声帯麻痺

🧠 全体像：声帯麻痺 vocal fold paralysis 声帯麻痺（vocal fold paralysis） vocal fold paralysis（声帯麻痺） （不動）は診断名ではなく所見であり、まず片側性か両側性かで優先順位が変わる。片側性は音声・誤嚥の問題、両側性（特に傍正中位 paramedian position 傍正中位（paramedian position） paramedian position（傍正中位） での固定）は気道の問題として扱う。神経麻痺と披裂輪状関節固定 cricoarytenoid joint fixation 披裂輪状関節固定（cricoarytenoid joint fixation） cricoarytenoid joint fixation（披裂輪状関節固定） を区別し、原因不明例では反回神経 recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)） recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）・迷走神経の走行全体（頭蓋底〜縦隔）を画像評価する。

病因

神経性

💡 左反回神経 recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)） recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） は大動脈弓 aortic arch 大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓） の下を回り込んで縦隔を長く走行するため、左肺門left hilum 左肺門（left hilum）left hilum（左肺門） 部腫瘍や大動脈弓 aortic arch 大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓） 病変で選択的に左声帯麻痺 vocal fold paralysis 声帯麻痺（vocal fold paralysis） vocal fold paralysis（声帯麻痺） を来しやすい。原因不明の声帯麻痺 vocal fold paralysis 声帯麻痺（vocal fold paralysis） vocal fold paralysis（声帯麻痺） では、頭蓋底から胸部中部までの迷走神経・反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） の全走行を画像の範囲に含める。ACR適切性基準 Appropriateness Criteria 適切性基準（Appropriateness Criteria） Appropriateness Criteria（適切性基準） は、片側性の孤立性麻痺の初回画像として造影MRI（頭部または頸部）または造影頸部CT neck CT 頸部CT（neck CT） neck CT（頸部CT） （大動脈肺動脈窓aortopulmonary window 大動脈肺動脈窓（aortopulmonary window）aortopulmonary window（大動脈肺動脈窓） まで延ばす）を挙げ、胸部X線は通常適切でないとしている²。ただし原因不明例の最適な画像手順は確立しておらず、CTで原因が見つかる割合は報告により0〜6%から23.5〜47.5%まで幅がある²。

原因の構成比は施設や時代で動く。三次医療機関tertiary care center 三次医療機関（tertiary care center）tertiary care center（三次医療機関） の827例の集計（1985〜2005年）では手術が最も多い関連因子（37%）で、医原性の内訳は頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 前方手術や頸動脈内膜剥離術 carotid endarterectomy 頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy） carotid endarterectomy（頸動脈内膜剥離術） などの非甲状腺手術 thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery） thyroid surgery（甲状腺手術） が甲状腺手術 thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery） thyroid surgery（甲状腺手術） を上回り、かつての「頸部外の悪性腫瘍が主因」から変化している。一方、両側性では甲状腺手術 thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery） thyroid surgery（甲状腺手術） が最多の原因である³。

非神経性

披裂輪状関節cricoarytenoid joint 披裂輪状関節（cricoarytenoid joint）cricoarytenoid joint（披裂輪状関節） の脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）・瘢痕固定（挿管外傷が代表）、後部声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） 狭窄、腫瘍浸潤tumor invasion腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤）、筋疾患を含む。喉頭内視鏡laryngeal endoscopy 喉頭内視鏡（laryngeal endoscopy）laryngeal endoscopy（喉頭内視鏡） 下で披裂軟骨 arytenoid cartilages 披裂軟骨（arytenoid cartilages） arytenoid cartilages（披裂軟骨） を他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的に動かして可動性を評価することが、神経麻痺と関節固定の鑑別に重要である。

臨床像

声帯位置だけから障害神経のレベルを断定してはならない。動き、筋緊張、症状、必要に応じた喉頭筋電図 laryngeal electromyography 喉頭筋電図（laryngeal electromyography） laryngeal electromyography（喉頭筋電図） 所見を統合して評価する。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vocal fold paralysis'>声帯麻痺</span>（不動）を疑う"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway emergency'>気道危機</span>?"}
    B -->|"あり"| C["酸素化・気道確保を優先"]
    B -->|"なし"| D["軟性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngoscopy'>喉頭鏡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroboscopy'>ストロボスコピー</span>"]
    C --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arytenoid cartilages'>披裂軟骨</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive (movement)'>他動</span>的可動性を評価（関節固定との鑑別）"]
    E --> F{"神経麻痺と判断"}
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngeal electromyography'>喉頭筋電図</span>（回復可能性の評価）"]
    G --> H["障害側に沿った頭蓋底〜胸郭の画像検査"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical history'>手術歴</span>・腫瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological disorder'>神経疾患</span>・炎症を検索。十分な検索後のみ特発性とする"]

治療

片側性

• 自然回復spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復） は発症後6〜12か月以内に起こりうる（多くは6か月以内、少数が6〜12か月）。三次医療機関tertiary care center 三次医療機関（tertiary care center）tertiary care center（三次医療機関） 1,425例の後ろ向き解析 retrospective analysis 後ろ向き解析（retrospective analysis） retrospective analysis（後ろ向き解析） でも、運動が戻った例だけを分母にすると、6か月までに回復する割合は手術関連で約81%、特発性で約62%、9か月までに約92〜96%、12か月までに約99%（挿管関連は6か月で約82%、9か月で約93%）で、回復はほぼ1年以内に出そろう（分母は最終的に回復した例のみで、回復する割合そのものではない）⁴。したがって、誤嚥が軽度で代償可能な例では音声治療voice therapy 音声治療（voice therapy）voice therapy（音声治療） とともに経過観察する。全身ステロイドのルーチン投与は推奨されない⁵。
• 声帯内注入術injection laryngoplasty声帯内注入術（injection laryngoplasty）injection laryngoplasty（声帯内注入術）：ヒアルロン酸 hyaluronic acid ヒアルロン酸（hyaluronic acid） hyaluronic acid（ヒアルロン酸） や脂肪などの充填剤で声門閉鎖 glottic closure 声門閉鎖（glottic closure） glottic closure（声門閉鎖） を補助する。吸収性の一時的充填材は、自然回復spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復） が期待できる時期にも発症後いつでも用いてよく、誤嚥や声の需要が高い例では早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） が勧められる。回復が期待できない例には持続性の材料や後述の喉頭枠組み手術 laryngeal framework surgery 喉頭枠組み手術（laryngeal framework surgery） laryngeal framework surgery（喉頭枠組み手術） を選ぶ。
• 甲状軟骨形成術thyroplasty 甲状軟骨形成術（thyroplasty）thyroplasty（甲状軟骨形成術） I型（喉頭枠組み手術laryngeal framework surgery 喉頭枠組み手術（laryngeal framework surgery）laryngeal framework surgery（喉頭枠組み手術） による内方移動術）：回復が見込めない例の恒久的治療として選択する。永久的処置に進む時期は、従来は発症後6〜12か月待つのが通例で、9か月以降なら妥当とする報告もある。喉頭筋電図laryngeal electromyography 喉頭筋電図（laryngeal electromyography）laryngeal electromyography（喉頭筋電図） で予後不良（脱神経電位denervation potential 脱神経電位（denervation potential）denervation potential（脱神経電位） など）なら、待たずに永久的処置を検討する。後方声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） 間隙や声帯の高さの差が大きければ披裂軟骨内転術 arytenoid adduction 披裂軟骨内転術（arytenoid adduction） arytenoid adduction（披裂軟骨内転術） の併用が有益なことがある⁵。
• 選択例では喉頭神経再支配術 laryngeal reinnervation 喉頭神経再支配術（laryngeal reinnervation） laryngeal reinnervation（喉頭神経再支配術） を検討する。
• 誤嚥評価と嚥下訓練を音声治療 voice therapy 音声治療（voice therapy） voice therapy（音声治療） と並行して行う。誤嚥のリスクが高い例では、診断時から内方移動術（注入を含む）を考慮する⁵。

両側性（傍正中位固定など気道優位の病態）

呼吸困難があれば挿管または気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） を含む気道確保を最優先し、その後に回復可能性・音声・嚥下とのバランスをみて後部声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） を広げる手術を選択する。

flowchart TD
    A["両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vocal fold paralysis'>声帯麻痺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway symptoms'>気道症状</span>"] --> B{"呼吸困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway emergency'>気道危機</span>?"}
    B -->|"あり"| C["挿管または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheotomy/tracheostomy'>気管切開</span>で気道確保"]
    B -->|"なし・軽度"| D["回復可能性と音声・嚥下のバランスを評価"]
    C --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laterofixation'>声帯側方固定術</span>／後部声帯切開／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial arytenoidectomy'>部分的披裂軟骨切除</span>"]
    D --> F["選択例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reinnervation'>再神経支配</span>術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngeal pacing'>喉頭ペーシング</span>"]

• 声帯側方固定術laterofixation声帯側方固定術（laterofixation）laterofixation（声帯側方固定術）：一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） の声帯を外側へ牽引固定して声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） を拡大する。可逆性を持たせられる術式もある。
• 後部声帯切開・部分的声帯切除、部分的披裂軟骨切除partial arytenoidectomy 部分的披裂軟骨切除（partial arytenoidectomy）partial arytenoidectomy（部分的披裂軟骨切除） も選択肢となる。
• ⚠️ 気道を広げる手術ほど嗄声・誤嚥が増える可能性があるというトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） を患者と共有したうえで術式を選ぶ。

まとめ

• 片側性は発声・誤嚥、両側性（特に傍正中位固定 paramedian fixation傍正中位固定（paramedian fixation） paramedian fixation（傍正中位固定））は気道が主問題になる。
• 片側性では医原性（頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） 前方手術・頸動脈内膜剥離術carotid endarterectomy頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy）carotid endarterectomy（頸動脈内膜剥離術）・甲状腺手術thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery）thyroid surgery（甲状腺手術） など）と腫瘍性が主要な原因で、両側性では甲状腺手術 thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery） thyroid surgery（甲状腺手術） が最多である（いずれも三次医療機関 tertiary care center 三次医療機関（tertiary care center） tertiary care center（三次医療機関） の集計に基づく）。原因不明例は頭蓋底から胸部中部までを画像評価し、左側では縦隔病変 mediastinal lesion 縦隔病変（mediastinal lesion） mediastinal lesion（縦隔病変） の除外が欠かせない。
• 治療は自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） の可能性、発声・嚥下・気道のバランスを軸に、注入術・甲状軟骨形成術thyroplasty 甲状軟骨形成術（thyroplasty）thyroplasty（甲状軟骨形成術） （片側）や側方固定術 vocal cord lateralization 側方固定術（vocal cord lateralization） vocal cord lateralization（側方固定術） （両側）などから個別化する。