気道異物

🧠 全体像：気道異物 airway foreign body 気道異物（airway foreign body） airway foreign body（気道異物） は「疑えるかどうか」で予後が決まる病気である。1〜3歳の子が食事中や遊んでいる最中に突然咳き込む——それだけで十分な理由になり、目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） されていないこと、X線が正常なこと、症状が落ち着いてしまったことは、どれも否定の根拠にならない。異物の多くはX線透過性 radiolucent X線透過性（radiolucent） radiolucent（X線透過性） のピーナッツなどの有機物で、右主気管支right main bronchus 右主気管支（right main bronchus）right main bronchus（右主気管支） に落ち着き、いったん咳が収まって無症候になったあと反復性肺炎 recurrent pneumonia 反復性肺炎（recurrent pneumonia） recurrent pneumonia（反復性肺炎） や治らない喘鳴として何週間も経ってから見つかる。だから最終判断は画像ではなく硬性気管支鏡rigid bronchoscope硬性気管支鏡（rigid bronchoscope）rigid bronchoscope（硬性気管支鏡）に預ける。閉塞の性質（不完全か完全か）で行き先が二手に分かれ、完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） なら現場での背部叩打 back blows背部叩打（back blows） back blows（背部叩打）・突き上げ、不完全閉塞incomplete obstruction 不完全閉塞（incomplete obstruction）incomplete obstruction（不完全閉塞） なら手を出さずに気管支鏡へ運ぶ。

好発と原因

3歳未満が最も多い。⚠️ 3歳未満の小児の事故死の7%を占める（下記総説が引用する値）¹。

この年齢に集中するのには、そろって解剖学的・行動的な理由がある¹。

• 物を口に入れて環境を探索する時期である。
• 食事中にじっとせず動き回り、啼泣crying (infant cry, clinical sign) 啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣） が誤嚥を助長する。
• 臼歯が未発達で、切歯incisors 切歯（incisors）incisors（切歯） でしか食物を砕けないため十分に咀嚼 mastication 咀嚼（mastication） mastication（咀嚼） できない。
• 喉頭の防御反射 protective reflex 防御反射（protective reflex） protective reflex（防御反射） が完成していない。

原因異物は有機物、とりわけピーナッツなどの木の実が突出して多い。中国の小児3,149例では木の実が84%を占め²、インドの22例でも有機物が63.6%（ピーナッツが31.8%で最多）だった³。

💡 なぜピーナッツが最悪なのか。 ①X線透過性 radiolucent X線透過性（radiolucent） radiolucent（X線透過性） なので単純X線に写らない、②水分を吸って膨張し、時間とともに嵌頓が固くなる、③脂質と植物性 vegetative (autonomic) / plant-based 植物性（vegetative (autonomic) / plant-based） vegetative (autonomic) / plant-based（植物性） タンパクが強い化学性の気道炎症（肉芽形成granulation肉芽形成（granulation）granulation（肉芽形成））を起こす。「写らない・膨らむ・炎症を起こす」という三重の性質が、診断の遅れと摘出の難しさをどちらも悪化させる。

成人でも起こる。嚥下障害、意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） の低下や鎮静、義歯denture 義歯（denture）denture（義歯） の使用、アルコール摂取が背景にある。

嵌頓部位

（本総説が引用する値¹。別の小児22例の検討でも右主気管支 right main bronchus 右主気管支（right main bronchus） right main bronchus（右主気管支） への嵌頓が59.1%を占めた³）

⭐ 右主気管支right main bronchus 右主気管支（right main bronchus）right main bronchus（右主気管支） に多いのは、右主気管支right main bronchus 右主気管支（right main bronchus）right main bronchus（右主気管支） のほうが太く・短く・気管の軸に近い角度で分岐するからである。ただし乳児では左右差が小さく、誤嚥時の体位でも分布は変わるため、「左だから異物ではない」とは言えない。

臨床像——3徴は揃わない

古典的には咳・片側の呼吸音低下 decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds） decreased breath sounds（呼吸音低下）・片側性の喘鳴の3徴で語られるが、⚠️ 3徴が揃うとは限らない。 症候は嵌頓部位で大きく変わる¹。

⚠️ 完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） では発声も有効な咳もできなくなる。 声を出せない・咳ができない・呼吸努力respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力） だけが続くという状態は完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） であり、短時間でチアノーゼと意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） に至る。逆に声が出て咳ができるなら不完全閉塞 incomplete obstruction 不完全閉塞（incomplete obstruction） incomplete obstruction（不完全閉塞） である。

⚠️ 急性期を過ぎると症状は静まる。 誤嚥直後の激しい咳（窒息期）が数分〜数十分で収まると、いったん無症候になる。この「小康期」に受診しなければ、その後は反復する肺炎、軽快しない喘鳴、治らない咳として遅れて現れる。急性上気道感染acute upper respiratory infection急性上気道感染（acute upper respiratory infection）acute upper respiratory infection（急性上気道感染）・細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）・肺炎・喘息の症候に紛れるため、反復する肺炎、軽快しないクループ croupクループ（croup） croup（クループ）、治療に反応しない喘息では常に気道異物 airway foreign body 気道異物（airway foreign body） airway foreign body（気道異物） を疑う¹。

⚠️ 目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） されていないことは否定の根拠にならない。 85%は時期を逸せず診断されるが、診断が遅れた15%では肺炎・無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）といった合併症が生じる¹。突然発症の咳と片側の呼吸音差があれば、誤嚥エピソードの目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） がなくても疑いを下げない。

画像は除外に使えない

⚠️ 胸部X線は診断を支持できても、除外はできない。 誤嚥された物体の多くはX線透過性 radiolucent X線透過性（radiolucent） radiolucent（X線透過性） であり、気管への吸引例の約50%、気管支への吸引例の約25%でX線は正常である¹。実際、小児22例の検討でも36.3%で胸部X線が正常だった³。

• 呼気時撮影expiratory radiograph呼気時撮影（expiratory radiograph）expiratory radiograph（呼気時撮影）：協力の得られる年長児では吸気時と呼気時の2枚を撮る。異物が呼気時に一方向弁 endobronchial one-way valve 一方向弁（endobronchial one-way valve） endobronchial one-way valve（一方向弁） として働き、患側に空気が閉じ込められる（エアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング））ため、呼気時に患側が虚脱せず過膨張 hyperinflation 過膨張（hyperinflation） hyperinflation（過膨張） のまま残り、縦隔が健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） へ偏位する¹。
• 無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）：完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） では末梢の空気が吸収されて虚脱する。画像所見としての読み方は無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）の項に譲る。
• 肺超音波lung ultrasound 肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波） は被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） が無いが術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） 依存で、CTCT（computed tomography）も診断に用いうる¹。⚠️ ただし疑いが強い例や不安定な例で、CTのために気管支鏡を遅らせない。

対応——適応の判断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway foreign body'>気道異物</span>を疑う"] --> B{"有効な咳・発声があるか"}
    B -->|"ある：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incomplete obstruction'>不完全閉塞</span>"| C["現場での用手手技を行わない<br>咳を促し体位を保ったまま搬送"]
    B -->|"ない：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete occlusion'>完全閉塞</span>"| D["直ちに救急要請し<br>年齢別の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back blows'>背部叩打</span>・突き上げを開始"]
    D --> E{"反応が無くなったか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiopulmonary resuscitation (CPR)'>心肺蘇生</span>へ移行<br>見える異物のみ除去"]
    E -->|"排出された"| G["排出後も残存異物がありうる"]
    C --> H["全身麻酔下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigid bronchoscope'>硬性気管支鏡</span>"]
    G --> H
    F --> H
    H --> I["摘出後は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngeal edema'>喉頭浮腫</span>・気胸・出血・肺炎・残存異物を監視"]

⚠️ 有効な咳があるうちに手を出さない。 部分閉塞partial 部分閉塞（partial）partial（部分閉塞） は自力の咳が最も有効な排出手段であり、背部叩打back blows 背部叩打（back blows）back blows（背部叩打） や突き上げは異物を移動させて完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） へ変えうる。盲目的な指による掻き出しをしない。（用手手技の回数・組み合わせと年齢による使い分けは、蘇生指針に沿って小児科 2-24：気道異物 airway foreign body気道異物（airway foreign body） airway foreign body（気道異物）が扱う。ここでは適応の判断だけを扱う。）

確定診断と摘出

⭐ 確定診断も治療も硬性気管支鏡 rigid bronchoscope 硬性気管支鏡（rigid bronchoscope） rigid bronchoscope（硬性気管支鏡） である。 誤嚥の疑いが高ければ、診断と治療の双方の目的で全身麻酔下の硬性気管支鏡 rigid bronchoscope硬性気管支鏡（rigid bronchoscope） rigid bronchoscope（硬性気管支鏡）を最初の器械的手技として行う¹。硬性鏡rigid endoscope 硬性鏡（rigid endoscope）rigid endoscope（硬性鏡） は太い操作路と換気路を同時に確保できるため、太い異物を把持しながら換気を維持できる。

• 軟性気管支鏡flexible bronchoscope軟性気管支鏡（flexible bronchoscope）flexible bronchoscope（軟性気管支鏡）は低侵襲で、上葉気管支upper lobe bronchus 上葉気管支（upper lobe bronchus）upper lobe bronchus（上葉気管支） など末梢の異物の同定に優れる一方、吸引・鉗子forceps 鉗子（forceps）forceps（鉗子） 操作が限られ、換気能力と気道確保を欠く¹。診断目的や成人例で選択されるが、小児の摘出の主役ではない。
• 気管支鏡で摘出できない異物には気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） や開胸 thoracotomy開胸（thoracotomy） thoracotomy（開胸）・気管支切開bronchotomy気管支切開（bronchotomy）bronchotomy（気管支切開）・肺切除lung resection 肺切除（lung resection）lung resection（肺切除） を要するが、開胸thoracotomy 開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸） は症例の1%未満〜2.5%にとどまる¹。
• 致死的な例では体外式膜型人工肺 extracorporeal membrane oxygenation 体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation） extracorporeal membrane oxygenation（体外式膜型人工肺） を摘出前後・術中の安定化に用いうる¹。
• ⚠️ 手技そのものにも危険がある。 中国の小児3,149例では、術後の重篤合併症（重症低酸素血症severe hypoxemia重症低酸素血症（severe hypoxemia）severe hypoxemia（重症低酸素血症）・喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）・喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）・気胸・無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・死亡）が9%に生じた²。「念のため全例に」ではなく、疑いの強さに応じて適応を立てる。
• ⚠️ 術前の気道所見が陰性でも異物は否定できない²。

鑑別

• クループcroupクループ（croup）croup（クループ）・急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）：数日かけて進む犬吠様咳嗽 seal-like barking cough 犬吠様咳嗽（seal-like barking cough） seal-like barking cough（犬吠様咳嗽） と前駆する感冒症状はクループ croupクループ（croup） croup（クループ）、数時間で進む高熱・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・坐位sitting position 坐位（sitting position）sitting position（坐位） 固定は急性喉頭蓋炎 acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis） acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）。突然発症で前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） が無いことが異物を示す。
• 気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）：片側性の喘鳴、気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） に反応しない喘鳴、初発が乳幼児期で反復しない喘鳴は異物を疑う。
• アナフィラキシー：蕁麻疹・血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）・低血圧を伴う。
• 食道異物esophageal foreign body食道異物（esophageal foreign body）esophageal foreign body（食道異物）：頸部の違和感・嚥下障害・流涎drooling 流涎（drooling）drooling（流涎） が前景で、気道症状airway symptoms 気道症状（airway symptoms）airway symptoms（気道症状） は圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） による二次的なもの。

まとめ

• 3歳未満に多く、3歳未満の事故死の7%を占める。臼歯の未発達と喉頭防御反射 protective reflex 防御反射（protective reflex） protective reflex（防御反射） の未熟が背景にある。
• 原因異物はピーナッツなどの木の実が最多で、X線透過性radiolucentX線透過性（radiolucent）radiolucent（X線透過性）・膨張性・強い炎症惹起という三重の性質を持つ。
• 嵌頓は右肺59%（右主気管支right main bronchus 右主気管支（right main bronchus）right main bronchus（右主気管支） 52%）が最多だが、左でも両側でも起こる。
• 3徴（咳・片側の呼吸音低下 decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds） decreased breath sounds（呼吸音低下）・片側性喘鳴unilateral wheeze片側性喘鳴（unilateral wheeze）unilateral wheeze（片側性喘鳴））は揃わないことが多く、気管支異物では症状が乏しいこともある。
• 誤嚥の目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） が無くても否定しない。診断が遅れた15%で肺炎・無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・膿瘍が生じる。
• ⚠️ 胸部X線は除外に使えない。気管異物の約50%、気管支異物の約25%でX線は正常である。呼気時撮影expiratory radiograph 呼気時撮影（expiratory radiograph）expiratory radiograph（呼気時撮影） で患側のエアトラッピング air trapping エアトラッピング（air trapping） air trapping（エアトラッピング） を探す。
• 有効な咳があるうちは手を出さず、完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） でのみ用手手技を行う。盲目的な指の掻き出しをしない。
• 確定診断と摘出は全身麻酔下の硬性気管支鏡 rigid bronchoscope硬性気管支鏡（rigid bronchoscope） rigid bronchoscope（硬性気管支鏡）。ただし重篤合併症が9%に生じるため、疑いの強さに応じた適応判断が要る。