Zenker憩室

🧠 全体像：⭐ 「食道憩室esophageal diverticulum食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室）」の代表として教わるが、実際にできる場所は食道ではなく下咽頭 hypopharynx 下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭） である。 下咽頭収縮筋inferior pharyngeal constrictor muscle 下咽頭収縮筋（inferior pharyngeal constrictor muscle）inferior pharyngeal constrictor muscle（下咽頭収縮筋） の斜走線維 oblique fibers 斜走線維（oblique fibers） oblique fibers（斜走線維） （甲状咽頭筋thyropharyngeus muscle甲状咽頭筋（thyropharyngeus muscle）thyropharyngeus muscle（甲状咽頭筋））と横走線維 transverse fibers 横走線維（transverse fibers） transverse fibers（横走線維） （輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋））のあいだの筋層の弱点＝Killian三角Killian triangleKillian三角（Killian triangle）Killian triangle（Killian三角）から、粘膜と粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） だけが後方へ脱出する仮性憩室pseudodiverticulum仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室）である¹。⭐ 成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） は袋そのものではなく輪状咽頭筋 cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)） cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） の弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） にある——飲み込むたびに閉じたままの筋に向かって内圧がかかり、弱点が膨れる。だから治療の本体は憩室の処理ではなく輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） を切ることで、憩室をいくら切除しても筋切開 myotomy 筋切開（myotomy） myotomy（筋切開） を伴わなければ再発する。

解剖：どこにできるか

Killian三角Killian triangle Killian三角（Killian triangle）Killian triangle（Killian三角） は、下咽頭収縮筋inferior pharyngeal constrictor muscle 下咽頭収縮筋（inferior pharyngeal constrictor muscle）inferior pharyngeal constrictor muscle（下咽頭収縮筋） のうち斜めに走る甲状咽頭筋 thyropharyngeus muscle 甲状咽頭筋（thyropharyngeus muscle） thyropharyngeus muscle（甲状咽頭筋） と、横に走る輪状咽頭筋 cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)） cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） との移行部にあたる抵抗の弱い部位である¹。

⚠️ 「三角形の穴が誰にでも空いている」という理解は正確ではない。 キリアン部Killian dehiscence キリアン部（Killian dehiscence）Killian dehiscence（キリアン部） は憩室の発生部位として一貫して名指しされるが、解剖学的に常在する真の裂隙とは限らない²。筋線維の走行が切り替わる継ぎ目であって、既製の孔ではない。

💡 仮性憩室pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室） と真性憩室 true diverticulum 真性憩室（true diverticulum） true diverticulum（真性憩室） の違いがそのまま治療戦略になる。 壁の全層が突出する真性憩室 true diverticulum 真性憩室（true diverticulum） true diverticulum（真性憩室） （牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）、中部食道middle (thoracic) esophagus中部食道（middle (thoracic) esophagus）middle (thoracic) esophagus（中部食道））と違い、本症は内圧で粘膜・粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） だけが押し出された圧出性 pulsion 圧出性（pulsion） pulsion（圧出性） の仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室） である。押し出す力（輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） の弛緩不全 impaired relaxation弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全））を断たないかぎり、袋を取っても同じことが起こる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)'>輪状咽頭筋</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired relaxation'>弛緩不全</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper esophageal sphincter'>上部食道括約筋</span>が開ききらない）"] --> B["嚥下のたびに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopharynx'>下咽頭</span>の内圧が上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Killian triangle'>Killian三角</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyropharyngeus muscle'>甲状咽頭筋</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)'>輪状咽頭筋</span>の継ぎ目）に応力が集中"]
    C --> D["粘膜と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosa'>粘膜下層</span>だけが後方へ脱出<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsion'>圧出性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudodiverticulum'>仮性憩室</span>"]
    D --> E["食物が袋に貯留"]
    E --> F["嚥下障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regurgitation of undigested food'>未消化物の逆流</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='halitosis'>口臭</span>・咳・誤嚥"]

疫学と症状

有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は0.01〜0.11%と見積もられているが、無症状例は診断されないため過小評価と考えられている。70〜80歳台の男性に多い。症状の内訳も同じ総説による¹。

💡 憩室の大きさは症状の有無ではなく「症状の種類」を変える。 165例を大きさで層別した研究では、嚥下障害と窒息感 choking sensation 窒息感（choking sensation） choking sensation（窒息感） は中〜大の憩室と関連した一方、嗄声はむしろ1 cm未満の小さな憩室と有意に関連していた³。⚠️ 「小さいから症状は出ない」と考えない。

診断

診断には従来から経口造影剤による食道X線 esophagram 食道X線（esophagram） esophagram（食道X線） （バリウム嚥下造影barium swallowバリウム嚥下造影（barium swallow）barium swallow（バリウム嚥下造影））と上部消化管内視鏡 upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy） upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） が用いられてきた¹。造影は憩室の位置・大きさ・頸部の高さを一目で示すため、形態評価の主役になる。

⚠️ 内視鏡は憩室内へ誤って進めると穿孔しうる。 内視鏡は併存する粘膜病変の評価に有用だが、本症を疑っている段階では造影で解剖を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） してから慎重に行う。

治療

⭐ 治療適応therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応） は有症状例に限られ、目的は輪状咽頭筋 cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)） cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） を切離して憩室腔と食道内腔をつなぐことである¹。袋を残しても、食道内腔と段差 step-off 段差（step-off） step-off（段差） なくつながり、かつ筋の締めつけが解けていれば症状は消える。逆に、袋を切除しても筋切開 myotomy 筋切開（myotomy） myotomy（筋切開） が不十分なら再発する。

いずれの成績も上記の総説がまとめたものである¹。⚠️ 高齢者に多い疾患であることが術式選択を左右する。 併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） が多く手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） が高い集団であるため、頸部の過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） も全身麻酔も要さない軟性内視鏡 flexible endoscope 軟性内視鏡（flexible endoscope） flexible endoscope（軟性内視鏡） 的アプローチの比重が増している。

⚠️ 再発の主因は「筋切開myotomy 筋切開（myotomy）myotomy（筋切開） の不足」である。 開放手術open surgery 開放手術（open surgery）open surgery（開放手術） での再発5〜10%の多くは、不完全あるいは無効な筋切開 myotomy 筋切開（myotomy） myotomy（筋切開） に関係すると報告されている¹。憩室を消すことではなく、輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） を確実に断つことが手技の要点である。

鑑別

まとめ

• Zenker憩室Zenker diverticulum Zenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室） は「食道憩室esophageal diverticulum食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室）」に分類されるが実体は下咽頭 hypopharynx 下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭） の憩室で、Killian三角Killian triangle Killian三角（Killian triangle）Killian triangle（Killian三角） から粘膜・粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） だけが脱出する圧出性 pulsion 圧出性（pulsion） pulsion（圧出性） の仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室） である。
• 成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） は輪状咽頭筋 cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)） cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） の弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） による下咽頭 hypopharynx 下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭） の内圧上昇で、治療の本体は憩室ではなく輪状咽頭筋切開 cricopharyngeal myotomy 輪状咽頭筋切開（cricopharyngeal myotomy） cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開） である。筋切開myotomy 筋切開（myotomy）myotomy（筋切開） が不十分なら再発する。
• 症状は嚥下障害（80〜90%）・未消化物の逆流regurgitation of undigested food未消化物の逆流（regurgitation of undigested food）regurgitation of undigested food（未消化物の逆流）・口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）・咳・誤嚥。小さな憩室では嗄声が前面に出ることがある。
• 診断は造影嚥下検査が形態評価の主役で、内視鏡は憩室内への誤挿入と穿孔に注意する。
• 治療は有症状例のみ。開放手術open surgery開放手術（open surgery）open surgery（開放手術）・硬性鏡下中隔切開rigid endoscopic septotomy硬性鏡下中隔切開（rigid endoscopic septotomy）rigid endoscopic septotomy（硬性鏡下中隔切開）・軟性内視鏡的中隔切開flexible endoscopic septotomy軟性内視鏡的中隔切開（flexible endoscopic septotomy）flexible endoscopic septotomy（軟性内視鏡的中隔切開）・Z-POEMがあり、高齢者が多いことから低侵襲な内視鏡的手技の比重が増している。