外科学 · S-04

副甲状腺手術

Surgery of the parathyroid gland

前提：病態: 副甲状腺の病理
前提：正常: カルシウム代謝。骨と成長の生理学
疾患: カルシフィラキシス原発性副甲状腺機能亢進症骨飢餓症候群副甲状腺癌

🧠 全体像：副甲状腺機能亢進症 hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism） hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）の診断は血清カルシウム serum calcium 血清カルシウム（serum calcium） serum calcium（血清カルシウム）とPTHで行い、画像は「病変があるか」ではなく「手術でどこを探すか」に使う。術式は単腺病変か多腺病変かで選び、術後は低カルシウム血症 hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia） hypocalcemia（低カルシウム血症）と反回神経 recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)） recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）障害を監視する。副甲状腺の解剖・原発性/続発性/三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）の病態と骨病変 bone lesions骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変）・無症候例の手術基準・探査範囲と切除法・術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理）の詳細は副甲状腺の外科的側面に統合されており、本稿では要点のみを整理する。

副甲状腺機能亢進症と手術の要点

各病態・診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）・術式の詳細と図解は副甲状腺の外科的側面を参照。

領域	要点	参照先
生理と3病型の鑑別	通常4腺が甲状腺背側に位置し（異所性腺・過剰腺あり）、PTHを介して血清カルシウム serum calcium 血清カルシウム（serum calcium） serum calcium（血清カルシウム）を保つ。原発性（腺自体の機能亢進：Ca高値＋PTH高値または不適切な正常）、続発性（慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・ビタミンD欠乏への代償：Ca低〜正常＋PTH高値）、三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）（長期続発性亢進後の自律化：Ca高値＋PTH著明高値 markedly elevated著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値））に分ける	解剖・3分類
原発性の診断と無症候例の手術基準	結石（腎結石）・骨症状（骨粗鬆症、線維性骨炎osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa）osteitis fibrosa（線維性骨炎）、骨折）・腹部症状・精神症状を来し得るが、現在は無症候例が多い。家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症familial hypocalciuric hypercalcemia 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（familial hypocalciuric hypercalcemia）familial hypocalciuric hypercalcemia（家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症）を除外したうえで、症候性例、または2022年第5回国際ワークショップの4基準（①補正血清Caが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限）＋1.0 mg/dL超、②椎体骨折 vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)） vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折）またはTスコア−2.5以下〔閉経前女性・50歳未満男性はZスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア）評価〕、③eGFR 60 mL/min未満・腎結石/石灰化・高Ca尿hypercalciuria 高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）〔女性250 mg/日超・男性300 mg/日超〕、④50歳未満）のいずれか1つを満たす無症候例に手術を推奨する¹²	診断と無症候例の手術基準
続発性・三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）の手術適応	慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）ではリン管理・ビタミンD受容体vitamin D receptor (VDR) ビタミンD受容体（vitamin D receptor (VDR)）vitamin D receptor (VDR)（ビタミンD受容体）作動薬・カルシウム感知受容体作動薬calcimimetic カルシウム感知受容体作動薬（calcimimetic）calcimimetic（カルシウム感知受容体作動薬）などの内科治療でも制御不能な難治例（著明なPTH高値、高Ca/高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・骨折、掻痒、カルシフィラキシスcalciphylaxis カルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）など）や、三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）の持続する自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性）高Ca血症で手術を検討する	治療と手術適応
術前局在診断と術式選択	頸部超音波neck ultrasonography 頸部超音波（neck ultrasonography）neck ultrasonography（頸部超音波）（感度76.1%）、99mTc-セスタミビ sestamibi (MIBI) セスタミビ（sestamibi (MIBI)） sestamibi (MIBI)（セスタミビ） SPECT（感度78.9%）、4D-CT（感度89.4%）などで術前局在を評価する（局在陰性でも生化学的診断 biochemical diagnosis 生化学的診断（biochemical diagnosis） biochemical diagnosis（生化学的診断）は否定されない）³。単腺病変が一致すれば低侵襲（選択的）摘出＋術中PTH確認（Miami基準：切除10分後に術前最高値から50%以上低下）⁴、局在不一致・陰性・多腺病変・遺伝性疾患では両側頸部探査 neck exploration 頸部探査（neck exploration） neck exploration（頸部探査）を行い、多腺性病変では亜全摘 subtotal resection 亜全摘（subtotal resection） subtotal resection（亜全摘）（約3.5腺摘除）または全摘＋前腕自家移植 autograft 自家移植（autograft） autograft（自家移植）を選ぶ	手術アプローチsurgical approach手術アプローチ（surgical approach）surgical approach（手術アプローチ）・切除範囲
術後合併症の監視	低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）（重症骨病変 bone lesions骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変）・著明PTH高値例では骨へのCa・リン・Mg取り込みが続く骨飢餓症候群hungry bone syndrome骨飢餓症候群（hungry bone syndrome）hungry bone syndrome（骨飢餓症候群）に注意し、経口・静注Caと活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD）を補充）、反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）障害（嗄声・声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺））、気道圧迫airway compression 気道圧迫（airway compression）airway compression（気道圧迫）を来す頸部血腫、異所性腺・過剰腺・多腺病変見逃しによる持続・再発を監視する	術後の監視と非手術例の管理

診断・局在評価・術式選択の流れ

flowchart TD
    A["血清Ca・PTH反復測定で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biochemical diagnosis'>生化学的診断</span>＋FHH除外"] --> B["症候性または無症候手術基準（Ca・骨・腎・50歳未満）を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>＋99mTc-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sestamibi (MIBI)'>セスタミビ</span>・4D-CTで術前局在評価"]
    C --> D["単腺病変が一致"]
    D --> E["低侵襲（選択的）副甲状腺摘出＋術中PTH（Miami基準）"]
    C --> F["局在不一致・陰性・多腺病変・MEN/腎性過形成"]
    F --> G["両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck exploration'>頸部探査</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtotal resection'>亜全摘</span>または全摘＋前腕<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autograft'>自家移植</span>"]
    E --> H["術後の低Ca血症（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hungry bone syndrome'>骨飢餓症候群</span>）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent laryngeal nerve (RLN)'>反回神経</span>・頸部血腫を監視"]
    G --> H

まとめ

副甲状腺機能亢進症hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism）hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）は血清カルシウム serum calcium 血清カルシウム（serum calcium） serum calcium（血清カルシウム）とPTHで生化学的に診断し、画像検査は術前局在のために用いる³。
無症候性の原発性でも、血清カルシウムserum calcium血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム）・骨・腎（性別で異なる高カルシウム尿 hypercalciuria 高カルシウム尿（hypercalciuria） hypercalciuria（高カルシウム尿）閾値を含む）・年齢50歳未満の4基準のいずれかを満たせば手術を推奨する¹²。
単腺病変は選択的摘出と術中PTH測定 intraoperative PTH measurement 術中PTH測定（intraoperative PTH measurement） intraoperative PTH measurement（術中PTH測定）（Miami基準）⁴、多腺病変は両側頸部探査 neck exploration 頸部探査（neck exploration） neck exploration（頸部探査）と亜全摘 subtotal resection 亜全摘（subtotal resection） subtotal resection（亜全摘）または全摘＋自家移植 autograft 自家移植（autograft） autograft（自家移植）を検討し、術後は低カルシウム血症 hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia） hypocalcemia（低カルシウム血症）・骨飢餓症候群hungry bone syndrome骨飢餓症候群（hungry bone syndrome）hungry bone syndrome（骨飢餓症候群）・反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）障害・頸部血腫を監視する。

出典

1.Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop（Fifth International Workshop on Primary Hyperparathyroidism・2022）原発性副甲状腺機能亢進症の無症候例における手術適応（血清Ca、骨密度・骨折、腎機能、腎結石、高Ca尿、年齢50歳未満）は2022年の第5回国際ワークショップが50名超の専門家による4タスクフォース体制でGRADE法を用いて改訂したものであり、2014年の前回版から特に腎に関する推奨が変更されたことを確認した。閲覧 2026-08-26
2.Primary Hyperparathyroidism in Adults: Recent Developments in Diagnosis and Management（The Medical Journal of Australia（Wootton E, De Sousa SMC, Prince RL, McLeod DSA, Pattison DA, Grossmann M）・2026）第5回国際ワークショップに基づき、高Ca尿の閾値が女性で24時間尿Ca 250 mg/日（6.25 mmol/日）超、男性で300 mg/日（7.5 mmol/日）超と性別で異なること、無症候例でも年齢50歳未満は手術適応であることを確認した。閲覧 2026-08-26
3.A meta-analysis of preoperative localization techniques for patients with primary hyperparathyroidism（Annals of Surgical Oncology・2012）原発性副甲状腺機能亢進症の術前局在診断についての系統的レビュー・メタ解析で、超音波の感度76.1%・陽性的中率93.2%、セスタミビSPECTの感度78.9%・陽性的中率90.7%、4D-CTの感度89.4%・陽性的中率93.5%（ただし4D-CT研究は2件のみ）であったことを確認した。閲覧 2026-08-26
4.Comparison of intraoperative iPTH assay (QPTH) criteria in guiding parathyroidectomy: which criterion is the most accurate?（Surgery・2003）孤発性原発性副甲状腺機能亢進症341例（米国）で、Miami基準（切除後10分時点でiPTHが切開前または切除前の最高値から50%以上低下）は術後Ca値を329/341例（96.5%）で正しく予測し、他の基準より偽陰性率が低く最も正確であったことを確認した。閲覧 2026-08-26