呼吸困難

🧠 全体像：呼吸困難は主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）な呼吸不快感であって、低酸素血症と同義ではない。SpO₂が正常でも強い呼吸困難はあり（貧血、代謝性アシドーシス、肺塞栓、CO中毒）、逆にSpO₂低下があっても訴えが乏しいこともある。だから評価は酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）ではなく、発症速度（秒〜分／時間〜日／週〜月）と呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）から入る。急性では診断を待たずに治療すべき可逆的致死病態があり、慢性では心肺に限らず貧血・代謝・神経筋・肥満まで広げる。

まず緊急度を決める

⚠️ 次は診断の確定を待たずに治療を始める。

危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）は、安静時の呼吸困難、会話ができない、呼吸音の消失、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、チアノーゼ、片側呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、低血圧、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、胸痛、喀血、意識変容、呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）である。

⚠️ 喘息で「喘鳴が消えた」のは改善ではない。 気流が減りすぎて音が出なくなった状態で、より重症を示す。

⭐ 酸素は一律ではなく疾患別に滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。通常はSpO₂ 94〜98%を目標とし、高CO₂血症リスク（COPDなど）では88〜92%とする。「SpO₂ 95%未満なら一律酸素」という運用はしない。

意識低下、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、進行するアシドーシス、分泌物を出せない、循環不安定があれば、換気補助ventilatory support換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助）と気道確保を早期に検討する。

急性呼吸困難の鑑別

⚠️ CO中毒ではSpO₂が正常に見える。 通常のパルスオキシメータpulse oximeterパルスオキシメータ（pulse oximeter）pulse oximeter（パルスオキシメータ）ーはCOヘモグロビンを酸素化ヘモグロビンoxygenated hemoglobin, HbO₂酸素化ヘモグロビン（oxygenated hemoglobin, HbO₂）oxygenated hemoglobin, HbO₂（酸素化ヘモグロビン）と区別できない。曝露が疑われたらCOオキシメトリco-oximetryCOオキシメトリ（co-oximetry）co-oximetry（COオキシメトリ）で測る。

⚠️ 不安・過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）は頻度が高いが、除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。低酸素、肺塞栓、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、代謝性アシドーシスを除外してから診断する。

病歴で整理する軸

⭐ 「以前は何ができたか」を必ず聞く。 「階段stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段）2階までは平気だった人が今は1階でつらい」という変化のほうが、現在の絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な運動能力より情報量が多い。

慢性呼吸困難

評価の進め方

flowchart TD
    A["呼吸困難"] --> B["楽な体位でABCDE<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>・SpO2・モニター"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>があるか"}
    C -->|"あり"| D["可逆的致死病態を<br>診断と同時に治療"]
    C -->|"なし"| E{"発症速度はどれか"}
    E -->|"秒〜分"| F["気胸・肺塞栓<br>アナフィラキシー・異物"]
    E -->|"時間〜日"| G["肺炎・心不全<br>喘息COPD増悪・代謝性"]
    E -->|"週〜月"| H["貧血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial lung disease, ILD'>間質性肺疾患</span><br>腫瘍・心不全・神経筋"]
    F --> I["心電図・血液ガス・胸部画像<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedside ultrasonography'>ベッドサイド超音波</span>"]
    G --> I
    H --> I

まとめ

• 呼吸困難は主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）な症状で、低酸素血症と同義ではない。SpO₂正常でも重症でありうる。
• 発症速度（秒〜分／時間〜日／週〜月）が鑑別を最も強く絞る。
• 上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、重症気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）、肺水腫は診断を待たずに治療する。
• 喘息で喘鳴が消えたのは改善ではなく悪化のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）。
• 酸素は一律ではなく疾患別に滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する（通常94〜98%、高CO₂血症リスクでは88〜92%）。
• CO中毒ではSpO₂が正常に見える。曝露を疑ったらCOオキシメトリco-oximetryCOオキシメトリ（co-oximetry）co-oximetry（COオキシメトリ）を使う。
• 過換気症候群hyperventilation syndrome過換気症候群（hyperventilation syndrome）hyperventilation syndrome（過換気症候群）は除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。