外科学 · S-05

食道良性疾患の診断と治療（アカラシア・憩室・食道裂孔ヘルニア・胃食道逆流症）

Benign diseases of the esophagus, diagnostics and treatment (achalasia, diverticulosis, hiatal hernia, GERD)

前提：病態: 食道の病理
疾患: Zenker憩室アカラシア胃食道逆流症
検査値: 機能的内腔イメージング高解像度食道内圧検査
画像所見: タイムドバリウム食道造影

🧠 全体像：食道良性疾患では、嚥下障害が「通過障害obstruction to passage通過障害（obstruction to passage）obstruction to passage（通過障害）」か「運動障害」かを分け、内視鏡で悪性・粘膜病変を除外し、造影と高解像度内圧検査 high-resolution manometry 高解像度内圧検査（high-resolution manometry） high-resolution manometry（高解像度内圧検査）で機能を確認する。治療は症状だけでなく、運動型、逆流の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的）証拠、解剖学的異常を標的にする。

アカラシア

食道筋間神経叢esophageal myenteric plexus 食道筋間神経叢（esophageal myenteric plexus）esophageal myenteric plexus（食道筋間神経叢）の抑制性ニューロン inhibitory neuron 抑制性ニューロン（inhibitory neuron） inhibitory neuron（抑制性ニューロン）が失われ、下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋）の弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全）と食道体部 esophageal body 食道体部（esophageal body） esophageal body（食道体部）の蠕動消失を生じる。固形物と液体の両方に対する進行性嚥下障害、未消化食物の逆流、体重減少、胸痛、夜間咳嗽・誤嚥が典型である。

flowchart TD
    A["固形物＋液体の嚥下障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>"]
    B --> C["腫瘍・狭窄による偽性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>を除外"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution esophageal manometry'>高解像度食道内圧検査</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrated relaxation pressure, IRP'>統合弛緩圧</span>上昇＋正常蠕動消失"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Chicago classification'>Chicago分類</span> I・II・III型"]
    F --> G["症型と患者背景で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic options'>治療選択</span>"]

検査	所見・役割
上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）	器質的狭窄structural stenosis器質的狭窄（structural stenosis）structural stenosis（器質的狭窄）・癌による偽性アカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア）を除外。急速な体重減少・高齢発症では特に重要
時間測定バリウム食道造影timed barium esophagogram時間測定バリウム食道造影（timed barium esophagogram）timed barium esophagogram（時間測定バリウム食道造影）	遠位部pars distalis 遠位部（pars distalis）pars distalis（遠位部）の鳥嘴状 bird-beak (sign) 鳥嘴状（bird-beak (sign)） bird-beak (sign)（鳥嘴状）狭窄、拡張、排出遅延。治療前後の排出評価にも有用
高解像度内圧検査high-resolution manometry高解像度内圧検査（high-resolution manometry）high-resolution manometry（高解像度内圧検査）	確定診断とI〜III型分類の中心¹

治療

方法	向く状況	注意点
空気圧拡張	I・II型の根治的選択肢	穿孔、再治療retreatment 再治療（retreatment）retreatment（再治療）の可能性
腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） Heller筋層切開 Heller myotomy Heller筋層切開（Heller myotomy） Heller myotomy（Heller筋層切開）＋部分噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門）形成	I・II型を中心に長期効果	逆流予防のため通常は部分噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門）形成を併施 concomitant (performed together)併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施）
経口内視鏡的筋層切開術peroral endoscopic myotomy, POEM経口内視鏡的筋層切開術（peroral endoscopic myotomy, POEM）peroral endoscopic myotomy, POEM（経口内視鏡的筋層切開術）	全型、特に長い筋切開 myotomy 筋切開（myotomy） myotomy（筋切開）を要するIII型	術後逆流が比較的多く、客観的objective 客観的（objective）objective（客観的）フォローが必要。多施設無作為化試験では2年後の臨床的成功はHeller筋層切開 Heller myotomy Heller筋層切開（Heller myotomy） Heller myotomy（Heller筋層切開）＋部分噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門）形成と非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）だったが、逆流性食道炎reflux esophagitis 逆流性食道炎（reflux esophagitis）reflux esophagitis（逆流性食道炎）は24か月時点で44%対29%とPOEMPOEM（Patient-Oriented Eczema Measure）群で多かった²
ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注入	根治治療curative therapy 根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）に耐えない高齢・高リスク患者	効果は一時的で反復を要し得る

薬物治療は効果が限定的である。治療は症状を改善するが神経変性 neurodegeneration 神経変性（neurodegeneration） neurodegeneration（神経変性）を治すものではなく、症状再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃）時は時間測定バリウム食道造影 timed barium esophagogram 時間測定バリウム食道造影（timed barium esophagogram） timed barium esophagogram（時間測定バリウム食道造影）を中心に排出障害と逆流性狭窄 peptic stricture 逆流性狭窄（peptic stricture） peptic stricture（逆流性狭窄）を評価する。食道癌esophageal cancer 食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）リスクは上昇するが、無症候者への定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的）内視鏡監視が予後を改善する根拠は不十分であり、一律には行わない。

食道憩室

型	部位・機序	治療原則
Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）	咽頭食道移行部、輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋）機能不全	症候性なら内視鏡的隔壁切開または開放手術 open surgery 開放手術（open surgery） open surgery（開放手術）＋輪状咽頭筋切開 cricopharyngeal myotomy輪状咽頭筋切開（cricopharyngeal myotomy） cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開）
中部食道憩室mid-esophageal diverticulum中部食道憩室（mid-esophageal diverticulum）mid-esophageal diverticulum（中部食道憩室）	牽引性traction 牽引性（traction）traction（牽引性）または運動異常	原因を評価し、症候性・合併症例で治療
横隔膜上憩室epiphrenic diverticulum横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum）epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室）	横隔膜直上、アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）など運動異常を伴う	基礎運動障害の筋切開 myotomy 筋切開（myotomy） myotomy（筋切開）を含め、選択例で憩室切除 diverticulectomy憩室切除（diverticulectomy） diverticulectomy（憩室切除）

嚥下障害、未消化食物逆流、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）、誤嚥・慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）を来す。バリウム食道造影barium esophagography バリウム食道造影（barium esophagography）barium esophagography（バリウム食道造影）が解剖を示し、Zenker憩室Zenker diverticulum Zenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）では内視鏡挿入による穿孔に注意する。

食道裂孔ヘルニア

型	解剖	主な問題
I型・滑脱型sliding type滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型）	胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ 胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部）が横隔膜上 epiphrenic 横隔膜上（epiphrenic） epiphrenic（横隔膜上）へ移動	胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）
II型	接合部は腹腔内、胃底部gastric fundus 胃底部（gastric fundus）gastric fundus（胃底部）が傍食道性に脱出	食後苦悶、出血、閉塞・捻転
III型	接合部と胃がともに脱出	逆流＋機械的症状
IV型	他臓器も胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内）へ脱出	大きな解剖学的異常

滑脱型sliding type 滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型）は逆流を治療し、薬物抵抗性で客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的）逆流がある場合などに修復・噴門cardia 噴門（cardia）cardia（噴門）形成を検討する。傍食道型Paraesophageal type 傍食道型（Paraesophageal type）Paraesophageal type（傍食道型）は症候性、貧血・誤嚥、閉塞・捻転などで手術適応となる。

⚠️ 無症候の傍食道ヘルニアを「絞扼するから全例手術」とはしない。年齢、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、臓器軸捻転 volvulus 軸捻転（volvulus） volvulus（軸捻転）など高リスク所見 high-risk findings高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見）、本人の価値観を共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定）に組み込む。

胃食道逆流症

胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）と酸逆流が典型で、胸痛、嚥下障害、咳嗽、咽喉頭pharynx and larynx 咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭）症状を伴い得る。嚥下障害、出血、貧血、体重減少、反復嘔吐recurrent vomiting 反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐）など警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告）症状では内視鏡を行う。

状況	評価
典型症状・警告warnings 警告（warnings）warnings（警告）なし	生活調整とPPIPPI（proton pump inhibitor）試験治療
診断不明、内視鏡正常	PPIを中止した外来逆流モニタリングで客観化
確立した逆流症で治療抵抗性	PPI内のpHインピーダンス検査 impedance testing インピーダンス検査（impedance testing） impedance testing（インピーダンス検査）を選択
逆流防止手術antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery）antireflux surgery（逆流防止手術）前	内視鏡、逆流の客観化、高解像度内圧検査high-resolution manometry高解像度内圧検査（high-resolution manometry）high-resolution manometry（高解像度内圧検査）

生活：過体重 Overweight 過体重（Overweight） Overweight（過体重）なら減量、就寝前2〜3時間の食事を避け、夜間症状では頭側挙上 head-of-bed elevation頭側挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭側挙上）。個々に再現する誘因を避ける。
薬物：PPIが中心で、食前に適切に服用する。H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonist H2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）は軽症・夜間症状の選択肢。
手術：客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的）逆流があり、長期治療を望む、逆流量regurgitant volume 逆流量（regurgitant volume）regurgitant volume（逆流量）が多い、大きなヘルニア、薬物不耐などで腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下）噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門）形成を検討する。全周性circumferential 全周性（circumferential）circumferential（全周性） Nissen法と部分噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門）形成は運動機能 motor運動機能（motor） motor（運動機能）・嚥下障害リスクで選ぶ。5年間の無作為化試験（LOTUS試験、欧州554例）では、腹腔鏡下噴門形成術laparoscopic fundoplication 腹腔鏡下噴門形成術（laparoscopic fundoplication）laparoscopic fundoplication（腹腔鏡下噴門形成術）とエソメプラゾール (es)omeprazole エソメプラゾール（(es)omeprazole） (es)omeprazole（エソメプラゾール）継続投与のいずれも大半が寛解を維持しており、「手術の方が明確に優れる」と単純化しない³。

まとめ

アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）は内視鏡で偽性病変を除外し、高解像度内圧検査high-resolution manometry 高解像度内圧検査（high-resolution manometry）high-resolution manometry（高解像度内圧検査）で確定する。
III型では長い筋切開 myotomy 筋切開（myotomy） myotomy（筋切開）が可能な経口内視鏡的筋層切開術 peroral endoscopic myotomy, POEM 経口内視鏡的筋層切開術（peroral endoscopic myotomy, POEM） peroral endoscopic myotomy, POEM（経口内視鏡的筋層切開術）が有力である。
傍食道ヘルニアの無症候例は一律手術ではなく個別化する。
逆流防止手術antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery）antireflux surgery（逆流防止手術）には客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的）逆流の証明と術前内圧検査が必要である。

出典

1.Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0（Neurogastroenterology & Motility・2021）高解像度内圧検査による食道運動障害分類の第4版。アカラシアをI・II・III型に分類し、食道胃接合部流出障害（EGJOO）の内圧診断は常に臨床的に不確定とみなし確定にはタイムドバリウム食道造影またはFLIPの支持的所見を要すること、内視鏡・画像で機械的閉塞が確認された時点でこの分類自体を適用できないことを定めた。閲覧 2026-08-26
2.Endoscopic or Surgical Myotomy in Patients with Idiopathic Achalasia（The New England Journal of Medicine・2019）症候性アカラシア221例（欧州多施設）を対象とした多施設無作為化試験で、経口内視鏡的筋層切開術（POEM）はHeller筋層切開＋Dor噴門形成に対し2年後の臨床的成功で非劣性であった（83.0%対81.7%）が、逆流性食道炎は3か月時点でPOEM群57%対Heller群20%、24か月時点で44%対29%とPOEM群で一貫して多かったことを確認した。閲覧 2026-08-26
3.Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial（JAMA・2011）慢性GERD554例（欧州11か国）を対象とした5年間の無作為化試験（LOTUS試験）で、腹腔鏡下噴門形成術（LARS）とエソメプラゾール継続投与はいずれも5年時点で大半の患者が寛解を維持し（推定寛解率エソメプラゾール群92%、LARS群85%）、酸分泌抑制薬による内科治療と外科治療のいずれも現代的な逆流症管理として選択肢になることを確認した。閲覧 2026-08-26