとも6時間）は食道の完全閉塞 complete occlusion完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞）・食道内の鋭利 sharp 鋭利（sharp） sharp（鋭利） 物・食道内の電池の3つに限られ、完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） のない食道内の磁石 magnet 磁石（magnet） magnet（磁石） も胃内の磁石 magnet 磁石（magnet） magnet（磁石） も準緊急 urgent 準緊急（urgent） urgent（準緊急） （24時間以内）である⁶。小児では、食道内の硬貨 coin硬貨（coin） coin（硬貨）・磁石magnet磁石（magnet）magnet（磁石）・鋭利sharp 鋭利（sharp）sharp（鋭利） 物・食塊food bolus 食塊（food bolus）food bolus（食塊） は分泌物を処理できない有症状例なら2時間以内、無症状なら24時間以内であり、⚠️ 複数個の磁石 magnet磁石（magnet） magnet（磁石）、または磁石 magnet 磁石（magnet） magnet（磁石） と金属異物 metallic foreign body 金属異物（metallic foreign body） metallic foreign body（金属異物） の同時誤飲 accidental ingestion (of a foreign body)誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲）が食道・胃にあれば無症状でも内視鏡的に摘出する⁵——壁を挟んで引き合い壊死を起こすためである。詳細は食道異物esophageal foreign body食道異物（esophageal foreign body）esophageal foreign body（食道異物）に譲る。
• 単純X線で頸部・胸腹部を確認するが、魚骨fish bone魚骨（fish bone）fish bone（魚骨）・木片などは写らないことがある。
• 内視鏡摘出を基本とし、穿孔・大血管近接・摘出不能では外科連携する。
• 食塊food bolus 食塊（food bolus）food bolus（食塊） 摘出後は好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）、狭窄、腫瘍など背景病変を評価する。

⚠️ 異物を押し流すために無理に飲食させたり、穿孔が疑われる患者へ盲目的処置を行ったりしない。

まとめ

• 口腔咽頭性と食道性、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） と運動障害の2段階で嚥下障害を整理する。
• 食道穿孔esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔） は絶食、抗菌薬、画像（造影CT・CT食道造影 esophagram食道造影（esophagram） esophagram（食道造影））、早期専門科連携を同時進行する。⚠️ Mackler三徴Mackler triad Mackler三徴（Mackler triad）Mackler triad（Mackler三徴） が揃うことはめったになく、初期所見は非特異的で診断の遅れは半数を超えるので、内視鏡・拡張術dilation 拡張術（dilation）dilation（拡張術） 後の胸痛では疑うこと自体が最初の手技になる⁴³。
• ボタン電池button batteryボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池）、鋭利sharp 鋭利（sharp）sharp（鋭利） 異物、完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） は緊急内視鏡の対象である。