気管支胸膜瘻

🧠 全体像：気管支胸膜瘻 bronchopleural fistula 気管支胸膜瘻（bronchopleural fistula） bronchopleural fistula（気管支胸膜瘻） （BPF）を理解する一点は⭐ 「気道と胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） という、本来隔てられているはずの2つの腔がつながってしまう」ことである。空気は気道から胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） へ一方的に漏れ続け、逆に胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） にたまった感染性の液体は気道へ逆流しうる。この「隔壁の喪失」という単純な構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） が、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） のような数分単位の急性像にも、膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） のような数週単位の亜急性像にもなりうる幅の広さを生む¹。⚠️ もっとも重要な臨床の型は、肺全摘pneumonectomy肺全摘（pneumonectomy）pneumonectomy（肺全摘）・肺葉切除lobectomy 肺葉切除（lobectomy）lobectomy（肺葉切除） 後の縫合不全 anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak） anastomotic leak（縫合不全） であるが、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）の壊死進展からも同じ瘻孔ができる——原因は違っても、できあがる病態は同じ「気道—胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） の交通」である²。

定義と病態

気管支胸膜瘻bronchopleural fistula 気管支胸膜瘻（bronchopleural fistula）bronchopleural fistula（気管支胸膜瘻） は、気管支（主幹main trunk (of an artery)主幹（main trunk (of an artery)）main trunk (of an artery)（主幹）・葉・区域）と胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） の間にできる瘻孔（洞管）で、胸部外科の重篤な術後合併症として最もよく知られる¹。

⭐ 急性型と亜急性・慢性型は成り立ちが違う。 急性型は外科的縫合不全 anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak） anastomotic leak（縫合不全） そのもの（気管支断端の裂開）に起因し、突然の緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） や肺の浸水 immersion 浸水（immersion） immersion（浸水） による窒息という数分〜数時間単位で生命を脅かす経過をとりうる。一方、亜急性・慢性型は感染に関連し、発熱・悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）・全身倦怠general malaise 全身倦怠（general malaise）general malaise（全身倦怠） 感といった数日〜数週かけて進行する経過をとる¹。

flowchart TD
    A["気管支断端の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anastomotic leak'>縫合不全</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung resection'>肺切除</span>後）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung abscess'>肺膿瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing pneumonia'>壊死性肺炎</span>の胸膜への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perforation (penetration)'>穿破</span>"]
    A --> B["気道と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural cavity'>胸膜腔</span>がつながる<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchopleural fistula'>気管支胸膜瘻</span>"]
    B --> C["急性型：空気が一方的に漏れる"]
    B --> D["亜急性・慢性型：感染が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural cavity'>胸膜腔</span>にとどまる"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subcutaneous emphysema'>皮下気腫</span>・<br>肺の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immersion'>浸水</span>による窒息"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empyema'>膿胸</span>・発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cachexia'>悪液質</span>"]
    E --> G["数分〜数時間で生命を脅かす"]
    F --> H["数日〜数週かけて進行する"]

原因と危険因子

⭐ もっとも典型的な状況は肺全摘 pneumonectomy肺全摘（pneumonectomy） pneumonectomy（肺全摘）・肺葉切除lobectomy 肺葉切除（lobectomy）lobectomy（肺葉切除） 後である。 発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） は肺全摘pneumonectomy 肺全摘（pneumonectomy）pneumonectomy（肺全摘） 後4.5〜20%、肺葉切除lobectomy 肺葉切除（lobectomy）lobectomy（肺葉切除） 後0.5〜1%で、術後1〜30日に多くほぼ3か月以内に発症する¹。

¹

⚠️ 原因は手術だけではない。 肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）・壊死性肺炎necrotizing pneumonia 壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎） による組織壊死 tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis） tissue necrosis（組織壊死）、自然気胸spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸） も原因になり、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）が抗菌薬治療に反応しない場合には気管支胸膜瘻bronchopleural fistula気管支胸膜瘻（bronchopleural fistula）bronchopleural fistula（気管支胸膜瘻）・膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） への進展・制御不能な喀血が外科的切除の急性適応となる（外科手術は死亡率が最大11%に達しうるため最終手段として温存される）²。

臨床像

⭐ 臨床像は「緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） の急性症状 acute symptoms急性症状（acute symptoms） acute symptoms（急性症状）」から「亜急性の膿胸 empyema 膿胸（empyema） empyema（膿胸） 症状」まで連続的に変動する¹。

¹

⚠️ 胸腔ドレーンtube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン） 留置中の患者では、持続的な気漏 air leak 気漏（air leak） air leak（気漏） だけが唯一の徴候のことがある。 症状が乏しくても、ドレーンからの気漏 air leak 気漏（air leak） air leak（気漏） が続いていればBPFを疑う¹。

診断

血液検査は白血球増加 leukocytosis白血球増加（leukocytosis） leukocytosis（白血球増加）・CRPCRP（C-reactive protein）上昇にとどまり特異的なマーカーはない¹。

• 胸部CT：気液面 air-fluid level 気液面（air-fluid level） air-fluid level（気液面） の出現・変化、気胸、縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）を評価する
• CTCT（computed tomography）気管支造影 bronchography気管支造影（bronchography） bronchography（気管支造影）：造影剤の注入で瘻孔を直接可視化できる
• 気管支鏡検査bronchoscopy気管支鏡検査（bronchoscopy）bronchoscopy（気管支鏡検査）：気管支断端・瘻孔の直視に加え、結核など感染症の除外、バルーン閉塞balloon blockade バルーン閉塞（balloon blockade）balloon blockade（バルーン閉塞） による小瘻孔の位置確認に用いる。カプノグラフィcapnography カプノグラフィ（capnography）capnography（カプノグラフィ） による評価は感度83%・特異度100%と報告されている¹

治療

初期対応

⭐ 胸腔ドレナージtube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・栄養サポートが治療の出発点である。 抗菌薬はグラム陽性菌・グラム陰性菌・嫌気性菌をカバーする広域スペクトラム broad spectrum 広域スペクトラム（broad spectrum） broad spectrum（広域スペクトラム） を選択する¹。

人工呼吸管理

⚠️ 陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気） そのものが瘻孔からの気漏 air leak 気漏（air leak） air leak（気漏） を悪化させうる。 平均気道圧をできる限り下げ、最小限のPEEP・低いピーク圧を維持することが必須で、選択的片肺挿管や高頻度ジェット換気（HFJV）がバロトラウマ barotrauma バロトラウマ（barotrauma） barotrauma（バロトラウマ） を回避し気漏 air leak 気漏（air leak） air leak（気漏） を減らす手段として使われる。ガス交換が保てない場合はECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）が代替手段になる¹。

気管支鏡的閉鎖と外科的修復

¹

💡 外科手術は必ずしも第一選択にならない。 肺切除lung resection 肺切除（lung resection）lung resection（肺切除） 後のBPF患者の多くは、再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） に耐えられるほど全身状態が良くないため、気管支鏡的治療が実質的な主軸になる¹。

合併症と予後

⭐ 死亡率は18〜67%と報告により幅が大きく、発症の遅速が予後を左右する。 遅発性BPF（術後3か月以降）は94%、早期BPF（術後1か月以内）は45%と、遅く発症するほど死亡率が高い。大きな気漏 air leak 気漏（air leak） air leak（気漏） を伴う例も小さい気漏 air leak 気漏（air leak） air leak（気漏） より死亡率が高い¹。

主な死因は急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS 急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群） （ARDSARDS, acute respiratory distress syndrome）につながる誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）から敗血症への進展、そして緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） である¹。肺全摘pneumonectomy 肺全摘（pneumonectomy）pneumonectomy（肺全摘） 後膿胸 empyema 膿胸（empyema） empyema（膿胸） はBPFと2〜16%で合併し、両者が共存する例では60〜80%でBPFを伴い死亡率21〜71%に達する¹。

まとめ

• 気管支胸膜瘻bronchopleural fistula 気管支胸膜瘻（bronchopleural fistula）bronchopleural fistula（気管支胸膜瘻） （BPF）は気道と胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） の間にできる異常な交通で、肺全摘pneumonectomy 肺全摘（pneumonectomy）pneumonectomy（肺全摘） 後（4.5〜20%）・肺葉切除lobectomy 肺葉切除（lobectomy）lobectomy（肺葉切除） 後（0.5〜1%）の重篤な術後合併症として最も典型的だが、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）の壊死進展など感染由来でも生じる。
• 急性型は外科的縫合不全 anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak） anastomotic leak（縫合不全） に起因し緊張性気胸 tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸）・皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） という数分〜数時間単位の危機的経過を、亜急性・慢性型は感染に関連し発熱・悪液質cachexia 悪液質（cachexia）cachexia（悪液質） という数日〜数週の経過をとる。
• 危険因子は右肺全摘 pneumonectomy肺全摘（pneumonectomy） pneumonectomy（肺全摘）・右下葉切除、気管支断端径25mm超、高齢・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・喫煙・糖尿病・化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） など。
• 診断はCT・CT気管支造影 bronchography気管支造影（bronchography） bronchography（気管支造影）・気管支鏡検査bronchoscopy 気管支鏡検査（bronchoscopy）bronchoscopy（気管支鏡検査） （カプノグラフィcapnography カプノグラフィ（capnography）capnography（カプノグラフィ） は感度83%・特異度100%）による。
• 治療は胸腔ドレナージ tube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・栄養サポートを初期対応とし、換気管理では低い気道内圧の維持が要点。瘻孔が小さければ気管支鏡的閉鎖（Amplatzerデバイスは有効率96%）、外科的修復surgical repair 外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復） は再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） に耐えられる例に限られる。
• 死亡率は18〜67%と高く、遅発性BPF（94%）は早期BPF（45%）より予後不良。主な死因は誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） からのARDS、膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） からの敗血症、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）。