外科学 · S-05
食道良性疾患の診断と治療（アカラシア・憩室・食道裂孔ヘルニア・胃食道逆流症）
Benign diseases of the esophagus, diagnostics and treatment (achalasia, diverticulosis, hiatal hernia, GERD)
🧠 全体像：食道良性疾患では、嚥下障害が「通過障害obstruction to passage通過障害（obstruction to passage）obstruction to passage（通過障害）」か「運動障害」かを分け、内視鏡で悪性・粘膜病変を除外し、造影と高解像度内圧検査 high-resolution manometry 高解像度内圧検査（high-resolution manometry） high-resolution manometry（高解像度内圧検査） で機能を確認する。治療は症状だけでなく、運動型、逆流の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 証拠、解剖学的異常を標的にする。食道の解剖・嚥下障害の鑑別・食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） と胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）の詳細は食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） と胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD） gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） （GERD）に、食道憩室esophageal diverticulum 食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室） とアカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）の詳細は食道憩室esophageal diverticulum 食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室） とアカラシア achalasiaアカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア）に、内視鏡・拡張術dilation 拡張術（dilation）dilation（拡張術） 後の食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）や粘膜裂傷 mucosal tear粘膜裂傷（mucosal tear） mucosal tear（粘膜裂傷）・バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）の詳細は食道損傷に統合されており、本稿では要点のみを整理する。
食道良性疾患の診断と治療の要点
各病態・分類・内視鏡および外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） の詳細と図解は食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） と胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD） gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） （GERD）、食道憩室esophageal diverticulum 食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室） とアカラシア achalasiaアカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア）、食道損傷を参照。
| 領域 | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 嚥下障害の初期評価 | 固形物から進行する器質的狭窄 structural stenosis 器質的狭窄（structural stenosis） structural stenosis（器質的狭窄） と、発症時から液体・固形物ともにつかえる運動障害を区別し、まず上部消化管内視鏡 upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy） upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） と生検で腫瘍・狭窄・粘膜病変を除外したうえで高解像度食道内圧検査high-resolution esophageal manometry高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry）high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査）や造影検査へ進む | 嚥下障害の診かた |
| アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） | 筋層間神経叢myenteric plexus (Auerbach plexus) 筋層間神経叢（myenteric plexus (Auerbach plexus)）myenteric plexus (Auerbach plexus)（筋層間神経叢） の抑制性ニューロン inhibitory neuron 抑制性ニューロン（inhibitory neuron） inhibitory neuron（抑制性ニューロン） 変性によるLES弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） ＋蠕動消失。器質的閉塞mechanical (organic) obstruction 器質的閉塞（mechanical (organic) obstruction）mechanical (organic) obstruction（器質的閉塞） を除外したうえで高解像度内圧検査 high-resolution manometry 高解像度内圧検査（high-resolution manometry） high-resolution manometry（高解像度内圧検査） によりChicago分類 Chicago classification Chicago分類（Chicago classification） Chicago classification（Chicago分類） 第4版のI〜III型に分ける（食道胃接合部流出障害esophagogastric junction outflow obstruction 食道胃接合部流出障害（esophagogastric junction outflow obstruction）esophagogastric junction outflow obstruction（食道胃接合部流出障害） は単独では不確定とみなし、タイムドバリウム食道造影timed barium esophagramタイムドバリウム食道造影（timed barium esophagram）timed barium esophagram（タイムドバリウム食道造影）や機能的内腔イメージングfunctional lumen imaging probe機能的内腔イメージング（functional lumen imaging probe）functional lumen imaging probe（機能的内腔イメージング）で補完する）1。段階的空気圧拡張術 pneumatic dilation空気圧拡張術（pneumatic dilation） pneumatic dilation（空気圧拡張術）、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） Heller筋層切開 Heller myotomy Heller筋層切開（Heller myotomy） Heller myotomy（Heller筋層切開） ＋部分噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門） 形成、POEM（特にIII型で有利。多施設RCTではHeller＋Dorに対し2年臨床的成功で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だが逆流性食道炎 reflux esophagitis 逆流性食道炎（reflux esophagitis） reflux esophagitis（逆流性食道炎） が44%対29%と多い）2、高リスク例のボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）局注local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注） を使い分ける | アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） の診断・治療 |
| 食道憩室esophageal diverticulum食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室） | 圧出性pulsion圧出性（pulsion）pulsion（圧出性）・仮性憩室pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室） （下咽頭hypopharynx 下咽頭（hypopharynx）hypopharynx（下咽頭） 後壁Killian三角 Killian triangle Killian三角（Killian triangle） Killian triangle（Killian三角） から生じるZenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）、運動障害を伴う横隔膜上憩室 epiphrenic diverticulum横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum） epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室））と牽引性 traction牽引性（traction） traction（牽引性）・真性憩室true diverticulum 真性憩室（true diverticulum）true diverticulum（真性憩室） （中部食道middle (thoracic) esophagus中部食道（middle (thoracic) esophagus）middle (thoracic) esophagus（中部食道））に分ける。症候性Zenker憩室 Zenker diverticulum Zenker憩室（Zenker diverticulum） Zenker diverticulum（Zenker憩室） は輪状咽頭筋 cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)） cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） 切離を含む内視鏡的中隔切開 septotomy 中隔切開（septotomy） septotomy（中隔切開） または開放手術 open surgery開放手術（open surgery） open surgery（開放手術）、横隔膜上憩室epiphrenic diverticulum 横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum）epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室） は基礎運動障害への筋層切開 myotomy 筋層切開（myotomy） myotomy（筋層切開） を含めて治療し、内視鏡・拡張操作時の穿孔に注意する | 食道憩室esophageal diverticulum食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室）・食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔） |
| 食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） | I型（滑脱型sliding type滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型）、95%超）とII〜IV型（傍食道ヘルニアparaesophageal hernia 傍食道ヘルニア（paraesophageal hernia）paraesophageal hernia（傍食道ヘルニア） ；IV型は胃以外の臓器脱出）に分ける。滑脱型sliding type 滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型） は逆流管理を中心とし、傍食道型Paraesophageal type 傍食道型（Paraesophageal type）Paraesophageal type（傍食道型） は症状・閉塞・捻転リスクと患者の虚弱度・手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） を比較して手術または経過観察を選択する | 食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） |
| 胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）（GERD） | 生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） 是正とPPIが基本で、内視鏡正常例ではPPI中止下の逆流モニタリング、PPI抵抗例ではPPI内服下のpHインピーダンス検査 impedance testing インピーダンス検査（impedance testing） impedance testing（インピーダンス検査） で評価する。客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） 逆流が証明された例では腹腔鏡下噴門形成術 laparoscopic fundoplication 腹腔鏡下噴門形成術（laparoscopic fundoplication） laparoscopic fundoplication（腹腔鏡下噴門形成術） も長期治療の選択肢となるが（LOTUS試験では5年推定寛解率がエソメプラゾール (es)omeprazole エソメプラゾール（(es)omeprazole） (es)omeprazole（エソメプラゾール） 群92%・噴門形成術fundoplication 噴門形成術（fundoplication）fundoplication（噴門形成術） 群85%とともに高率）3、術前に高解像度内圧検査 high-resolution manometry 高解像度内圧検査（high-resolution manometry） high-resolution manometry（高解像度内圧検査） でアカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） 等を除外する | GERDの診断・治療 |
嚥下障害・逆流症状の評価と治療選択の流れ
flowchart TD
A["嚥下障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heartburn'>胸やけ</span>・逆流症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural stenosis'>器質的狭窄</span>・腫瘍・食道炎の評価）＋造影検査"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical (organic) obstruction'>器質的閉塞</span>なし＋嚥下障害"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution esophageal manometry'>高解像度食道内圧検査</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Chicago classification'>Chicago分類</span>第4版）"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>I〜III型・憩室：POEM／Heller＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardia'>噴門</span>形成／段階的空気圧拡張／中隔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myotomy'>筋層切開</span>"]
B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hiatal hernia'>食道裂孔ヘルニア</span>・GERD"]
F --> G["生活調整＋PPI／必要に応じ逆流モニタリング＋内圧検査後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundoplication'>噴門形成術</span>・裂孔修復"]まとめ
- アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） は内視鏡で偽アカラシア pseudoachalasia 偽アカラシア（pseudoachalasia） pseudoachalasia（偽アカラシア） を除外し、高解像度食道内圧検査high-resolution esophageal manometry 高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry）high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査） （Chicago分類Chicago classification Chicago分類（Chicago classification）Chicago classification（Chicago分類） 第4版）で確定する1。
- POEMはHeller筋層切開 Heller myotomy Heller筋層切開（Heller myotomy） Heller myotomy（Heller筋層切開） ＋部分噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門） 形成に対し臨床的成功で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であり、特に長い筋切開 myotomy 筋切開（myotomy） myotomy（筋切開） を要するIII型で有力だが、術後逆流性食道炎 reflux esophagitis 逆流性食道炎（reflux esophagitis） reflux esophagitis（逆流性食道炎） に注意する2。
- 傍食道ヘルニアparaesophageal hernia 傍食道ヘルニア（paraesophageal hernia）paraesophageal hernia（傍食道ヘルニア） の無症候例は一律手術とせず、年齢・虚弱度と手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） を踏まえて個別化する。
- GERDの長期管理ではPPI継続と腹腔鏡下噴門形成術 laparoscopic fundoplication 腹腔鏡下噴門形成術（laparoscopic fundoplication） laparoscopic fundoplication（腹腔鏡下噴門形成術） がいずれも有効な選択肢であり3、抗逆流手術antireflux surgery 抗逆流手術（antireflux surgery）antireflux surgery（抗逆流手術） 前には客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 逆流の証明と高解像度内圧検査 high-resolution manometry 高解像度内圧検査（high-resolution manometry） high-resolution manometry（高解像度内圧検査） が不可欠である。
出典
- 1.Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0（Neurogastroenterology & Motility・2021）高解像度内圧検査による食道運動障害分類の第4版。アカラシアをI・II・III型に分類し、食道胃接合部流出障害（EGJOO）の内圧診断は常に臨床的に不確定とみなし確定にはタイムドバリウム食道造影またはFLIPの支持的所見を要すること、内視鏡・画像で機械的閉塞が確認された時点でこの分類自体を適用できないことを定めた。閲覧 2026-08-26
- 2.Endoscopic or Surgical Myotomy in Patients with Idiopathic Achalasia（The New England Journal of Medicine・2019）症候性アカラシア221例（欧州多施設）を対象とした多施設無作為化試験で、経口内視鏡的筋層切開術（POEM）はHeller筋層切開＋Dor噴門形成に対し2年後の臨床的成功で非劣性であった（83.0%対81.7%）が、逆流性食道炎は3か月時点でPOEM群57%対Heller群20%、24か月時点で44%対29%とPOEM群で一貫して多かったことを確認した。閲覧 2026-08-26
- 3.Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial（JAMA・2011）慢性GERD554例（欧州11か国）を対象とした5年間の無作為化試験（LOTUS試験）で、腹腔鏡下噴門形成術（LARS）とエソメプラゾール継続投与はいずれも5年時点で大半の患者が寛解を維持し（推定寛解率エソメプラゾール群92%、LARS群85%）、酸分泌抑制薬による内科治療と外科治療のいずれも現代的な逆流症管理として選択肢になることを確認した。閲覧 2026-08-26