市中肺炎

🧠 全体像：市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） は、市中で獲得した微生物が肺胞・末梢気道peripheral airway 末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道） に急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を起こし、呼吸器症状と新規肺浸潤影 pulmonary infiltrate 肺浸潤影（pulmonary infiltrate） pulmonary infiltrate（肺浸潤影） を生じる疾患である。診療の軸は「肺炎らしさを画像で確かめる」「重症度から治療場所を決める」「通常病原体を確実に治療し、MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）・緑膿菌は個別リスクがあるときだけ広げる」「臨床的安定clinical stability 臨床的安定（clinical stability）clinical stability（臨床的安定） を確認して狭域化・短期化する」の4点である。

定義と位置づけ

市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） は、入院前または入院直後に発症が確認され、院内獲得nosocomial 院内獲得（nosocomial）nosocomial（院内獲得） ではない急性肺実質感染である。基本的な診療指針は免疫正常成人を対象とし、好中球減少、臓器移植、進行したHIVHIV（human immunodeficiency virus）感染、強い免疫抑制治療などがある患者では、日和見感染を含む別の診断・治療経路が必要となる。

「典型肺炎／非定型肺炎」という区別は病原体の性質を学ぶには役立つが、症状や画像だけで原因を正確に判別できない。経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） は、この二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） ではなく重症度、併存症、疫学、過去の培養、地域の薬剤感受性に基づいて選ぶ。

病原体と危険因子

病原体は検査を尽くしても同定できないことが多く、地域、季節、年齢、ワクチン歴、検査法によって構成が変わる。肺炎球菌は重要な細菌性原因だが、呼吸器ウイルスrespiratory virus 呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス） や混合感染 mixed infection (polymicrobial infection) 混合感染（mixed infection (polymicrobial infection)） mixed infection (polymicrobial infection)（混合感染） も考慮する。

インフルエンザ後の急速な悪化、壊死・空洞形成cavitation空洞形成（cavitation）cavitation（空洞形成）、喀血では黄色ブドウ球菌を考える。構造的肺疾患structural lung disease構造的肺疾患（structural lung disease）structural lung disease（構造的肺疾患）、過去の緑膿菌分離、反復する広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） 曝露では緑膿菌リスクを評価する。一方、介護施設居住や医療接触というラベルだけで広域薬 broad-spectrum agent 広域薬（broad-spectrum agent） broad-spectrum agent（広域薬） を自動的に選ばない。

病態

多くは口咽頭 oropharynx 口咽頭（oropharynx） oropharynx（口咽頭） 分泌物の微小誤嚥 microaspiration 微小誤嚥（microaspiration） microaspiration（微小誤嚥） または感染性飛沫 respiratory droplets飛沫（respiratory droplets） respiratory droplets（飛沫）・エアロゾルaerosol エアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル） の吸入から始まる。粘液線毛クリアランスmucociliary clearance粘液線毛クリアランス（mucociliary clearance）mucociliary clearance（粘液線毛クリアランス）、咳反射cough reflex咳反射（cough reflex）cough reflex（咳反射）、分泌型免疫、肺胞マクロファージalveolar macrophages 肺胞マクロファージ（alveolar macrophages）alveolar macrophages（肺胞マクロファージ） を病原体量・毒力virulence 毒力（virulence）virulence（毒力） が上回ると炎症が肺胞へ広がる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microaspiration'>微小誤嚥</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory droplets'>飛沫</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aerosol inhalation'>エアロゾル吸入</span>"] --> B["気道防御・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>を突破"]
    B --> C["サイトカイン放出・好中球流入"]
    C --> D["肺胞内に蛋白・細胞・フィブリンが滲出"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar consolidation'>肺胞性浸潤影</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial breathing'>気管支呼吸音</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crackles (lung); crepitus (joint)'>捻髪音</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流比不均衡</span>・シャント"]
    F --> G["低酸素血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>増大"]
    C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleurisy'>胸膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parapneumonic effusion'>肺炎随伴性胸水</span>"]
    C --> I["菌血症・全身炎症"]
    I --> J["敗血症・多臓器障害"]

大葉性肺炎lobar pneumonia 大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎） ではうっ血、赤色肝変red hepatization赤色肝変（red hepatization）red hepatization（赤色肝変）、灰色肝変gray hepatization灰色肝変（gray hepatization）gray hepatization（灰色肝変）、消退という古典的組織像を取り得る。気管支肺炎Bronchopneumonia 気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎） では細気管支周囲 peribronchiolar 細気管支周囲（peribronchiolar） peribronchiolar（細気管支周囲） から斑状に肺胞性 alveolar 肺胞性（alveolar） alveolar（肺胞性） 炎症が広がる。ただし、実際の病変は抗菌薬、宿主、病原体、発症時点により混在し、形態だけで原因微生物は確定できない。

臨床像

• 発熱、悪寒、咳、喀痰、呼吸困難、胸膜性胸痛、倦怠感。
• 頻呼吸、頻脈、低酸素血症、局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） 捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、気管支呼吸音bronchial breathing気管支呼吸音（bronchial breathing）bronchial breathing（気管支呼吸音）、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） 濁音 dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音）。
• 高齢者や虚弱者では発熱・咳が乏しく、せん妄、転倒、食欲低下、機能低下だけで現れることがある。
• 低血圧、意識変容、酸素需要oxygen demand 酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要） 増加、乏尿、乳酸上昇、急速な画像悪化は重症化の徴候である。

診断

肺炎の確認

診断は、急性呼吸器症状・感染徴候と、胸部画像上の新規浸潤影を組み合わせる。聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） 所見、CRP、白血球、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）はいずれも単独では確定・除外できない。

flowchart TD
    A["急性の咳・発熱・呼吸困難・胸痛"] --> B["ABCDE・SpO₂・血圧・意識を評価"]
    B --> C["胸部X線<br>熟練者がいれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung ultrasound'>肺超音波</span>も選択可"]
    C --> D{"新規浸潤影と臨床像が整合するか"}
    D -->|"はい"| E["CAPとして<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pneumonia Severity Index'>PSI</span>・酸素化・臓器障害を評価"]
    D -->|"不明・不整合"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternative diagnosis'>代替診断</span>を検討"]
    E --> G{"重症または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methicillin-resistant Staphylococcus aureus'>MRSA</span>・緑膿菌リスクがあるか"}
    G -->|"はい"| H["血液培養・良質な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower respiratory tract specimen'>下気道検体</span>・病原体検査"]
    G -->|"いいえ"| I["必要検査を絞る"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を遅らせず開始"]
    I --> J
    J --> K["48〜72時間で反応と微生物結果を再評価"]

胸部X線で不明瞭でも疑いが強い、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）・腫瘍・閉塞・膿瘍を疑う、再発または治療不応の場合はCTCT（computed tomography）を検討する。肺超音波lung ultrasound 肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波） は適切な技能がある施設では胸部X線の代替となり得るが、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE 肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症） や腫瘍など別疾患の評価を置き換えない。

微生物学的検査

プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） が低値でも、臨床・画像上CAPが成立する患者の初期抗菌薬を一律に控えない。ウイルス陽性時の判断は「経験的抗菌薬」の節で扱う。

鑑別診断

心不全、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）、COPD・喘息増悪、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺胞出血、器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）、薬剤性肺障害drug-induced lung injury薬剤性肺障害（drug-induced lung injury）drug-induced lung injury（薬剤性肺障害）、肺癌、結核を考える。48〜72時間で改善しなければ、耐性・未カバー病原体だけでなく、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、閉塞性病変obstructive lesions閉塞性病変（obstructive lesions）obstructive lesions（閉塞性病変）、誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）、薬剤有害事象を系統的に再評価する。

重症度と治療場所

入院判断には肺炎重症度指数pneumonia severity index, PSI 肺炎重症度指数（pneumonia severity index, PSI）pneumonia severity index, PSI（肺炎重症度指数） （PSIPSI, Pneumonia Severity Index）を優先し、CURB-65を簡便な補助として使う¹。どの点数も低酸素血症、急速な悪化、経口摂取不能、重い併存症、支援不足を上書きしない。

ICUICU（intensive care unit）へ直接入室すべき大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） は、侵襲的人工呼吸管理 mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation） mechanical ventilation（人工呼吸管理） を要する呼吸不全、または血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） を要する敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） である。大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） がなくても、次の小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） が3項目以上なら重症CAPと定義され、臨床判断と併せて治療強度（ICUなど）を判断する¹。

治療

経験的抗菌薬

具体的薬剤・用量は、地域アンチバイオグラム antibiogramアンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム）、薬剤アレルギー、腎肝機能、QT延長、血管系有害事象、妊娠、薬物相互作用、直近の抗菌薬曝露に合わせる。

• MRSA：過去の呼吸器分離や局所で検証された高リスクがあればバンコマイシンまたはリネゾリドを追加し、培養・鼻腔PCRで早期中止を判断する。
• 緑膿菌：過去の分離、最近の入院と静注抗菌薬 IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬）、構造的肺疾患structural lung disease構造的肺疾患（structural lung disease）structural lung disease（構造的肺疾患）、局所疫学を基に抗緑膿菌薬 antipseudomonal agent 抗緑膿菌薬（antipseudomonal agent） antipseudomonal agent（抗緑膿菌薬） を追加する。
• 誤嚥：肺膿瘍 lung abscess 肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍） または膿胸 empyema 膿胸（empyema） empyema（膿胸） を疑わない限り、標準CAP治療に嫌気性菌カバーを定型追加しない。
• インフルエンザ陽性：オセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）などの抗インフルエンザ薬 anti-influenza drugs 抗インフルエンザ薬（anti-influenza drugs） anti-influenza drugs（抗インフルエンザ薬） を、発症からの期間を問わず入院例では強く推奨、外来例でも条件付きで提案する¹。
• レファムリンlefamulinレファムリン（lefamulin）lefamulin（レファムリン）（プレウロムチリン系pleuromutilinsプレウロムチリン系（pleuromutilins）pleuromutilins（プレウロムチリン系））の適応は国で違う。米国は成人の市中細菌性肺炎 community-acquired bacterial pneumonia 市中細菌性肺炎（community-acquired bacterial pneumonia） community-acquired bacterial pneumonia（市中細菌性肺炎） で原因菌を列挙し、S. aureus はメチシリン methicillin メチシリン（methicillin） methicillin（メチシリン） 感受性株 susceptible strain 感受性株（susceptible strain） susceptible strain（感受性株） に限る²。EUEU（European Union）は初期治療に通常推奨される抗菌薬が不適切または無効な場合に限る³。日本の承認状況は未確認である。

ウイルス陽性の外来患者で併存症がなく、細菌重複感染bacterial coinfection 細菌重複感染（bacterial coinfection）bacterial coinfection（細菌重複感染） の可能性が低く、確実に追跡できる場合は、ATSATS（American Thoracic Society） 2025更新では経験的抗菌薬を処方しない選択が条件付きで示された。併存症がある外来患者と、非重症・重症を問わない入院患者では、同更新は細菌重複感染 bacterial coinfection 細菌重複感染（bacterial coinfection） bacterial coinfection（細菌重複感染） を考えて初期抗菌薬を行い、経過と検査で中止・狭域化する方針を示す⁴。ただし、この更新は米国感染症学会（IDSAIDSA, Infectious Diseases Society of America）の承認を得ておらず、IDSAはウイルス陽性の併存症あり外来例と非重症入院例への一律投与ではなく、細菌感染の可能性を経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に評価する個別判断を支持している⁵。エビデンス確実性は非常に低く、病原ウイルス、重症度、宿主因子host宿主因子（host）host（宿主因子）、局所疫学、追跡可能性を統合する。

支持療法と感染源制御

• 低酸素血症には制御酸素を投与し、HFNC・NIV・侵襲的換気への移行を反応に応じて判断する。
• ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）では低一回換気量 tidal volume一回換気量（tidal volume） tidal volume（一回換気量）、適切なPEEP、適応例で腹臥位 prone position 腹臥位（prone position） prone position（腹臥位） を用いる。
• 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） では循環反応を反復しながら晶質液を投与し、ノルアドレナリンを第一選択とする。
• 複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 肺炎随伴性胸水 parapneumonic effusion肺炎随伴性胸水（parapneumonic effusion） parapneumonic effusion（肺炎随伴性胸水）・膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） は抗菌薬だけでなく胸腔ドレナージ tube thoracostomy 胸腔ドレナージ（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレナージ） を行う。

副腎皮質ステロイド

非重症の入院CAPには全身性副腎皮質ステロイド systemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド） を投与しない。ATS 2025更新は重症CAPに早期全身性ステロイドを条件付きで提案するが、インフルエンザ肺炎は対象外であり、高血糖、二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）、消化管出血などの害を評価する⁴。COPD・喘息増悪asthma exacerbation喘息増悪（asthma exacerbation）asthma exacerbation（喘息増悪）、ARDS、難治性敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） など別の適応は独立して判断する。

治療期間と再評価

体温、心拍、呼吸数、血圧、酸素化、意識、経口摂取が安定し、初期治療開始後3日以内に改善していることを確認して期間を決める。

• 外来および選択した非重症入院CAP：臨床的安定 clinical stability 臨床的安定（clinical stability） clinical stability（臨床的安定） に達していれば、最低3日を確保した5日未満の治療を検討できる⁴。
• 重症CAP：5日以上を基本とする。
• 黄色ブドウ球菌、緑膿菌、レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）、壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、菌血症性遠隔感染、免疫不全では、病原体・感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）・反応に応じて延長する。

初診時に固定日数を機械的に決めず、毎日、静注から経口への切替、不要薬の中止、狭域化、合併症の有無を見直す。

予防

• 年齢・基礎疾患・地域推奨に応じた肺炎球菌、インフルエンザ、COVID-19COVID-19（coronavirus disease 2019）、RSVRSV（respiratory syncytial virus）ワクチン。
• 禁煙、口腔衛生oral hygiene口腔衛生（oral hygiene）oral hygiene（口腔衛生）、慢性心肺疾患 cardiopulmonary disease心肺疾患（cardiopulmonary disease） cardiopulmonary disease（心肺疾患）・糖尿病の管理。
• 誤嚥リスクがある患者の嚥下評価 swallowing assessment嚥下評価（swallowing assessment） swallowing assessment（嚥下評価）、食事姿勢、鎮静薬の見直し。
• 症状が予定どおり改善した患者には、CAPだけを理由とした胸部画像の定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な反復を行わず、肺癌リスク、遷延症状persistent symptoms遷延症状（persistent symptoms）persistent symptoms（遷延症状）、反復部位に応じて再画像を選ぶ。

まとめ

• 市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） は急性呼吸器症状と新規肺浸潤影 pulmonary infiltrate 肺浸潤影（pulmonary infiltrate） pulmonary infiltrate（肺浸潤影） で診断し、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） 単独では確定・除外しない。
• PSI、酸素化、臓器障害、社会背景から外来・病棟・ICUを決める。
• 標準CAP治療を基礎に、MRSA・緑膿菌カバーは検証された個別リスクがある場合だけ追加する。
• ウイルス陽性CAPの抗菌薬は、重症度・併存症・細菌重複感染bacterial coinfection 細菌重複感染（bacterial coinfection）bacterial coinfection（細菌重複感染） の可能性を統合し、開始後も検査と経過から中止・狭域化を判断する。
• 治療期間は臨床的安定 clinical stability 臨床的安定（clinical stability） clinical stability（臨床的安定） で決め、非重症の選択例では最低3日の短期治療、重症例では5日以上を基本とする。
• 非重症CAPにステロイドを定型投与せず、重症CAPではインフルエンザを除外して利益と害を個別評価する。