副甲状腺手術

🧠 全体像：副甲状腺機能亢進症 Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） の診断は血清CaとPTHPTH（parathyroid hormone）で行い、画像は「病変があるか」ではなく「手術でどこを探すか」に使う。術式は単腺病変か多腺病変かで選び、術後は低Ca血症と反回神経 recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)） recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） 障害を監視する。

生理と病型

通常4腺が甲状腺背側にあり、PTHは腎Ca再吸収、リン排泄、活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 産生、骨代謝Renal Osteodystrophy 骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝） を介して血清Caを保つ。

原発性副甲状腺機能亢進症

腎結石、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）、便秘・悪心、筋力低下、倦怠感・意識変容などを来し得る。「結石・骨症状・腹部症状・精神症状（stones, bones, groans, psychic overtones）」は記憶の補助であり、現在は無症候・軽症で見つかる例が多い。

症候性は手術適応である。無症候でも次のいずれかがあれば手術を推奨する¹。

閉経前女性と50歳未満の男性では、骨密度はTスコアではなくZスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） を用いて年齢相応値からの低下を評価する。年齢50歳未満はそれ自体が手術推奨基準である。

患者が希望し禁忌がなければ、基準外でも根治目的の手術は選択肢となる。家族性低Ca尿性高Ca血症familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH) 家族性低Ca尿性高Ca血症（familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)）familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)（家族性低Ca尿性高Ca血症） を尿Caや遺伝学的評価で除外する。通常、同疾患に副甲状腺摘除は無効である。

二次性・三次性亢進症

慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） ではCa、リン、PTHの推移、食事・透析・薬物治療を統合し、リン管理、ビタミンD受容体vitamin D receptor (VDR) ビタミンD受容体（vitamin D receptor (VDR)）vitamin D receptor (VDR)（ビタミンD受容体） 作動薬、カルシミメティクスcalcimimetics カルシミメティクス（calcimimetics）calcimimetics（カルシミメティクス） などでも制御不能な重症例に手術を検討する。適応には難治性の著明なPTH高値、高Ca/高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・骨折、掻痒、カルシフィラキシスcalciphylaxis カルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス） などを含む。三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） では持続する自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性） PTH分泌と高Ca血症が手術判断の中心となる。

局在診断と術式

flowchart TD
    A["Ca・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biochemical diagnosis'>生化学的診断</span>"] --> B["手術適応を確認"]
    B --> C["超音波＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sestamibi (MIBI)'>セスタミビ</span>などで局在"]
    C --> D["単腺病変が一致"]
    D --> E["選択的副甲状腺摘除±術中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>"]
    C --> F["局在不一致・陰性・多腺病変疑い"]
    F --> G["両側頸部検索"]
    G --> H["病型に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtotal resection'>亜全摘</span>または全摘＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autograft'>自家移植</span>"]

局在法には高解像度 resolution 解像度（resolution） resolution（解像度） 超音波、99mTc-セスタミビ sestamibi (MIBI)セスタミビ（sestamibi (MIBI)） sestamibi (MIBI)（セスタミビ）、4D-CTCT（computed tomography）などがある。陰性でも生化学的診断 biochemical diagnosis 生化学的診断（biochemical diagnosis） biochemical diagnosis（生化学的診断） は否定されない。系統的レビューでは、超音波の感度76.1%・セスタミビsestamibi (MIBI) セスタミビ（sestamibi (MIBI)）sestamibi (MIBI)（セスタミビ） SPECTSPECT（single-photon emission computed tomography）の感度78.9%に対し、4D-CTは感度89.4%とより高い値が報告されている（4D-CT研究は少数）³。

術後合併症

低Ca血症と骨飢餓症候群

口周囲・四肢しびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、QT延長を来す。重症骨病変 bone lesions骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変）・著明なPTH高値では、摘除後に骨へのCa・リン・Mg取り込みが続く骨飢餓症候群 hungry bone syndrome 骨飢餓症候群（hungry bone syndrome） hungry bone syndrome（骨飢餓症候群） （hungry bone syndrome）を予測する。Ca、PTH、Mg、リンを監視し、経口または静注Caと活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） を補充する。

神経・その他

• 反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） 障害：嗄声、声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺）。術前後の声の評価を行う。
• 頸部血腫：急速な気道圧迫 airway compression 気道圧迫（airway compression） airway compression（気道圧迫） を起こし得る緊急事態。
• 持続・再発：異所性腺、過剰腺、見逃した多腺病変、自家移植autograft 自家移植（autograft）autograft（自家移植） 片などを評価する。

まとめ

• 副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） はCaとPTHで診断し、画像は術前局在に使う。
• 無症候原発性でも骨・腎・Ca・年齢基準のいずれかで手術を推奨する。
• 単腺病変は選択的摘除、多腺病変は両側検索と亜全摘 subtotal resection 亜全摘（subtotal resection） subtotal resection（亜全摘） などを検討する。
• 術後低Ca血症、骨飢餓症候群hungry bone syndrome骨飢餓症候群（hungry bone syndrome）hungry bone syndrome（骨飢餓症候群）、反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） 障害、頸部血腫を監視する。