胸水

🧠 全体像：胸水は単一の疾患ではなく、静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）・膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）・胸膜透過性・リンパ排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） という4つの力の均衡が崩れた「最終共通所見」である。まず超音波で存在と量・隔壁を確認し、原因不明例では診断的胸腔穿刺 diagnostic thoracentesis 診断的胸腔穿刺（diagnostic thoracentesis） diagnostic thoracentesis（診断的胸腔穿刺） を行う。胸水蛋白の絶対値ではなく血清との比を用いるライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）で漏出性 transudate漏出性（transudate） transudate（漏出性）／滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） を分け、漏出性transudate 漏出性（transudate）transudate（漏出性） なら心不全・肝硬変・ネフローゼなど全身性の圧異常を、滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） なら感染・悪性腫瘍・結核・肺塞栓・自己免疫疾患など局所胸膜病変 pleural lesion 胸膜病変（pleural lesion） pleural lesion（胸膜病変） を検索する。治療も「胸水を抜く」だけでなく、感染性胸水はpHとドレナージ適応の判断、悪性胸水malignant pleural effusion 悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水） は肺の再膨張性に応じた胸膜癒着術 pleurodesis胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術）／留置胸膜カテーテルindwelling pleural catheter (IPC) 留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)）indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル） の選択が軸になる。

定義と形成機序

正常胸腔には壁側胸膜 parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura） parietal pleura（壁側胸膜） から分泌され臓側胸膜 visceral pleura臓側胸膜（visceral pleura） visceral pleura（臓側胸膜）・リンパ管から吸収される少量の潤滑液 synovial fluid 滑液（synovial fluid） synovial fluid（滑液） があり、胸膜腔内圧intrapleural pressure 胸膜腔内圧（intrapleural pressure）intrapleural pressure（胸膜腔内圧） は静水圧 hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧）・膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）・胸膜透過性・リンパ排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） の均衡で一定に保たれている。このいずれかが破綻すると胸水が異常貯留する。

毛細血管静水圧capillary hydrostatic pressure 毛細血管静水圧（capillary hydrostatic pressure）capillary hydrostatic pressure（毛細血管静水圧） （$P_c$）の上昇、血漿膠質浸透圧plasma oncotic pressure 血漿膠質浸透圧（plasma oncotic pressure）plasma oncotic pressure（血漿膠質浸透圧） （$\pi_c$）の低下、血管透過性vascular permeability 血管透過性（vascular permeability）vascular permeability（血管透過性） （$\sigma$の低下・$L_p$の上昇）の亢進、あるいは胸膜リンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） の障害のいずれかが優位になると、濾過量が吸収能を上回り胸水が貯留する。

💡 「圧の異常」か「胸膜そのものの異常」かで機序が大きく分かれる。 心不全・肝硬変・ネフローゼのように胸膜自体は炎症を起こさず全身の圧バランスだけが崩れる場合は漏出性胸水 transudative effusion 漏出性胸水（transudative effusion） transudative effusion（漏出性胸水） になりやすく、感染・悪性腫瘍・自己免疫疾患のように胸膜の炎症や血管透過性亢進 increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability） increased vascular permeability（血管透過性亢進）、リンパ閉塞を伴う場合は滲出性胸水 exudative effusion 滲出性胸水（exudative effusion） exudative effusion（滲出性胸水） になりやすい。ただし利尿薬治療後の心不全性胸水のように、経過中に漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） から滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） 寄りへ検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） が変化することもある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrapleural pressure'>胸膜腔内圧</span>を決める4要素"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary hydrostatic pressure'>毛細血管静水圧</span>の上昇"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma oncotic pressure'>血漿膠質浸透圧</span>の低下"]
    A --> D["胸膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular permeability'>血管透過性</span>の亢進"]
    A --> E["胸膜リンパ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>の障害"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transudative effusion'>漏出性胸水</span>になりやすい"]
    C --> F
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudative effusion'>滲出性胸水</span>になりやすい"]
    E --> G
    F --> H["心不全・肝硬変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrotic syndrome'>ネフローゼ症候群</span>など全身性原因"]
    G --> I["感染・悪性腫瘍・結核・肺塞栓・自己免疫疾患など局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural lesion'>胸膜病変</span>"]

原因：漏出性と滲出性

⭐ 肝性胸水hepatic hydrothorax 肝性胸水（hepatic hydrothorax）hepatic hydrothorax（肝性胸水） の機序は「低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）」だけではない。 肝硬変の腹水が横隔膜の微小な欠損を通って陰圧の胸腔へ直接移動することが主因であり、しばしば右側優位・大量となる。腹水が乏しくても肝性胸水 hepatic hydrothorax 肝性胸水（hepatic hydrothorax） hepatic hydrothorax（肝性胸水） だけが目立つことがある。

⚠️ 肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）に伴う胸水は少量・片側性で滲出性 exudate滲出性（exudate） exudate（滲出性）・時に血性のことが多く、明らかな肺炎像がなくても急性発症の胸膜痛 pleuritic pain 胸膜痛（pleuritic pain） pleuritic pain（胸膜痛） と胸水があれば鑑別に挙げる。

臨床像

• 呼吸困難、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）。原因疾患による発熱、体重減少、浮腫、腹水などを伴うことがある。
• 患側の胸郭運動低下、触覚振盪tactile fremitus 触覚振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（触覚振盪） 低下、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） で濁音 dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音）、呼吸音低下decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下）。
• 胸膜摩擦音pleural rub 胸膜摩擦音（pleural rub）pleural rub（胸膜摩擦音） は炎症を示唆するが、液体が多い部位ではむしろ聞こえにくい。
• 大量胸水は縦隔・気管を対側へ偏位させる。逆に患側へ牽引される場合は無気肺 atelectasis 無気肺（atelectasis） atelectasis（無気肺） や肺容量減少 lung volume loss 肺容量減少（lung volume loss） lung volume loss（肺容量減少） を考える。

画像診断

胸部超音波は少量胸水の検出・処置の安全性においてCTCT（computed tomography）より実用的であり、「CTがすべての小胸水診断のゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）」というわけではない。両者は補完的に用いる。

診断的胸腔穿刺とライト基準

原因不明の片側胸水、感染・悪性腫瘍が疑われる胸水では診断的胸腔穿刺 diagnostic thoracentesis 診断的胸腔穿刺（diagnostic thoracentesis） diagnostic thoracentesis（診断的胸腔穿刺） を行う。両側性で明らかな心不全性胸水が利尿薬治療に反応する典型例では、非典型所見（発熱、片側性優位、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、治療抵抗性）がなければ必ずしも直ちに穿刺しない。

flowchart TD
    A["超音波で胸水を確認"] --> B{"原因が臨床的に明白か"}
    B -->|"典型的な両側心不全性など"| C["まず基礎疾患を治療し反応をみる"]
    B -->|"不明・非典型・感染/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspicious for malignancy'>悪性疑い</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided'>超音波ガイド下</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic thoracentesis'>診断的胸腔穿刺</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light&#39;s criteria'>ライト基準</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transudate'>漏出性</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>を判定"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transudate'>漏出性</span>"| F["全身性の原因（心不全・肝硬変・ネフローゼなど）を検索・治療"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>"| G["感染・悪性・結核・肺塞栓・自己免疫を検索"]
    G --> H["pH・培養・細胞診・必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural biopsy'>胸膜生検</span>で確定診断"]

ライト基準

胸水蛋白の絶対値（例：「>2.9 g/dL なら滲出性 exudate滲出性（exudate） exudate（滲出性）」）は単独では用いない。血清との比を含む次の基準のうち1つ以上を満たせば滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） と判定する。

1. 胸水蛋白 / 血清蛋白 > 0.5
2. 胸水LDHLDH（lactate dehydrogenase） / 血清LDH > 0.6
3. 胸水LDH > 血清LDH基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2/3¹

ライト基準light's criteria ライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準） は感度が高い一方（滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） の見逃しは少ない）、特異度は中程度で、利尿薬治療後の心不全性胸水など漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） の一部を滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） と誤分類しやすい。⚠️ 利尿後に「偽滲出性 exudate滲出性（exudate） exudate（滲出性）」となった場合は、血清−胸水アルブミン差serum-pleural fluid albumin gradient 血清−胸水アルブミン差（serum-pleural fluid albumin gradient）serum-pleural fluid albumin gradient（血清−胸水アルブミン差） （>1.2 g/dLなら漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） を支持）やNT-proBNPNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）、臨床像を併せて判断する。

検体項目

• 蛋白・LDHと同時採血の血清値、pH、ブドウ糖
• 細胞数・分画、グラム染色・好気/嫌気培養anaerobic culture 嫌気培養（anaerobic culture）anaerobic culture（嫌気培養） （血液培養ボトルblood culture bottle 血液培養ボトル（blood culture bottle）blood culture bottle（血液培養ボトル） への直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） を推奨）
• 細胞診、必要に応じて抗酸菌検査（結核疑い）、アデノシンデアミナーゼadenosine deaminase (ADA)アデノシンデアミナーゼ（adenosine deaminase (ADA)）adenosine deaminase (ADA)（アデノシンデアミナーゼ）、トリグリセリド（乳び胸chylothorax 乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸） 疑い）、アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） （膵疾患・食道穿孔esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔） 疑い）

外観は漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） で透明、感染性で混濁 opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁）・膿性、乳び胸chylothorax 乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸） で乳白色 milky 乳白色（milky） milky（乳白色） となりやすいが、外観だけで分類を確定しない。

安全な穿刺

• 原則超音波ガイド下 ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下） に行い、肋間神経Intercostal nerves 肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経） 血管束を避けるため肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から穿刺する。後方アプローチは神経血管束 neurovascular bundle 神経血管束（neurovascular bundle） neurovascular bundle（神経血管束） が肋骨下縁に覆われないことがあるため避ける²。
• 治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 量を「400〜500 mLで固定」しない。症状と安全所見をみながら緩徐に排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） し、1回の穿刺では原則1.5 Lを上限とする。BTSの逐語は「a maximum of 1.5 L should be drained in one attempt」＝最大値であって目標値ではない。胸部圧迫感chest tightness胸部圧迫感（chest tightness）chest tightness（胸部圧迫感）・胸痛・持続する咳・呼吸困難の増悪のいずれかが出現すれば、1.5 Lに達していなくてもそこで中止する。より多量の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） は、専門チームの監視下という限られた状況でのみ行う²。
• ⚠️ BTSが中止の目安として挙げるのは上の4症状であって、低血圧は含まれない。症候性低血圧symptomatic hypotension 症候性低血圧（symptomatic hypotension）symptomatic hypotension（症候性低血圧） は同statementが胸腔穿刺 thoracocentesis 胸腔穿刺（thoracocentesis） thoracocentesis（胸腔穿刺） の合併症として別に挙げる事象で、英国の全国監査では1,162件中7件（0.6%）に生じている²。
• 急速・無制限の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） は再膨張性肺水腫 re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema） re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） や循環不安定を招きうる。排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） は手動吸引か重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で行い、真空ボトルvacuum bottle 真空ボトル（vacuum bottle）vacuum bottle（真空ボトル） や壁吸引 wall suction 壁吸引（wall suction） wall suction（壁吸引） は用いない²。

感染性胸水（肺炎随伴胸水・膿胸）

市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）などに続発する肺炎随伴胸水 parapneumonic effusion 肺炎随伴胸水（parapneumonic effusion） parapneumonic effusion（肺炎随伴胸水） は、単純性（抗菌薬のみで軽快しうる）から複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）・膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） （ドレナージを要する）まで連続的に進行する。

flowchart TD
    A["肺炎に胸水を伴う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic thoracentesis'>診断的胸腔穿刺</span>：pH・グラム染色・培養・生化学"]
    B --> C{"明らかな膿、または培養／グラム染色陽性か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated pleural effusion'>複雑性胸水</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empyema'>膿胸</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube thoracostomy'>胸腔ドレナージ</span>が強く適応"]
    C -->|"いいえ"| N{"胸水pHはどの段か"}
    N -->|"pH ≤7.2（高リスク）"| D
    N -->|"pH 7.2超かつ7.4未満（中間）"| E{"胸水<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span> 900 IU/L超か"}
    N -->|"pH ≥7.4（低リスク）"| M["直ちのドレナージの適応にならない"]
    E -->|"はい"| D
    E -->|"いいえ"| F["抗菌薬で経過観察し再評価"]
    M --> F
    D --> G["抗菌薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small-bore chest tube'>小口径胸腔チューブ</span>"]
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>不良・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='walled-off (encapsulated)'>被包化</span>が残存"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic'>胸腔内</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue plasminogen activator'>tPA</span>＋DNase（MIST2レジメン）を検討"]
    H -->|"いいえ"| J["ドレーン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>・治療継続"]
    I --> K{"改善しないか手術適応の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='walled-off (encapsulated)'>被包化</span>"}
    K -->|"はい"| L["外科的評価（VATSなど）"]

膿が引けない胸水ではただちにpHを測る。BTS 2023年ガイドラインは、そのpHでリスクを3段に分け、隙間なく書き分けている（いずれも強い推奨・コンセンサスに基づく）¹。

⚠️ 3段の境界は隙間なく接している。 高リスクの上端（≤7.2）と中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） の下端（7.2超）、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） の上端（7.4未満）と低リスクの下端（≥7.4）がそれぞれ接するので、実測したpHは必ずどれか1段に落ちる。「7.21〜7.39」のような区切り方をすると、7.20と7.21のあいだの値がどの段にも属さなくなる。明らかな膿、グラム染色または培養陽性も、pHと独立に複雑性胸水 complicated pleural effusion複雑性胸水（complicated pleural effusion） complicated pleural effusion（複雑性胸水）・膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） を強く示唆する所見である。pHをすぐに測れないときは、胸水ブドウ糖 3.3 mmol/L未満を複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） の可能性が高い指標として用いてよい¹。

⚠️ 胸水pHの検体は局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） やヘパリンで汚染しない（pHが下がる。血液ガス用シリンジのヘパリンは押し出してから採る）。逆に、測定までの遅れやシリンジ内に残った空気はpHを上げる。関節リウマチや進行した悪性腫瘍・中皮腫Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫） による胸水も低pHと隔壁形成 septum formation 隔壁形成（septum formation） septum formation（隔壁形成） を示し、肺炎随伴胸水parapneumonic effusion 肺炎随伴胸水（parapneumonic effusion）parapneumonic effusion（肺炎随伴胸水） に似ることがある¹。

⭐ MIST2レジメン：抗菌薬と胸腔ドレナージ tube thoracostomy 胸腔ドレナージ（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレナージ） のみで排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 不良・被包化walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化） が残存する場合、胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）（tPA）10 mgとドルナーゼアルファdornase alfaドルナーゼアルファ（dornase alfa）dornase alfa（ドルナーゼアルファ）（DNase）5 mgをそれぞれ生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） 50 mLに溶解し、1日2回・最大6回（3日間）併用投与する¹。単剤より併用の方が排液 drainage (fluid)排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）・入院期間・手術回避で優れることがMIST2試験で示された（7日目の胸水陰影は併用群−29.5%対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） −17.2%、3か月時の外科紹介は4%対16%、入院期間は6.7日短縮。tPAtPA（tissue plasminogen activator）単独・DNase単独はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と差がなく、DNase単独はむしろ外科紹介を増やした）³。BTSも単剤投与 monotherapy 単剤投与（monotherapy） monotherapy（単剤投与） は推奨していない¹。ウロキナーゼurokinaseウロキナーゼ（urokinase）urokinase（ウロキナーゼ）単独投与は代替として用いられることがあるが、tPA＋DNase併用ほど確立したエビデンスではない。改善が乏しい、または大きな被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） が残る場合は外科的評価（VATSによる剥皮術など）へ進む。

悪性胸水

肺癌、乳癌、悪性リンパ腫malignant lymphoma悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫）、中皮腫Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫） などによる悪性胸水 malignant pleural effusion 悪性胸水（malignant pleural effusion） malignant pleural effusion（悪性胸水） は反復貯留しやすく、症状緩和と生活の質が治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） の中心になる。

flowchart TD
    A["症候性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant pleural effusion'>悪性胸水</span>を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic'>治療的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracocentesis'>胸腔穿刺</span>で症状緩和・肺の再膨張性を評価"]
    B --> C{"穿刺後に肺は十分再膨張するか"}
    C -->|"はい（expandable lung）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indwelling pleural catheter (IPC)'>留置胸膜カテーテル</span>（IPC）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleurodesis'>胸膜癒着術</span>のいずれも選択可"]
    C -->|"いいえ（trapped lung・25%超の非expandable）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indwelling pleural catheter (IPC)'>留置胸膜カテーテル</span>（IPC）を優先"]
    D --> F{"癒着達成・カテーテル<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>を優先するか"}
    F -->|"はい"| G["IPC留置下に少量頻回のタルク注入も選択肢"]
    F -->|"いいえ"| H["外来で間欠<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>を継続"]
    E --> H

⭐ BTS 2023年改訂の要点：従来（2010年版）は肺が十分再膨張する症例でまず胸膜癒着術 pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術） （タルクなど）を行い、癒着不成功例やtrapped lung（肺の非expandable）にIPCを予約する方針だったが、2023年改訂ではIPCと胸膜癒着術 pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術） を同格の第一選択として提示し、それぞれの利益と不利益を説明したうえで患者と決める方針になった（非expandable肺が明らかでない患者が対象）。IPCが「唯一の第一選択」になったわけではない¹。特に画像上25%を超える非expandable肺（胸壁に接していない肺が25%超）を伴う症候性悪性胸水 malignant pleural effusion 悪性胸水（malignant pleural effusion） malignant pleural effusion（悪性胸水） では、タルク胸膜癒着術talc pleurodesis タルク胸膜癒着術（talc pleurodesis）talc pleurodesis（タルク胸膜癒着術） よりIPCを支持する根拠がある。逆に非expandable肺が25%未満なら、タルクスラリー胸膜癒着術 pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術） がQOLQOL（quality of life）・胸痛・呼吸困難・癒着率を改善しうる¹。肺が十分再膨張する症例では、IPCと胸膜癒着術 pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術） のどちらも選択でき、患者の希望・通院可能性・予後・再貯留リスクを踏まえて決める。IPC留置のまま癒着とカテーテル抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） を目指す場合は、毎日の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） の方が症状に応じた間欠排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） より癒着率が高い（ただし症状のコントロールだけが目的なら毎日の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） は要らない）¹。

反復穿刺のみの管理は、通院負担と穿刺関連合 association 連合（association） association（連合） 併症の蓄積から、予後が数週間程度のごく限られた例を除き推奨されない。細胞診が陰性でも悪性が強く疑われる例は、画像ガイド下image-guided 画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下） 胸膜生検 pleural biopsy 胸膜生検（pleural biopsy） pleural biopsy（胸膜生検） または局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） 下胸腔鏡 thoracoscopy 胸腔鏡（thoracoscopy） thoracoscopy（胸腔鏡） での組織診断を検討する。

その他の滲出性胸水

• 結核性胸膜炎 pleurisy胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎）：リンパ球優位の滲出性胸水 exudative effusion滲出性胸水（exudative effusion） exudative effusion（滲出性胸水）、ADA高値が示唆的。詳細は結核ノートを参照。
• 肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）：少量・片側性で滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） のことが多く、時に血性。診断・治療は肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）ノートに譲る。
• 自己免疫疾患：関節リウマチでは低血糖・低pHを伴う滲出性胸水 exudative effusion滲出性胸水（exudative effusion） exudative effusion（滲出性胸水）、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）では胸膜炎 pleurisy 胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎） として胸水を伴うことがある。基礎疾患の治療が主軸となる。
• 気胸との鑑別・合併：外傷や医原性で血気胸 hemopneumothorax 血気胸（hemopneumothorax） hemopneumothorax（血気胸） として同時に生じることがある。空気と液体の区別、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） の除外は気胸ノートを参照。

漏出性胸水の管理

原因疾患の治療が主軸であり、胸水そのものへの侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） は症候性の大量胸水や診断確定に必要な場合に限る。

• 心不全：ループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） （フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）など）を中心とした基礎心不全治療。用量調整dose adjustment 用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整） や難治性心不全 refractory heart failure 難治性心不全（refractory heart failure） refractory heart failure（難治性心不全） への対応は慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）ノートに譲る。
• 肝性胸水hepatic hydrothorax 肝性胸水（hepatic hydrothorax）hepatic hydrothorax（肝性胸水） ：肝硬変の腹水管理（塩分制限・利尿薬）が基本。横隔膜欠損が疑われる難治例では経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術 transjugular intrahepatic portosystemic shunt 経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt） transjugular intrahepatic portosystemic shunt（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術） （TIPSTIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt）を検討する。胸腔ドレーンtube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン） の長期留置は蛋白・電解質喪失electrolyte wasting 電解質喪失（electrolyte wasting）electrolyte wasting（電解質喪失） や感染のリスクが高く、通常は避ける。
• ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） ：低アルブミン血症 hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症）・浮腫の管理が主体。詳細はネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）ノートを参照。

まとめ

• 胸水は静水圧 hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧）・膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）・胸膜透過性・リンパ排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） という4つの力の破綻で生じる最終共通所見であり、単一の疾患ではない。
• 漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）／滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） は胸水蛋白の絶対値ではなく、血清との比を用いるライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）で判定する。利尿薬後の心不全性胸水など偽滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） に注意する。
• 超音波は少量胸水の検出と安全な穿刺の中心であり、肋骨上縁superior rib margin 肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁） から穿刺し、1回の穿刺は原則1.5 Lを上限として緩徐に排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） する。それ未満でも胸部圧迫感 chest tightness胸部圧迫感（chest tightness） chest tightness（胸部圧迫感）・胸痛・持続する咳・呼吸困難の増悪が出れば中止する²。
• 感染性胸水は明らかな膿・培養陽性・pH ≤7.2で複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） と判断し、>7.2かつ<7.4はLDH 900 IU/L超と他の所見で、≥7.4は低リスクで直ちのドレナージの適応にならない。抗菌薬＋早期ドレナージを行い、排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 不良例には胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） tPA＋DNase（MIST2レジメン）を用いる¹。
• 悪性胸水malignant pleural effusion 悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水） はBTS 2023年改訂により、非expandable肺が明らかでない例では留置胸膜カテーテル indwelling pleural catheter (IPC) 留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)） indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル） （IPC）と胸膜癒着術 pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術） が同格の第一選択として提示され、25%を超える非expandable肺を伴う例ではIPCを支持する根拠がある¹。
• 原因ごとの詳細な診断・治療（心不全、肝硬変、悪性腫瘍、結核、肺塞栓、自己免疫疾患など）は各疾患ノートに譲り、本ノートでは胸水という所見に共通する評価・分類・処置の原則に焦点を当てる。