呼吸困難

🧠 全体像：呼吸困難は主観的Subjective 主観的（Subjective）Subjective（主観的） な呼吸不快感であって、低酸素血症と同義ではない。SpO₂が正常でも強い呼吸困難はあり（貧血、代謝性アシドーシス、肺塞栓、CO中毒）、逆にSpO₂低下があっても訴えが乏しいこともある。だから評価は酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） ではなく、発症速度（秒〜分／時間〜日／週〜月）と呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）から入る。急性では診断を待たずに治療すべき可逆的致死病態があり、慢性では心肺に限らず貧血・代謝・神経筋・肥満まで広げる。

まず緊急度を決める

⚠️ 次は診断の確定を待たずに治療を始める。

危険徴候red flag 危険徴候（red flag）red flag（危険徴候） は、安静時の呼吸困難、会話ができない、呼吸音の消失、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、チアノーゼ、片側呼吸音消失 absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds） absent breath sounds（呼吸音消失）、低血圧、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、胸痛、喀血、意識変容、呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） である。

⚠️ 喘息で「喘鳴が消えた」のは改善ではない。 気流が減りすぎて音が出なくなった状態で、より重症を示す。

⭐ 酸素は一律ではなく疾患別に滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。通常はSpO₂ 94〜98%を目標とし、高CO₂血症リスク（COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）など）では88〜92%とする。「SpO₂ 95%未満なら一律酸素」という運用はしない。

意識低下、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、進行するアシドーシス、分泌物を出せない、循環不安定があれば、換気補助ventilatory support 換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助） と気道確保を早期に検討する。

急性呼吸困難の鑑別

⚠️ CO中毒ではSpO₂が正常に見える。 通常のパルスオキシメータ pulse oximeter パルスオキシメータ（pulse oximeter） pulse oximeter（パルスオキシメータ） ーはCOヘモグロビンを酸素化ヘモグロビン oxygenated hemoglobin, HbO₂ 酸素化ヘモグロビン（oxygenated hemoglobin, HbO₂） oxygenated hemoglobin, HbO₂（酸素化ヘモグロビン） と区別できない。曝露が疑われたらCOオキシメトリ co-oximetry COオキシメトリ（co-oximetry） co-oximetry（COオキシメトリ） で測る。

⚠️ 不安・過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） は頻度が高いが、除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。低酸素、肺塞栓、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、代謝性アシドーシスを除外してから診断する。

⚠️ 治療薬そのものが呼吸困難を起こすことがある。 肝腎症候群Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） に用いるテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）は、米国では重篤または致死的な呼吸不全が枠組み警告 boxed warning枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告）で、CONFIRM試験の呼吸困難は本剤群12.5%対プラセボ群5.1%、呼吸不全は15.5%対7.1%だった。低酸素や呼吸症状の増悪がある患者への投与は禁忌で、開始前にSpO₂を評価し、投与中は持続的パルスオキシメトリ pulse oximetry パルスオキシメトリ（pulse oximetry） pulse oximetry（パルスオキシメトリ） で監視して90%未満に低下したら中止する¹。EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） も、1型肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） では呼吸困難・呼吸不全を「非常によくある」副作用とし、体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） によるものを含む致死的な呼吸不全が報告されているとして、新たな呼吸困難や呼吸器疾患の悪化がある患者は初回投与前に安定させ、徴候があれば併用するヒトアルブミンの減量を考慮し、重いか改善しなければ本剤を中止するよう定める²。💡 併用薬（アルブミン）による容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） と薬剤そのものの血管作用が重なるので、原因を一つに決めず体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） と酸素化を同時に見る。

病歴で整理する軸

⭐ 「以前は何ができたか」を必ず聞く。 「階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） 2階までは平気だった人が今は1階でつらい」という変化のほうが、現在の絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な運動能力より情報量が多い。

慢性呼吸困難

評価の進め方

flowchart TD
    A["呼吸困難"] --> B["楽な体位でABCDE<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral oxygen saturation'>SpO2</span>・モニター"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>があるか"}
    C -->|"あり"| D["可逆的致死病態を<br>診断と同時に治療"]
    C -->|"なし"| E{"発症速度はどれか"}
    E -->|"秒〜分"| F["気胸・肺塞栓<br>アナフィラキシー・異物"]
    E -->|"時間〜日"| G["肺炎・心不全<br>喘息<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic obstructive pulmonary disease'>COPD</span>増悪・代謝性"]
    E -->|"週〜月"| H["貧血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial lung disease, ILD'>間質性肺疾患</span><br>腫瘍・心不全・神経筋"]
    F --> I["心電図・血液ガス・胸部画像<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedside ultrasonography'>ベッドサイド超音波</span>"]
    G --> I
    H --> I

まとめ

• 呼吸困難は主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な症状で、低酸素血症と同義ではない。SpO₂正常でも重症でありうる。
• 発症速度（秒〜分／時間〜日／週〜月）が鑑別を最も強く絞る。
• 上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、重症気管支攣縮 bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮）、肺水腫は診断を待たずに治療する。
• 喘息で喘鳴が消えたのは改善ではなく悪化のサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）。
• 酸素は一律ではなく疾患別に滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する（通常94〜98%、高CO₂血症リスクでは88〜92%）。
• CO中毒ではSpO₂が正常に見える。曝露を疑ったらCOオキシメトリ co-oximetry COオキシメトリ（co-oximetry） co-oximetry（COオキシメトリ） を使う。
• 過換気症候群hyperventilation syndrome 過換気症候群（hyperventilation syndrome）hyperventilation syndrome（過換気症候群） は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。