声帯麻痺

🧠 全体像：声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺）（不動）は診断名ではなく所見であり、まず片側性か両側性かで優先順位が変わる。片側性は音声・誤嚥の問題、両側性（特に傍正中位paramedian position傍正中位（paramedian position）paramedian position（傍正中位）での固定）は気道の問題として扱う。神経麻痺と披裂輪状関節固定cricoarytenoid joint fixation披裂輪状関節固定（cricoarytenoid joint fixation）cricoarytenoid joint fixation（披裂輪状関節固定）を区別し、原因不明例では反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）・迷走神経の走行全体（頭蓋底〜縦隔）を画像評価する。

病因

神経性

💡 左反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）は大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）の下を回り込んで縦隔を長く走行するため、左肺門left hilum左肺門（left hilum）left hilum（左肺門）部腫瘍や大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）病変で選択的に左声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺）を来しやすい。原因不明の左側嗄声では、頭蓋底だけでなく胸部の画像評価を省略しない¹。

甲状腺・副甲状腺手術などの医原性損傷は、片側性声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺）の原因として最も頻度の高いものの一つである²。

非神経性

披裂輪状関節cricoarytenoid joint披裂輪状関節（cricoarytenoid joint）cricoarytenoid joint（披裂輪状関節）の脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）・瘢痕固定（挿管外傷が代表）、後部声門Glottic声門（Glottic）Glottic（声門）狭窄、腫瘍浸潤tumor invasion腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤）、筋疾患を含む。喉頭内視鏡laryngeal endoscopy喉頭内視鏡（laryngeal endoscopy）laryngeal endoscopy（喉頭内視鏡）下で披裂軟骨arytenoid cartilages披裂軟骨（arytenoid cartilages）arytenoid cartilages（披裂軟骨）を他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）的に動かして可動性を評価することが、神経麻痺と関節固定の鑑別に重要である。

臨床像

声帯位置だけから障害神経のレベルを断定してはならない。動き、筋緊張、症状、必要に応じた喉頭筋電図laryngeal electromyography喉頭筋電図（laryngeal electromyography）laryngeal electromyography（喉頭筋電図）所見を統合して評価する。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vocal fold paralysis'>声帯麻痺</span>（不動）を疑う"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway emergency'>気道危機</span>?"}
    B -->|"あり"| C["酸素化・気道確保を優先"]
    B -->|"なし"| D["軟性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngoscopy'>喉頭鏡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroboscopy'>ストロボスコピー</span>"]
    C --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arytenoid cartilages'>披裂軟骨</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive (movement)'>他動</span>的可動性を評価（関節固定との鑑別）"]
    E --> F{"神経麻痺と判断"}
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngeal electromyography'>喉頭筋電図</span>（回復可能性の評価）"]
    G --> H["障害側に沿った頭蓋底〜胸郭の画像検査"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical history'>手術歴</span>・腫瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological disorder'>神経疾患</span>・炎症を検索。十分な検索後のみ特発性とする"]

治療

片側性

• 発症後数か月は神経の自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）が見込めるため、誤嚥が軽度で代償可能な例では音声治療とともに経過観察する。
• 声帯内注入術injection laryngoplasty声帯内注入術（injection laryngoplasty）injection laryngoplasty（声帯内注入術）：ヒアルロン酸hyaluronic acidヒアルロン酸（hyaluronic acid）hyaluronic acid（ヒアルロン酸）や脂肪などの充填剤で声門閉鎖glottic closure声門閉鎖（glottic closure）glottic closure（声門閉鎖）を補助する。回復を待つ間の一時的処置としても、回復が期待できない例への恒久的治療としても用いられる。
• 甲状軟骨形成術thyroplasty甲状軟骨形成術（thyroplasty）thyroplasty（甲状軟骨形成術）I型（喉頭枠組み手術laryngeal framework surgery喉頭枠組み手術（laryngeal framework surgery）laryngeal framework surgery（喉頭枠組み手術）による内方移動術）：披裂軟骨内転術arytenoid adduction披裂軟骨内転術（arytenoid adduction）arytenoid adduction（披裂軟骨内転術）と併用することがあり、回復が見込めない例の恒久的治療として選択する。
• 選択例では喉頭神経再支配術laryngeal reinnervation喉頭神経再支配術（laryngeal reinnervation）laryngeal reinnervation（喉頭神経再支配術）を検討する。
• 誤嚥評価と嚥下訓練を音声治療と並行して行う。

両側性（傍正中位固定など気道優位の病態）

呼吸困難があれば挿管または気管切開tracheotomy/tracheostomy気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開）を含む気道確保を最優先し、その後に回復可能性・音声・嚥下とのバランスをみて後部声門Glottic声門（Glottic）Glottic（声門）を広げる手術を選択する。

flowchart TD
    A["両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vocal fold paralysis'>声帯麻痺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway symptoms'>気道症状</span>"] --> B{"呼吸困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway emergency'>気道危機</span>?"}
    B -->|"あり"| C["挿管または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheotomy/tracheostomy'>気管切開</span>で気道確保"]
    B -->|"なし・軽度"| D["回復可能性と音声・嚥下のバランスを評価"]
    C --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laterofixation'>声帯側方固定術</span>／後部声帯切開／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial arytenoidectomy'>部分的披裂軟骨切除</span>"]
    D --> F["選択例で再神経支配術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngeal pacing'>喉頭ペーシング</span>"]

• 声帯側方固定術laterofixation声帯側方固定術（laterofixation）laterofixation（声帯側方固定術）：一側unilateral (one side)一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側）の声帯を外側へ牽引固定して声門Glottic声門（Glottic）Glottic（声門）を拡大する。可逆性を持たせられる術式もある。
• 後部声帯切開・部分的声帯切除、部分的披裂軟骨切除partial arytenoidectomy部分的披裂軟骨切除（partial arytenoidectomy）partial arytenoidectomy（部分的披裂軟骨切除）も選択肢となる。
• ⚠️ 気道を広げる手術ほど嗄声・誤嚥が増える可能性があるというトレードオフtrade-offトレードオフ（trade-off）trade-off（トレードオフ）を患者と共有したうえで術式を選ぶ。

まとめ

• 片側性は発声・誤嚥、両側性（特に傍正中位paramedian position傍正中位（paramedian position）paramedian position（傍正中位）固定）は気道が主問題になる。
• 医原性損傷（甲状腺・副甲状腺手術など）が片側性声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺）の主要な原因の一つで、左側の原因不明例では縦隔病変mediastinal lesion縦隔病変（mediastinal lesion）mediastinal lesion（縦隔病変）の除外を要する。
• 治療は自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）の可能性、発声・嚥下・気道のバランスを軸に、注入術・甲状軟骨形成術thyroplasty甲状軟骨形成術（thyroplasty）thyroplasty（甲状軟骨形成術）（片側）や側方固定術vocal cord lateralization側方固定術（vocal cord lateralization）vocal cord lateralization（側方固定術）（両側）などから個別化する。