胸水

🧠 全体像：胸水は単一の疾患ではなく、静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）・膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）・胸膜透過性membrane permeability膜透過性（membrane permeability）membrane permeability（膜透過性）・リンパ排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）という4つの力の均衡が崩れた「最終共通所見」である。まず超音波で存在と量・隔壁を確認し、原因不明例では診断的胸腔穿刺diagnostic thoracentesis診断的胸腔穿刺（diagnostic thoracentesis）diagnostic thoracentesis（診断的胸腔穿刺）を行う。胸水蛋白の絶対値ではなく血清との比を用いるライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）で漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）／滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）を分け、漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）なら心不全・肝硬変・ネフローゼなど全身性の圧異常を、滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）なら感染・悪性腫瘍・結核・肺塞栓・自己免疫疾患など局所胸膜病変pleural lesion胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変）を検索する。治療も「胸水を抜く」だけでなく、感染性胸水はpHとドレナージ適応の判断、悪性胸水malignant pleural effusion悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水）は肺の再膨張性に応じた胸膜癒着術pleurodesis胸膜癒着術（pleurodesis）pleurodesis（胸膜癒着術）／留置胸膜カテーテルindwelling pleural catheter (IPC)留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)）indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル）の選択が軸になる。

定義と形成機序

正常胸腔には壁側胸膜parietal pleura壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜）から分泌され臓側胸膜visceral pleura臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜）・リンパ管から吸収される少量の潤滑液synovial fluid滑液（synovial fluid）synovial fluid（滑液）があり、胸膜腔内圧intrapleural pressure胸膜腔内圧（intrapleural pressure）intrapleural pressure（胸膜腔内圧）は静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）・膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）・胸膜透過性membrane permeability膜透過性（membrane permeability）membrane permeability（膜透過性）・リンパ排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）の均衡で一定に保たれている。このいずれかが破綻すると胸水が異常貯留する。

毛細血管静水圧capillary hydrostatic pressure毛細血管静水圧（capillary hydrostatic pressure）capillary hydrostatic pressure（毛細血管静水圧）（$P_c$）の上昇、血漿膠質浸透圧plasma oncotic pressure血漿膠質浸透圧（plasma oncotic pressure）plasma oncotic pressure（血漿膠質浸透圧）（$\pi_c$）の低下、血管透過性vascular permeability血管透過性（vascular permeability）vascular permeability（血管透過性）（$\sigma$の低下・$L_p$の上昇）の亢進、あるいは胸膜リンパ流lymph flowリンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流）の障害のいずれかが優位になると、濾過量が吸収能を上回り胸水が貯留する。

💡 「圧の異常」か「胸膜そのものの異常」かで機序が大きく分かれる。 心不全・肝硬変・ネフローゼのように胸膜自体は炎症を起こさず全身の圧バランスだけが崩れる場合は漏出性胸水transudative effusion漏出性胸水（transudative effusion）transudative effusion（漏出性胸水）になりやすく、感染・悪性腫瘍・自己免疫疾患のように胸膜の炎症や血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進）、リンパ閉塞を伴う場合は滲出性胸水exudative effusion滲出性胸水（exudative effusion）exudative effusion（滲出性胸水）になりやすい。ただし利尿薬治療後の心不全性胸水のように、経過中に漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）から滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）寄りへ検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）が変化することもある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrapleural pressure'>胸膜腔内圧</span>を決める4要素"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary hydrostatic pressure'>毛細血管静水圧</span>の上昇"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma oncotic pressure'>血漿膠質浸透圧</span>の低下"]
    A --> D["胸膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular permeability'>血管透過性</span>の亢進"]
    A --> E["胸膜リンパ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>の障害"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transudative effusion'>漏出性胸水</span>になりやすい"]
    C --> F
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudative effusion'>滲出性胸水</span>になりやすい"]
    E --> G
    F --> H["心不全・肝硬変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrotic syndrome'>ネフローゼ症候群</span>など全身性原因"]
    G --> I["感染・悪性腫瘍・結核・肺塞栓・自己免疫疾患など局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural lesion'>胸膜病変</span>"]

原因：漏出性と滲出性

⭐ 肝性胸水の機序は「低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）」だけではない。 肝硬変の腹水が横隔膜の微小な欠損を通って陰圧の胸腔へ直接移動することが主因であり、しばしば右側優位・大量となる。腹水が乏しくても肝性胸水だけが目立つことがある。

⚠️ 肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）に伴う胸水は少量・片側性で滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）・時に血性のことが多く、明らかな肺炎像がなくても急性発症の胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）と胸水があれば鑑別に挙げる。

臨床像

• 呼吸困難、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）。原因疾患による発熱、体重減少、浮腫、腹水などを伴うことがある。
• 患側の胸郭運動低下、触覚振盪tactile fremitus触覚振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（触覚振盪）低下、打診percussion打診（percussion）percussion（打診）で濁音dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音）、呼吸音低下。
• 胸膜摩擦音pleural rub胸膜摩擦音（pleural rub）pleural rub（胸膜摩擦音）は炎症を示唆するが、液体が多い部位ではむしろ聞こえにくい。
• 大量胸水は縦隔・気管を対側へ偏位させる。逆に患側へ牽引される場合は無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）や肺容量減少lung volume loss肺容量減少（lung volume loss）lung volume loss（肺容量減少）を考える。

画像診断

胸部超音波は少量胸水の検出・処置の安全性においてCTより実用的であり、「CTがすべての小胸水診断のゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）」というわけではない。両者は補完的に用いる。

診断的胸腔穿刺とライト基準

原因不明の片側胸水、感染・悪性腫瘍が疑われる胸水では診断的胸腔穿刺diagnostic thoracentesis診断的胸腔穿刺（diagnostic thoracentesis）diagnostic thoracentesis（診断的胸腔穿刺）を行う。両側性で明らかな心不全性胸水が利尿薬治療に反応する典型例では、非典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）（発熱、片側性優位、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、治療抵抗性）がなければ必ずしも直ちに穿刺しない。

flowchart TD
    A["超音波で胸水を確認"] --> B{"原因が臨床的に明白か"}
    B -->|"典型的な両側心不全性など"| C["まず基礎疾患を治療し反応をみる"]
    B -->|"不明・非典型・感染/悪性疑い"| D["超音波<span class='jp-term jp-term-diagram' title='-guided (image-guided)'>ガイド下</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic thoracentesis'>診断的胸腔穿刺</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light&#39;s criteria'>ライト基準</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transudate'>漏出性</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>を判定"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transudate'>漏出性</span>"| F["全身性の原因（心不全・肝硬変・ネフローゼなど）を検索・治療"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>"| G["感染・悪性・結核・肺塞栓・自己免疫を検索"]
    G --> H["pH・培養・細胞診・必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural biopsy'>胸膜生検</span>で確定診断"]

ライト基準

胸水蛋白の絶対値（例：「>2.9 g/dL なら滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）」）は単独では用いない。血清との比を含む次の基準のうち1つ以上を満たせば滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）と判定する。

1. 胸水蛋白 / 血清蛋白 > 0.5
2. 胸水LDH / 血清LDH > 0.6
3. 胸水LDH > 血清LDH基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の2/3

ライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）は感度が高い一方（滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）の見逃しは少ない）、特異度は中程度で、利尿薬治療後の心不全性胸水など漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）の一部を滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）と誤分類しやすい。⚠️ 利尿後に「偽滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）」となった場合は、血清−胸水アルブミン差serum-pleural fluid albumin gradient血清−胸水アルブミン差（serum-pleural fluid albumin gradient）serum-pleural fluid albumin gradient（血清−胸水アルブミン差）（>1.2 g/dLなら漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）を支持）やNT-proBNPN-terminal pro-B-type natriuretic peptideNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）、臨床像を併せて判断する。

検体項目

• 蛋白・LDHと同時採血の血清値、pH、ブドウ糖
• 細胞数・分画、グラム染色・好気/嫌気培養anaerobic culture嫌気培養（anaerobic culture）anaerobic culture（嫌気培養）（血液培養ボトルblood culture bottle血液培養ボトル（blood culture bottle）blood culture bottle（血液培養ボトル）への直接接種を推奨）
• 細胞診、必要に応じて抗酸菌検査（結核疑い）、アデノシンデアミナーゼadenosine deaminase (ADA)アデノシンデアミナーゼ（adenosine deaminase (ADA)）adenosine deaminase (ADA)（アデノシンデアミナーゼ）、トリグリセリド（乳び胸chylothorax乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸）疑い）、アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）（膵疾患・食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）疑い）

外観は漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）で透明、感染性で混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）・膿性、乳び胸chylothorax乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸）で乳白色milky乳白色（milky）milky（乳白色）となりやすいが、外観だけで分類を確定しない。

安全な穿刺

• 原則超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）に行い、肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）血管束を避けるため肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から穿刺する。
• 治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量を「400〜500 mLで固定」しない。症状と安全所見をみながら緩徐に排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）し、一般に1回1.5 L程度を目安とする。胸痛、持続する咳、呼吸困難、低血圧が出現すれば中止する。
• 急速・無制限の排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）は再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫）や循環不安定を招きうる。

感染性胸水（肺炎随伴胸水・膿胸）

市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）などに続発する肺炎随伴胸水parapneumonic effusion肺炎随伴胸水（parapneumonic effusion）parapneumonic effusion（肺炎随伴胸水）は、単純性（抗菌薬のみで軽快しうる）から複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）（ドレナージを要する）まで連続的に進行する。

flowchart TD
    A["肺炎に胸水を伴う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic thoracentesis'>診断的胸腔穿刺</span>：pH・グラム染色・培養・生化学"]
    B --> C{"明らかな膿・培養/グラム染色陽性・pH ≤7.20 か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated pleural effusion'>複雑性胸水</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empyema'>膿胸</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube thoracostomy'>胸腔ドレナージ</span>が強く適応"]
    C -->|"いいえ（pH 7.21〜7.39など）"| E{"LDH高値・低血糖・発熱遷延・大量・隔壁/胸膜増強あり"}
    E -->|"はい"| D
    E -->|"いいえ"| F["抗菌薬で経過観察し再評価"]
    D --> G["抗菌薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small-bore chest tube'>小口径胸腔チューブ</span>"]
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>不良・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='walled-off (encapsulated)'>被包化</span>が残存"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic'>胸腔内</span> tPA＋DNase（MIST2レジメン）を検討"]
    H -->|"いいえ"| J["ドレーン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>・治療継続"]
    I --> K{"改善しないか手術適応の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='walled-off (encapsulated)'>被包化</span>"}
    K -->|"はい"| L["外科的評価（V<span class='jp-term jp-term-diagram' title='American Thoracic Society'>ATS</span>など）"]

膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・複雑性胸水complicated pleural effusion複雑性胸水（complicated pleural effusion）complicated pleural effusion（複雑性胸水）の適応は、明らかな膿、グラム染色または培養陽性、胸水pH ≤7.20のいずれかで強く示唆される。pHが7.21〜7.39でも、LDH高値、低ブドウ糖、発熱の遷延、胸水量が多い、造影CTでの胸膜増強、超音波での隔壁形成septum formation隔壁形成（septum formation）septum formation（隔壁形成）があれば複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）として早期ドレナージを検討する。

⭐ MIST2レジメン：抗菌薬と胸腔ドレナージtube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）のみで排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）不良・被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）が残存する場合、胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）（tPA）10 mgとドルナーゼアルファdornase-alfaドルナーゼアルファ（dornase-alfa）dornase-alfa（ドルナーゼアルファ）（DNase）5 mgをそれぞれ生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）50 mLに溶解し、1日2回・最大6回（3日間）併用投与する。単剤より併用の方が排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）・入院期間・手術回避で優れることがMIST2試験で示された。ウロキナーゼurokinaseウロキナーゼ（urokinase）urokinase（ウロキナーゼ）単独投与は代替として用いられることがあるが、tPA＋DNase併用ほど確立したエビデンスではない。改善が乏しい、または大きな被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）が残る場合は外科的評価（VATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）による剥皮術など）へ進む。

悪性胸水

肺癌、乳癌、悪性リンパ腫malignant lymphoma悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫）、中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）などによる悪性胸水malignant pleural effusion悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水）は反復貯留しやすく、症状緩和と生活の質が治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）の中心になる。

flowchart TD
    A["症候性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant pleural effusion'>悪性胸水</span>を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic'>治療的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracocentesis'>胸腔穿刺</span>で症状緩和・肺の再膨張性を評価"]
    B --> C{"穿刺後に肺は十分再膨張するか"}
    C -->|"はい（expandable lung）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IPC'>留置胸膜カテーテル</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleurodesis'>胸膜癒着術</span>のいずれも選択可"]
    C -->|"いいえ（trapped lung・25%超の非expandable）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IPC'>留置胸膜カテーテル</span>を優先"]
    D --> F{"癒着達成・カテーテル<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>を優先するか"}
    F -->|"はい"| G["IPC留置下に少量頻回のタルク注入も選択肢"]
    F -->|"いいえ"| H["外来で間欠<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>を継続"]
    E --> H

⭐ BTS 2023年改訂の要点：従来（2010年版）は肺が十分再膨張する症例でまず胸膜癒着術pleurodesis胸膜癒着術（pleurodesis）pleurodesis（胸膜癒着術）（タルクなど）を行い、癒着不成功例やtrapped lung（肺の非expandable）にIPCを予約する方針だったが、2023年改訂ではIPCが第一選択として位置づけられた。特に画像上25%を超える非expandable肺を伴う症候性悪性胸水malignant pleural effusion悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水）では、胸膜癒着術pleurodesis胸膜癒着術（pleurodesis）pleurodesis（胸膜癒着術）よりIPCを優先する根拠が強まっている。肺が十分再膨張する症例では、IPCと胸膜癒着術pleurodesis胸膜癒着術（pleurodesis）pleurodesis（胸膜癒着術）のどちらも選択でき、患者の希望・通院可能性・予後・再貯留リスクを踏まえて決める。IPC留置のまま癒着とカテーテル抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）を目指す場合は、少ない間隔（毎日）の排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）の方が癒着率が高い。

反復穿刺のみの管理は、通院負担と穿刺関連合association連合（association）association（連合）併症の蓄積から、予後が数週間程度のごく限られた例を除き推奨されない。細胞診が陰性でも悪性が強く疑われる例は、画像ガイド下image-guided画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下）胸膜生検pleural biopsy胸膜生検（pleural biopsy）pleural biopsy（胸膜生検）または局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）下胸腔鏡thoracoscopy胸腔鏡（thoracoscopy）thoracoscopy（胸腔鏡）での組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を検討する。

その他の滲出性胸水

• 結核性胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）：リンパ球優位の滲出性胸水exudative effusion滲出性胸水（exudative effusion）exudative effusion（滲出性胸水）、ADA高値が示唆的。詳細は結核ノートを参照。
• 肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）：少量・片側性で滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）のことが多く、時に血性。診断・治療は肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）ノートに譲る。
• 自己免疫疾患：関節リウマチでは低血糖・低pHを伴う滲出性胸水exudative effusion滲出性胸水（exudative effusion）exudative effusion（滲出性胸水）、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）では胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）として胸水を伴うことがある。基礎疾患の治療が主軸となる。
• 気胸との鑑別・合併：外傷や医原性で血気胸hemopneumothorax血気胸（hemopneumothorax）hemopneumothorax（血気胸）として同時に生じることがある。空気と液体の区別、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）の除外は気胸ノートを参照。

漏出性胸水の管理

原因疾患の治療が主軸であり、胸水そのものへの侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）は症候性の大量胸水や診断確定に必要な場合に限る。

• 心不全：ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）（フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）など）を中心とした基礎心不全治療。用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）や難治性心不全への対応は慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）ノートに譲る。
• 肝性胸水：肝硬変の腹水管理（塩分制限・利尿薬）が基本。横隔膜欠損が疑われる難治例では経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術TIPS経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）TIPS（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術）を検討する。胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）の長期留置は蛋白・電解質喪失や感染のリスクが高く、通常は避ける。
• ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）：低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）・浮腫の管理が主体。詳細はネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）ノートを参照。

まとめ

• 胸水は静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）・膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）・胸膜透過性membrane permeability膜透過性（membrane permeability）membrane permeability（膜透過性）・リンパ排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）という4つの力の破綻で生じる最終共通所見であり、単一の疾患ではない。
• 漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）／滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）は胸水蛋白の絶対値ではなく、血清との比を用いるライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）で判定する。利尿薬後の心不全性胸水など偽滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）に注意する。
• 超音波は少量胸水の検出と安全な穿刺の中心であり、肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から穿刺し排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量は症状をみながら1回1.5 L程度を目安に制御する。
• 感染性胸水は明らかな膿・培養陽性・pH ≤7.20、またはグレーゾーンでの追加所見の組み合わせで複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）と判断し、抗菌薬＋早期ドレナージ、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）不良例には胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）tPA＋DNase（MIST2レジメン）を用いる。
• 悪性胸水malignant pleural effusion悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水）はBTS 2023年改訂により、特に非expandable肺を伴う症例で留置胸膜カテーテルIPC留置胸膜カテーテル（IPC）IPC（留置胸膜カテーテル）が第一選択に位置づけられ、肺が十分再膨張する例では胸膜癒着術pleurodesis胸膜癒着術（pleurodesis）pleurodesis（胸膜癒着術）も選択肢として残る。
• 原因ごとの詳細な診断・治療（心不全、肝硬変、悪性腫瘍、結核、肺塞栓、自己免疫疾患など）は各疾患ノートに譲り、本ノートでは胸水という所見に共通する評価・分類・処置の原則に焦点を当てる。