縦隔気腫

🧠 全体像：縦隔気腫 mediastinal emphysema (pneumomediastinum) 縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)） mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫） は、気管・気管支・食道の内腔ではなく、縦隔の組織内に空気が入り込んだ所見である。画像で空気を見つけること自体よりも、肺胞から自然に漏れた比較的良性の経路か、食道・気道の破綻による緊急病態かを分けることが重要になる。⭐ 読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） 後の次の一手は、空気の量ではなく発症状況、全身状態、胸水・液体貯留、壁欠損などの随伴所見で決める。

定義

縦隔内で食道および気管気管支樹 tracheobronchial tree 気管気管支樹（tracheobronchial tree） tracheobronchial tree（気管気管支樹） の外側に存在する異常な空気・気体の貯留をいう。単純X線やCTCT（computed tomography）では、縦隔構造の輪郭に沿う線状または帯状の透亮域・低吸収域hypodense area 低吸収域（hypodense area）hypodense area（低吸収域） として描出される¹。

空気が縦隔へ到達する経路は大きく分けて次の3つである。

モダリティと写り方

胸部X線だけで診断できる例は多いが、正常X線でも縦隔気腫 mediastinal emphysema (pneumomediastinum) 縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)） mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫） は否定できない。疑いが残る場合や原因・合併損傷を評価する場合はCTへ進む²。

Macklin効果

肺胞由来では、破綻した肺胞から漏れた空気が肺間質 pulmonary interstitium 肺間質（pulmonary interstitium） pulmonary interstitium（肺間質） へ入り、気管支血管鞘に沿って肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） から縦隔へ移動する。CTで気管支血管束bronchovascular bundle 気管支血管束（bronchovascular bundle）bronchovascular bundle（気管支血管束） に連続する線状の空気を追えることがあり、これをMacklin効果という³。

flowchart TD
    A["咳嗽・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asthma attack'>喘息発作</span>・Valsalva負荷・陽圧"] --> B["肺胞内外の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure gradient'>圧較差</span>が増大"]
    B --> C["末梢肺胞が破綻"]
    C --> D["空気が気管支血管鞘に沿って<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary hilum (hilum of the lung)'>肺門</span>側へ移動"]
    D --> E["縦隔内へ到達＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal emphysema (pneumomediastinum)'>縦隔気腫</span>"]
    E --> F["頸部・胸壁皮下、胸腔などへ進展しうる"]

緊急度を上げる所見

⚠️ 嘔吐後の縦隔気腫 mediastinal emphysema (pneumomediastinum) 縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)） mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫） を、Macklin効果だけで説明して終えない。 嘔吐そのものでも肺胞破綻は起こりうる一方、食道全層破裂 transmural rupture 全層破裂（transmural rupture） transmural rupture（全層破裂） も同じ状況で生じる。40歳超、腹痛、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、胸水または腹腔内遊離ガス free intraperitoneal air 腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air） free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス） を伴う場合は、食道穿孔esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔） への疑いをさらに上げて直ちに追加評価する²。

評価の進め方

flowchart TD
    A["単純X線または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal emphysema (pneumomediastinum)'>縦隔気腫</span>"] --> B{"血行動態・呼吸状態は安定しているか"}
    B -->|"不安定"| C["蘇生と胸部CTを並行<br>外科・呼吸器へ緊急相談"]
    B -->|"安定"| D{"発症状況は何か"}
    D -->|"咳嗽・喘息・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining'>いきみ</span>が主体"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>でMacklin効果、気胸、基礎肺疾患を確認"]
    D -->|"嘔吐・食道処置・異物"| F["胸腹部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で胸水・液体貯留・壁異常を確認"]
    D -->|"外傷・気道処置"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で気道損傷を検索<br>必要なら気管支鏡"]
    E --> H{"二次性損傷を疑う所見があるか"}
    F --> I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal perforation'>食道穿孔</span>を疑う所見があるか"}
    H -->|"ない"| J["症状緩和と短期観察<br>基礎疾患を治療"]
    H -->|"ある"| C
    I -->|"ある"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophagram'>食道造影</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophagram'>食道造影</span><br>外科へ緊急相談"]
    I -->|"ない"| J
    G --> C

臨床的に安定し、咳嗽などの肺胞由来を示す病歴があり、CTで食道・気道損傷を疑う所見がなければ、気管支鏡や食道造影 esophagram 食道造影（esophagram） esophagram（食道造影） を一律に追加する必要はない。原発性の自然縦隔気腫 mediastinal emphysema (pneumomediastinum) 縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)） mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫） は安静、鎮痛、必要に応じた酸素投与と基礎疾患の治療で自然軽快することが多く、穿孔の証拠がなければ予防的抗菌薬は通常不要である²。

紛らわしいもの・限界

空気の分布だけで破綻部位を確定できないことがある。特に既往・処置歴と撮像時刻が不明な単回画像では、比較画像があれば新規出現か、増加しているか、胸水や液体貯留が新たに加わったかを必ず確認する。

まとめ

• 縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum) 縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫） は、食道・気管気管支樹tracheobronchial tree 気管気管支樹（tracheobronchial tree）tracheobronchial tree（気管気管支樹） の外側にある縦隔内の異常な空気である。
• CTでは縦隔構造を縁取る線状・帯状の気体として見え、気管支血管束bronchovascular bundle 気管支血管束（bronchovascular bundle）bronchovascular bundle（気管支血管束） に沿う空気は肺胞由来のMacklin効果を示唆する。
• 読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） の目的は、自然軽快しやすい肺胞由来と、緊急介入を要する食道・気道損傷を分けることにある。
• ⚠️ 嘔吐後、食道処置後、胸水・縦隔液体貯留、発熱・循環不安定を伴う場合は食道穿孔 esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation） esophageal perforation（食道穿孔） を優先して評価する。
• 安定した低リスク例では追加侵襲検査を一律に行わず、病歴とCT所見に基づいて選択する。