食道異物

🧠 全体像：食道異物 esophageal foreign body 食道異物（esophageal foreign body） esophageal foreign body（食道異物） の判断は「何を飲んだか・どこにあるか・症状があるか・いつからか」の4つで決まり、このうち食道という場所そのものが最大の危険因子である。胃まで落ちた異物の大半は自然に排出されるのに対し、食道は伸展性 distensibility 伸展性（distensibility） distensibility（伸展性） に乏しく周囲に気管・大動脈・脊椎が密着しているため、同じ物でも滞在するだけで穿孔・瘻孔へ進みうる。したがって実務は「摘出するかどうか」ではなく「何時間以内に摘出するか」を決める作業になる。⚠️ 例外的に時間の桁が違うのがボタン電池button batteryボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池）で、これは無症状でも2時間以内という別の時計で動く。

嵌頓する場所と、そこにある物

食道には生理的狭窄部 physiologic constriction 生理的狭窄部（physiologic constriction） physiologic constriction（生理的狭窄部） が3か所ある——輪状咽頭筋 cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)） cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） による食道入口部 esophageal inlet食道入口部（esophageal inlet） esophageal inlet（食道入口部）、大動脈弓aortic arch 大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓） と左主気管支 left main bronchus 左主気管支（left main bronchus） left main bronchus（左主気管支） が交差する部位、横隔膜裂孔diaphragmatic hiatus 横隔膜裂孔（diaphragmatic hiatus）diaphragmatic hiatus（横隔膜裂孔） である。異物はこのいずれかで止まり、最も多いのは最上部の食道入口部 esophageal inlet食道入口部（esophageal inlet） esophageal inlet（食道入口部）である。中国の成人586例では嵌頓部位は食道が82.1%を占め、そのうち上部食道が全体の70.8%に達した（胃15.2%、十二指腸2.7%）¹。

飲み込まれる物は年齢層と生活文化で大きく変わる。小児では硬貨 coin硬貨（coin） coin（硬貨）・ボタン電池button batteryボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池）・玩具・磁石magnet 磁石（magnet）magnet（磁石） が中心で、成人では食塊 food bolus食塊（food bolus） food bolus（食塊）・魚骨fish bone魚骨（fish bone）fish bone（魚骨）・鶏骨chicken bone鶏骨（chicken bone）chicken bone（鶏骨）・義歯denture 義歯（denture）denture（義歯） が中心になる。上記の中国の施設ではナツメの種が67.2%と際立って多く、以下鶏骨 chicken bone 鶏骨（chicken bone） chicken bone（鶏骨） 9.2%、食塊food bolus 食塊（food bolus）food bolus（食塊） 3.4%、魚骨fish bone 魚骨（fish bone）fish bone（魚骨） 3.4%、義歯denture 義歯（denture）denture（義歯） 2.2%であった¹。⚠️ この内訳は食習慣 Diet 食習慣（Diet） Diet（食習慣） を反映しており、そのまま他地域へ持ち込めない。 覚えるべきは「地域ごとに最多の異物が違う」という一般則のほうである。

• 背景疾患を持つ食道は詰まりやすい。 上記の研究で基礎疾患が確認されたのは16例（2.5%）と少数だが、その内訳は腐食性損傷 caustic injury 腐食性損傷（caustic injury） caustic injury（腐食性損傷） 後の食道狭窄 esophageal stricture 食道狭窄（esophageal stricture） esophageal stricture（食道狭窄） が最多で、次いで食道悪性腫瘍 esophageal malignancy 食道悪性腫瘍（esophageal malignancy） esophageal malignancy（食道悪性腫瘍） であった¹。
• 成人の誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） の91.0%は偶発的で、意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） な嚥下（精神疾患・受刑者・薬物の運搬）は少数である¹。

症状——「無症状」が最も多い

⚠️ 症状の有無で異物の有無を判断しない。 成人586例のうち最も多かったのは、症状が無く誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） 歴だけがある群で42.8%を占めた。次いで嚥下障害・胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） の異物感 foreign body sensation 異物感（foreign body sensation） foreign body sensation（異物感） が37.9%、胸痛が12.1%であった¹。

典型的な訴えは頸部・胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） の異物感 foreign body sensation異物感（foreign body sensation） foreign body sensation（異物感）、嚥下障害、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、嘔吐である。唾液も飲み込めない状態は完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） を意味する。

💡 気道異物airway foreign body気道異物（airway foreign body）airway foreign body（気道異物）と対にして覚える。 気道異物airway foreign body 気道異物（airway foreign body）airway foreign body（気道異物） は突然のむせと咳・片側性喘鳴unilateral wheeze片側性喘鳴（unilateral wheeze）unilateral wheeze（片側性喘鳴）・呼吸音低下decreased breath sounds 呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下） が前景で、食道異物esophageal foreign body 食道異物（esophageal foreign body）esophageal foreign body（食道異物） は嚥下系の症状が前景に立ち、呼吸器症状が出るとすれば気管を後ろから圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） した二次的なものである。小児では両者の区別が病歴だけでは付かないことがあり、頸部から腹部までの撮影で位置を確かめる。

画像

正面・側面の2方向単純X線を、頸部・胸部・腹部の全体が入るように撮る²。X線不透過性の異物の誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） が疑われるとき、あるいは異物の種類が不明なときは、存在・位置・大きさ・形状・個数を単純X線で評価する³。

緊急度をどう決めるか

成人ではESGEが摘出の時間軸を3段階に分けている³。

⭐ この表の骨格は「食道か、胃より下か」と「鋭利sharp鋭利（sharp）sharp（鋭利）／電池／磁石magnet 磁石（magnet）magnet（磁石） か、鈍か」の2軸である。 同じ物でも食道にあれば1段階上がり、胃まで落ちれば1段階下がる。

⚠️ 時間を守ることには実測の裏づけがある。 上記の中国の研究では、6時間を超えた非緊急内視鏡が全合併症の増加と、24時間を超える経過と鋭利 sharp 鋭利（sharp） sharp（鋭利） な異物が重大合併症の増加と有意に関連した¹。摘出成功率は99.5%と高い一方で、全合併症は17.9%、重大合併症は7.7%、穿孔は3.4%に生じている。「内視鏡なら安全」ではない。

⚠️ ボタン電池——別の時計で動く

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='button battery'>ボタン電池</span>が食道に嵌頓<br>両極が粘膜に密着する"] --> B["組織が回路の導体となり電流が流れる<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolysis'>電気分解</span>）"]
    B --> C["負極側で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydroxide ion'>水酸化物イオン</span>が生成<br>局所pHが上昇"]
    C --> D["アルカリによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liquefactive necrosis'>液状壊死</span><br>アルカリ性液体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='accidental ingestion (of a foreign body)'>誤飲</span>と同じ型の損傷"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaction (impacted fracture)'>嵌入</span>から2時間以内に高度の損傷が起こりうる"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural necrosis'>全層壊死</span>から周囲組織への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fistula formation'>瘻孔形成</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle (thoracic) esophagus'>中部食道</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortoesophageal fistula'>大動脈食道瘻</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subclavian artery-esophageal fistula'>鎖骨下動脈食道瘻</span><br>近位食道の前方：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheoesophageal fistula, TEF'>気管食道瘻</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid artery'>甲状腺動脈</span>損傷・声帯損傷<br>後方：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spondylodiscitis'>脊椎椎間板炎</span>"]

損傷の主役は圧迫壊死 pressure necrosis 圧迫壊死（pressure necrosis） pressure necrosis（圧迫壊死） でも内容物の漏出でもなく電気分解electrolysis電気分解（electrolysis）electrolysis（電気分解）である。電池が食道粘膜 oral/esophageal mucosa 食道粘膜（oral/esophageal mucosa） oral/esophageal mucosa（食道粘膜） に接すると組織が2極間の回路の導体となり、負極側で水酸化物イオン hydroxide ion 水酸化物イオン（hydroxide ion） hydroxide ion（水酸化物イオン） が生じてpHが上がり、組織が液状壊死 liquefactive necrosis 液状壊死（liquefactive necrosis） liquefactive necrosis（液状壊死） に陥る——アルカリ性液体を誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） したときの食道損傷と同じ型である²。胃や小腸では両極が同時に密着しないためこの現象は起こらず、食道を通過した電池はふつう問題なく排出される。

⭐ 負極がどちらを向いていたかで、後から起こる合併症が決まる。 前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） の損傷は気管・血管の損傷を、後方の炎症は脊椎椎間板炎 spondylodiscitis 脊椎椎間板炎（spondylodiscitis） spondylodiscitis（脊椎椎間板炎） を、近位食道の前方損傷は甲状腺動脈 thyroid artery 甲状腺動脈（thyroid artery） thyroid artery（甲状腺動脈） 損傷・気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻）・声帯損傷を、中部食道middle (thoracic) esophagus 中部食道（middle (thoracic) esophagus）middle (thoracic) esophagus（中部食道） は大動脈食道瘻aortoesophageal fistula大動脈食道瘻（aortoesophageal fistula）aortoesophageal fistula（大動脈食道瘻）を最も懸念させる²。内視鏡時には「＋」刻印の無い側＝負極がどこを向いていたかを必ず確認する。

• ⚠️ 無症状でも待たない。 食道内の電池は可及的速やかに、可能なら誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） から2時間以内に、全身麻酔・気管挿管endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管） 下で内視鏡的に摘出する。直前に食事をしていても遅らせない²。
• X線で硬貨 coin 硬貨（coin） coin（硬貨） と見分ける。 正面像の二重リング徴候double-ring sign 二重リング徴候（double-ring sign）double-ring sign（二重リング徴候） （ハロー徴候halo signハロー徴候（halo sign）halo sign（ハロー徴候））が電池を示し、側面像で厚みが一段変わる段差step-off 段差（step-off）step-off（段差） 側が負極である。⚠️ ただし薄い電池ではリングが見えないことがあり、写り方の濃度で硬貨 coin 硬貨（coin） coin（硬貨） と区別しようとする試みは成功していない²。
• 合併症は遅れて出る。 粘膜損傷mucosal injury 粘膜損傷（mucosal injury）mucosal injury（粘膜損傷） は2時間以内に起こりうるが、穿孔の診断はふつう2日以内（12時間以内はまれ）、瘻孔は摘出後4週まで、狭窄・脊椎椎間板炎spondylodiscitis脊椎椎間板炎（spondylodiscitis）spondylodiscitis（脊椎椎間板炎）・反回神経損傷recurrent laryngeal nerve injury 反回神経損傷（recurrent laryngeal nerve injury）recurrent laryngeal nerve injury（反回神経損傷） は数週から数か月かかりうる²。摘出できたことは経過観察の終わりではない。
• 危険が高いのは直径20 mm超の電池と6歳未満の小児である²。

はちみつとスクラルファートは「内視鏡までのつなぎ」

内視鏡がすぐに使えない状況では、誤飲accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)）accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） から12時間以内に限り、はちみつまたはスクラルファート sucralfate スクラルファート（sucralfate） sucralfate（スクラルファート） の反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） を考慮しうる。電池を被覆して電気分解 electrolysis 電気分解（electrolysis） electrolysis（電気分解） を抑えることに加え、どちらも弱酸 weak acid 弱酸（weak acid） weak acid（弱酸） なので生成した水酸化物を中和するというのが想定される機序である。用量はいずれも1回10 mL（小さじ2）を10分毎、はちみつは最大6回、スクラルファートsucralfate スクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート） （1 g/10 mL懸濁液 suspension懸濁液（suspension） suspension（懸濁液））は最大3回まで²。

• ⚠️ 1歳未満にはちみつを用いない（乳児ボツリヌス症infantile botulism 乳児ボツリヌス症（infantile botulism）infantile botulism（乳児ボツリヌス症） の危険）²。
• ⚠️ 診断が遅れた例、穿孔・縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）・敗血症が疑われる例、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、はちみつ／スクラルファートsucralfate スクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート） へのアレルギーでは慎重を期す。
• ⚠️ これを理由に内視鏡を遅らせてはならない。 最も重要な介入は常に摘出である²。
• 根拠はブタを用いた in vitro・in vivo の研究にとどまり、ヒトでの研究は欠けている²。

磁石——1個か、複数か

磁石magnet 磁石（magnet）magnet（磁石） は単独ではただの鈍な異物だが、2個以上、あるいは電池と一緒に飲まれると意味が変わる。離れた消化管の壁を挟んで引き合い、挟まれた壁が圧迫壊死 pressure necrosis圧迫壊死（pressure necrosis） pressure necrosis（圧迫壊死）・穿孔・瘻孔に至る。ESPGHANは、胃内の電池でも磁石magnet 磁石（magnet）magnet（磁石） の同時誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） があれば内視鏡的摘出 endoscopic removal 内視鏡的摘出（endoscopic removal） endoscopic removal（内視鏡的摘出） の適応とし、電池と磁石 magnet 磁石（magnet） magnet（磁石） が既に胃を越えている場合は外科へ相談したうえで厳重に経過を追うか外科的に摘出するとしている²。

ESGEの成人向け推奨では、鈍で小さい異物の経過観察という原則から電池と磁石 magnet 磁石（magnet） magnet（磁石） は明示的に除外され、胃内の磁石 magnet 磁石（magnet） magnet（磁石） は準緊急 urgent 準緊急（urgent） urgent（準緊急） （24時間以内）の摘出対象に置かれている³。

治療

• 食塊嵌頓food bolus impaction食塊嵌頓（food bolus impaction）food bolus impaction（食塊嵌頓）：まず愛護的に胃へ押し込むことを試み、不成功なら回収を考慮する。薬物治療の有効性には議論があり、それによって内視鏡を遅らせない³。
• ⭐ 食塊food bolus 食塊（food bolus）food bolus（食塊） が詰まったら、必ず背景疾患を探す。 治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 内視鏡に加え、組織学的評価Histological assessment 組織学的評価（Histological assessment）Histological assessment（組織学的評価） を含む背景疾患の検索を行う³。若年成人では好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）が代表で、この診断は生検でしか付かない。中高年では食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）・消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）・アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）を考える。
• 鋭利sharp 鋭利（sharp）sharp（鋭利） な異物の摘出では、食道胃・咽頭の損傷と誤嚥を避けるためオーバーチューブ overtube オーバーチューブ（overtube） overtube（オーバーチューブ） や先端フード distal attachment cap 先端フード（distal attachment cap） distal attachment cap（先端フード） などの保護具を用い、誤嚥リスクが高ければ気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） を考慮する³。
• body packing（薬物の包みを飲み込んだ例）では、無症状なら厳重な経過観察とし、内視鏡的回収を行わない。包みの破裂が疑われる場合、進行が止まった場合、腸閉塞では外科へ紹介する³。⚠️ 内視鏡操作で包みを破ると致死的中毒になる。
• ⚠️ 異物を押し流す目的で無理に飲食させない。 穿孔が疑われる状況での盲目的な処置も行わない。

合併症と鑑別

• 食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）が最大の合併症で、縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）・縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・敗血症へ進む。上記の成人研究では穿孔が3.4%に生じた¹。
• ボタン電池button battery ボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池） では大動脈食道瘻 aortoesophageal fistula大動脈食道瘻（aortoesophageal fistula） aortoesophageal fistula（大動脈食道瘻）・気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻）・大出血・脊椎椎間板炎spondylodiscitis脊椎椎間板炎（spondylodiscitis）spondylodiscitis（脊椎椎間板炎）・食道狭窄esophageal stricture 食道狭窄（esophageal stricture）esophageal stricture（食道狭窄） が加わる²。

まとめ

• 食道異物esophageal foreign body 食道異物（esophageal foreign body）esophageal foreign body（食道異物） は「何を・どこに・症状は・いつから」の4変数 variables 変数（variables） variables（変数） で緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） が決まる。摘出の要否ではなく時間軸を決める作業である。
• 嵌頓部位は食道が最多（成人586例で82.1%、うち上部食道70.8%）で、生理的狭窄部physiologic constriction 生理的狭窄部（physiologic constriction）physiologic constriction（生理的狭窄部） のうち最上部に止まりやすい。
• 受診時に無症状の例が42.8%と最も多く、症状の有無で異物の有無を判断できない。
• 単純X線は2方向で頸部から腹部まで撮る。魚骨fish bone魚骨（fish bone）fish bone（魚骨）・木片は写らないため陰性でも否定できず、バリウム造影barium contrast study バリウム造影（barium contrast study）barium contrast study（バリウム造影） は行わない。
• ESGEは緊急（2時間、遅くとも6時間以内）＝食道の完全閉塞 complete occlusion完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞）・鋭利sharp 鋭利（sharp）sharp（鋭利） な異物・電池、準緊急urgent 準緊急（urgent）urgent（準緊急） （24時間）＝その他の食道異物 esophageal foreign body 食道異物（esophageal foreign body） esophageal foreign body（食道異物） と胃内の鋭利 sharp 鋭利（sharp） sharp（鋭利） 物・磁石magnet磁石（magnet）magnet（磁石）・電池・長大物、非緊急（72時間）＝胃内の中等大鈍物と定めている。
• ⚠️ 食道内のボタン電池 button battery ボタン電池（button battery） button battery（ボタン電池） は無症状でも2時間以内に摘出する。損傷機序は電気分解 electrolysis 電気分解（electrolysis） electrolysis（電気分解） で、負極側の水酸化物イオン hydroxide ion 水酸化物イオン（hydroxide ion） hydroxide ion（水酸化物イオン） が液状壊死 liquefactive necrosis 液状壊死（liquefactive necrosis） liquefactive necrosis（液状壊死） を起こす。二重リング徴候double-ring sign 二重リング徴候（double-ring sign）double-ring sign（二重リング徴候） で硬貨 coin 硬貨（coin） coin（硬貨） と区別し、側面像の段差 step-off 段差（step-off） step-off（段差） 側が負極である。
• はちみつ・スクラルファートsucralfate スクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート） は12時間以内のつなぎであり、1歳未満には用いず、内視鏡を遅らせる理由にしてはならない。
• 磁石magnet 磁石（magnet）magnet（磁石） は2個以上または電池との同時誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） で壁を挟んだ壊死を起こす。単独の鈍な異物とは別扱いにする。
• 食塊嵌頓food bolus impaction 食塊嵌頓（food bolus impaction）food bolus impaction（食塊嵌頓） では必ず生検を含めて背景疾患（好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）・狭窄・腫瘍）を探す。