肺癌

🧠 全体像：肺癌診療は「組織型（小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）: SCLCか非小細胞肺癌Non-small cell lung cancer非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer）Non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌）: NSCLCか）」「病期TNM病期（TNM）TNM（病期）」「NSCLCなら分子標的とPD-L1発現」の3つを確定するところから始まる。早期は無症状のことが多く、診断時にはすでに進行していることが多い。SCLCは早期から全身に微小転移する「全身病」として扱い、NSCLCは切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）と分子プロファイルpatient-specific molecular profile分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル）で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が枝分かれする。

疫学・危険因子

肺癌は先進国における癌関連死の第1位であり、喫煙は最大の危険因子である。煙中のニトロソアミンnitrosaminesニトロソアミン（nitrosamines）nitrosamines（ニトロソアミン）、多環芳香族炭化水素polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)多環芳香族炭化水素（polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)）polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)（多環芳香族炭化水素）、ベンゼンBenzeneベンゼン（Benzene）Benzene（ベンゼン）、ヒ素arsenicヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素）、クロムなどがDNA付加体DNA adductDNA付加体（DNA adduct）DNA adduct（DNA付加体）と恒久的変異を蓄積させる。累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）喫煙曝露cigarette smoke喫煙曝露（cigarette smoke）cigarette smoke（喫煙曝露）は箱・年pack-year箱・年（pack-year）pack-year（箱・年）（1日の喫煙箱数×喫煙年数）で表す。

これらの発癌物質はDNA損傷を蓄積させ、腫瘍抑制遺伝子tumor suppressor genes腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes）tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子）の不活化・癌原遺伝子Proto-oncogene癌原遺伝子（Proto-oncogene）Proto-oncogene（癌原遺伝子）の活性化・アポトーシス回避Evading apoptosisアポトーシス回避（Evading apoptosis）Evading apoptosis（アポトーシス回避）を介して腫瘍細胞のクローン性増殖clonal proliferationクローン性増殖（clonal proliferation）clonal proliferation（クローン性増殖）をもたらす。分子変化は組織型ごとに異なり、扁平上皮癌や小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）ではTP53を含む腫瘍抑制経路の異常が多い一方、腺癌ではEGFR・KRASなどの活性化ドライバー異常が治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に直結しうる。¹

flowchart TD
    A["喫煙・職業/環境曝露による発癌物質曝露"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway epithelium'>気道上皮</span>のDNA損傷が蓄積"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor suppressor genes'>腫瘍抑制遺伝子</span>の不活化<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Proto-oncogene'>癌原遺伝子</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='driver gene'>ドライバー遺伝子</span>の活性化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Evading apoptosis'>アポトーシス回避</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal proliferation'>クローン性増殖</span>"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='site of origin'>発生母地</span>・分化方向"}
    E -->|"中枢気道の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='squamous metaplasia'>扁平上皮化生</span>/異形成"| F["扁平上皮癌"]
    E -->|"末梢II型肺胞上皮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precursor lesion'>前駆病変</span>"| G["腺癌"]
    E -->|"神経内分泌形態・分子表現型"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small cell lung cancer (SCLC)'>小細胞肺癌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='large cell neuroendocrine carcinoma'>大細胞神経内分泌癌</span>"]
    F --> I["局所浸潤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive lesions'>閉塞性病変</span>が先行しやすい"]
    G --> J["末梢発生で早期から遠隔転移しやすい"]
    H --> K["早期から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>・血行性に微小転移"]

病理・分子生物学

組織型の大分類

肺癌はまずSCLCとNSCLCに大別する。前浸潤病変として、扁平上皮異形成epithelial dysplasia上皮異形成（epithelial dysplasia）epithelial dysplasia（上皮異形成）／上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）、異型腺腫様過形成atypical adenomatous hyperplasia (AAH)異型腺腫様過形成（atypical adenomatous hyperplasia (AAH)）atypical adenomatous hyperplasia (AAH)（異型腺腫様過形成）、びまん性特発性肺神経内分泌細胞過形成diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasiaびまん性特発性肺神経内分泌細胞過形成（diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia）diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia（びまん性特発性肺神経内分泌細胞過形成）がある。

NSCLCの主要組織型

カルチノイド腫瘍

神経内分泌分化を示す腫瘍で、緻密な神経分泌顆粒neurosecretory granule神経分泌顆粒（neurosecretory granule）neurosecretory granule（神経分泌顆粒）を含み、まれにホルモン活性ペプチドを分泌する（カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）：下痢、紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、チアノーゼ）。ほかの肺癌より若年者にも生じ、中枢気道病変では咳、喀血、反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）で気づかれる。²

定型・異型カルチノイドatypical carcinoid異型カルチノイド（atypical carcinoid）atypical carcinoid（異型カルチノイド）は神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）、小細胞癌・大細胞神経内分泌癌large cell neuroendocrine carcinoma大細胞神経内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma）large cell neuroendocrine carcinoma（大細胞神経内分泌癌）は神経内分泌癌に分類される別個の腫瘍である。「定型カルチノイドtypical carcinoid定型カルチノイド（typical carcinoid）typical carcinoid（定型カルチノイド）→異型カルチノイドatypical carcinoid異型カルチノイド（atypical carcinoid）atypical carcinoid（異型カルチノイド）→小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）」という必須の直線的進展として捉えない。²

肺の良性腫瘍

肺への転移・肺からの転移

全心拍出量が肺を通過するため、肺は血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）の高リスク臓器organ at risk, OARリスク臓器（organ at risk, OAR）organ at risk, OAR（リスク臓器）である。転移は腫瘍細胞の遊走→血管侵襲→血管外遊出extravasation血管外遊出（extravasation）extravasation（血管外遊出）→遠隔転移の過程をたどる。

• 肺へ転移しやすい原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）：乳癌、消化管腫瘍、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）、悪性黒色腫、肉腫、リンパ腫、胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）
• 肺癌が転移しやすい先：脳、骨、肝、副腎

検体から診断まで

flowchart TD
    A["生検・細胞診検体を採取"] --> B["形態学的診断"]
    B --> C["最小限のIHCで腺癌・扁平上皮癌・神経内分泌癌を鑑別"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>・核酸品質を確認"]
    D --> E["包括的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='next-generation sequencing (NGS)'>次世代シーケンシング</span>"]
    D --> F["PD-L1免疫染色"]
    E --> G["標的可能なドライバー異常を同定"]
    F --> H["免疫療法適応判断の一要素"]
    G --> I["病期・全身状態と統合し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]
    H --> I

小さな生検では診断用IHCを必要最小限にとどめ、分子検査用の組織を温存する。血漿循環腫瘍DNA（ctDNA）は組織不足時や迅速評価を補助するが、陰性でも腫瘍由来DNAがないとは断定できず、可能なら組織検査を追加する。

⚠️ PD-L1は遺伝子変異ではなく、IHCで腫瘍細胞等の蛋白発現を評価するバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）である。腫瘍割合スコアなどを用いるが発現は不均一・時間変動しうるため、ドライバー遺伝子driver geneドライバー遺伝子（driver gene）driver gene（ドライバー遺伝子）異常とは独立に評価し治療歴・病期と統合する。また「扁平上皮癌はPD-L1だけ調べればよい」という考え方は古く、非喫煙・若年、混合組織、臨床背景、地域指針に応じて扁平上皮癌でも包括的な分子検査を行う。

臨床像

早期は無症状のことが多い。

• 局所症状：遷延する咳、喀痰増加、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、反復性肺炎、胸痛、呼吸困難
• 全身症状：体重減少、食欲低下、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感
• 進展症状：嗄声（反回神経浸潤recurrent laryngeal nerve invasion反回神経浸潤（recurrent laryngeal nerve invasion）recurrent laryngeal nerve invasion（反回神経浸潤））、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、神経症状
• 腫瘍随伴症候群paraneoplastic syndrome腫瘍随伴症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（腫瘍随伴症候群）：SCLCでは抗利尿ホルモン不適合分泌症候群syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)）syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）などが起こりうる
• 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）（Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群））：肺癌を含む活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）の主要な誘因であり、腺癌で特にリスクが高い。原因不明の急性期症状としてではなく、診断時・治療経過中を通じて警戒する

Pancoast腫瘍

肺尖apex of lung肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖）に生じる腫瘍（通常はNSCLC）で、腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）・頸部交感神経叢cervical sympathetic plexus頸部交感神経叢（cervical sympathetic plexus）cervical sympathetic plexus（頸部交感神経叢）に浸潤すると尺骨神経ulnar nerve尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経）分布領域の激痛を生じる。頸部交感神経幹cervical sympathetic trunk頸部交感神経幹（cervical sympathetic trunk）cervical sympathetic trunk（頸部交感神経幹）への浸潤はHorner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）（眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）＋縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）＋見かけの眼球陥凹apparent enophthalmos見かけの眼球陥凹（apparent enophthalmos）apparent enophthalmos（見かけの眼球陥凹））を来す。

診断・病期分類

診断の進め方

flowchart TD
    A["症状または検診で異常を検出"] --> B["造影胸部CT"]
    B --> C["PET-CTで遠隔転移・リンパ節を評価"]
    C --> D["病変位置に応じ気管支鏡・EBUS/EUS・CTガイド生検"]
    D --> E["組織型を確定"]
    E --> F["NSCLC：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient-specific molecular profile'>分子プロファイル</span>＋PD-L1評価"]
    E --> G["SCLC：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limited (limited-stage / limited cutaneous)'>限局型</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extensive-stage'>進展型</span>とTNM評価"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain MRI'>脳MRI</span>を含め病期を確定"]
    G --> H
    H --> I["多職種で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

胸部X線は入口となるが、陰性でも肺癌を否定できない。末梢病変はCTガイド経皮生検percutaneous biopsy経皮生検（percutaneous biopsy）percutaneous biopsy（経皮生検）、中枢病変central lesion中枢病変（central lesion）central lesion（中枢病変）は気管支鏡、縦隔病期診断mediastinal staging縦隔病期診断（mediastinal staging）mediastinal staging（縦隔病期診断）には超音波内視鏡下針生検EBUS/EUS超音波内視鏡下針生検（EBUS/EUS）EBUS/EUS（超音波内視鏡下針生検）が中心となる。喀痰細胞診は補助的位置づけで、治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）には十分な組織採取が重要である。

TNM病期分類（AJCC/UICC・IASLC肺癌病期分類プロジェクト）

⭐ 2025年1月1日発効のTNM第9版（AJCC/UICCUnion for International Cancer ControlUICC（Union for International Cancer Control）Union for International Cancer Control（UICC）・IASLC肺癌病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）プロジェクト）では、T分類に大きな変更はないが、N2をN2a（単一リンパ節ステーションlymph node stationリンパ節ステーション（lymph node station）lymph node station（リンパ節ステーション））とN2b（複数リンパ節ステーションlymph node stationリンパ節ステーション（lymph node station）lymph node station（リンパ節ステーション））に分割し、M1cをM1c1（単一臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系）への多発転移）とM1c2（複数臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系）への多発転移）に細分化した³。多発ステーションstationステーション（station）station（ステーション）のN2b病変は単一ステーションstationステーション（station）station（ステーション）のN2aより予後が悪く、この細分化により一部の症例でstage IIB・IIIA・IIIB間の病期群stage group病期群（stage group）stage group（病期群）が再分類される。

⚠️ 「I〜IIIAは全例手術、IIIB〜IVは化学放射線」という単純な線引きは古い考え方である。IIIAの切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）はT/N因子N categoryN因子（N category）N category（N因子）、縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）の状態、誘導療法への反応、心肺機能を含め多職種カンファレンスで個別に判断する。同様に「IIIBは絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）手術不能」「単発遠隔転移なら相対的手術不能」という分類も歴史的なもので、現在はTNM、浸潤臓器、オリゴ転移oligometastasisオリゴ転移（oligometastasis）oligometastasis（オリゴ転移）の有無などを統合して切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を判断する。

鑑別・関連事項

肺腫瘍を疑う画像所見では、他臓器からの転移性肺腫瘍（乳癌、消化管腫瘍、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）、悪性黒色腫、肉腫、リンパ腫、胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）など）や、過誤腫Hamartoma過誤腫（Hamartoma）Hamartoma（過誤腫）・腺腫・孤立性線維性腫瘍solitary fibrous tumor (SFT)孤立性線維性腫瘍（solitary fibrous tumor (SFT)）solitary fibrous tumor (SFT)（孤立性線維性腫瘍）などの良性腫瘍も鑑別に含める。

治療

早期・切除可能例（外科治療）

胸腔鏡下手術video-assisted thoracic surgery, VATS胸腔鏡下手術（video-assisted thoracic surgery, VATS）video-assisted thoracic surgery, VATS（胸腔鏡下手術）やロボット支援手術robot-assisted surgeryロボット支援手術（robot-assisted surgery）robot-assisted surgery（ロボット支援手術）は低侵襲アプローチである。術前には心肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）、縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）、遠隔転移、完全切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を評価し、系統的リンパ節郭清systematic lymphadenectomy系統的リンパ節郭清（systematic lymphadenectomy）systematic lymphadenectomy（系統的リンパ節郭清）またはサンプリングを病期決定のために行う。

⭐ NSCLCの周術期薬perioperative medication周術期薬（perioperative medication）perioperative medication（周術期薬）物療法は近年大きく変化している。病期・病理リスクに応じたプラチナ併用術前／術後化学療法に加え、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例でも免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を含む周術期治療（術前化学免疫療法→手術→術後免疫療法単剤の継続など）が選択されることがある。EGFR変異陽性の切除例では、術後にEGFR阻害薬（オシメルチニブosimertinibオシメルチニブ（osimertinib）osimertinib（オシメルチニブ）など）を用いる適応がある。

局所進行・切除不能III期

根治的な同時または逐次プラチナ併用化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）後に進行がなければ、EGFR exon 19欠失・L858R陽性例ではオシメルチニブosimertinibオシメルチニブ（osimertinib）osimertinib（オシメルチニブ）を検討する。その他の適応例では同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）後のデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）地固め療法consolidation therapy地固め療法（consolidation therapy）consolidation therapy（地固め療法）を検討する。切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）が保たれる場合は手術と周術期薬perioperative medication周術期薬（perioperative medication）perioperative medication（周術期薬）物療法を組み合わせる集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療を個別に検討する。⁴

放射線療法

flowchart TD
    A["4D-CTで腫瘍と呼吸性移動を評価"] --> B["GTV・CTV・PTVを設定"]
    B --> C["肺・心臓・食道・脊髄を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ at risk (OAR)'>危険臓器</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contouring'>輪郭化</span>"]
    C --> D["3D-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac resynchronization therapy'>CRT</span> / IMRT / VMAT / SBRTを選択"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IGRT'>画像誘導放射線治療</span>"]
    E --> F["呼吸同期・息止め・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor tracking'>追尾</span>で位置誤差を低減"]

SBRTは少数回に高い生物学的実効線量biologically effective dose (BED)生物学的実効線量（biologically effective dose (BED)）biologically effective dose (BED)（生物学的実効線量）を集中する。7.5〜15 Gyを5〜10回という単一方式が固定標準なのではなく、病変の大きさ・中枢性・施設プロトコルで分割を選ぶ。腔内小線源治療endobronchial brachytherapy腔内小線源治療（endobronchial brachytherapy）endobronchial brachytherapy（腔内小線源治療）は気管支鏡下でカテーテルを留置し、選択された気道内腫瘍の閉塞・出血緩和に使うもので、根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）の代替ではない。脳予防照射prophylactic cranial irradiation脳予防照射（prophylactic cranial irradiation）prophylactic cranial irradiation（脳予防照射）はSCLCで利益と神経認知毒性を比較し、特に進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）では定期脳MRIbrain MRI脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI）という選択肢も含め共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）する。

⚠️ 急性期には食道炎、咳、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）、晩期には肺線維化pulmonary fibrosis肺線維化（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維化）、心毒性、食道狭窄esophageal stricture食道狭窄（esophageal stricture）esophageal stricture（食道狭窄）、肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）障害などの有害事象がある。線量・照射体積・併用薬・基礎肺疾患でリスクが変わる。

進行NSCLCの薬物療法

flowchart TD
    A["進行NSCLCで十分な組織採取"] --> B["広範な分子検査＋PD-L1評価"]
    B --> C{"治療標的となるドライバー異常あり？"}
    C -->|"あり（EGFR/ALK/ROS1/BRAF V600E/METex14/RET/NTRK/HER2など）"| D["異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='line of therapy'>治療ライン</span>に応じ<br>対応する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>分子標的療法</span>"]
    C -->|"なし、またはKRAS G12Cのみ"| E["組織型・PD-L1・全身状態で<br>免疫療法単独または化学免疫療法"]
    D --> F["進行時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeat biopsy'>再生検</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liquid biopsy'>液体生検</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance mechanism'>耐性機序</span>を評価"]
    E --> G["効果・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-related adverse events'>免疫関連有害事象</span>を監視"]
    F --> H["次世代の標的薬または化学療法へ変更"]

ドライバー陰性例はPD-L1発現単独ではなく、組織型・腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）・症状を統合して免疫療法単独または化学免疫療法を選ぶ。次世代シーケンシングnext-generation sequencing (NGS)次世代シーケンシング（next-generation sequencing (NGS)）next-generation sequencing (NGS)（次世代シーケンシング）は複数遺伝子を同時評価でき、融合検出にはRNAベース検査が有用なことがある。⁵

SCLCの薬物療法

⭐ SCLCは原則として全身病として治療するが、手術は絶対に行わないわけではない。厳密に縦隔病期診断mediastinal staging縦隔病期診断（mediastinal staging）mediastinal staging（縦隔病期診断）したごく早期のT1〜2N0の選択例では、肺葉切除lobectomy肺葉切除（lobectomy）lobectomy（肺葉切除）＋系統的リンパ節郭清systematic lymphadenectomy系統的リンパ節郭清（systematic lymphadenectomy）systematic lymphadenectomy（系統的リンパ節郭清）後に補助化学療法を検討する。「進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）は化学療法のみ」「3サイクル後に照射」といった固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な考え方は現在の標準を反映しない。⁸

支持療法・感染対策上の注意

閉塞性病変obstructive lesions閉塞性病変（obstructive lesions）obstructive lesions（閉塞性病変）による無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・閉塞性肺炎は反復性肺炎の原因となり、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）や骨・脳転移などの緊急性の高い病態を見逃さないことが重要である。

まとめ

• 肺癌はまずSCLCとNSCLCに大別し、TNM病期、分子異常NSCLC分子異常（NSCLC）NSCLC（分子異常）、PD-L1発現を統合して治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める。
• 組織型は腺癌（最多、末梢、非喫煙者にも多い）、扁平上皮癌（中枢、喫煙者・男性に多い）、大細胞癌large cell carcinoma大細胞癌（large cell carcinoma）large cell carcinoma（大細胞癌）・大細胞神経内分泌癌large cell neuroendocrine carcinoma大細胞神経内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma）large cell neuroendocrine carcinoma（大細胞神経内分泌癌）、SCLC（中枢、神経内分泌分化、早期播種）に大別する。
• TNM第9版（2025年発効）ではN2がN2a（単一ステーションstationステーション（station）station（ステーション））／N2b（複数ステーションstationステーション（station）station（ステーション））に、M1cがM1c1（単一臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系））／M1c2（複数臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系））に分割された。
• 早期・切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例は解剖学的肺切除＋リンパ節郭清が中心で、周術期薬perioperative medication周術期薬（perioperative medication）perioperative medication（周術期薬）物療法（化学療法・免疫療法・EGFR阻害薬）を病期・分子プロファイルpatient-specific molecular profile分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル）に応じて併用する。
• 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）III期は同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）を基本とし、進行がなければEGFR exon 19欠失・L858R陽性例はオシメルチニブosimertinibオシメルチニブ（osimertinib）osimertinib（オシメルチニブ）、その他の適応例はデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）による地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）を検討する。
• 進行NSCLCは組織を温存して包括的分子検査とPD-L1評価を先行させ、ドライバー陽性例は分子標的薬、陰性例（KRAS G12Cを含む）は免疫療法±化学療法を選ぶ。
• SCLCは全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）（プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）＋免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬））を軸とし、限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）では同時胸部RTとデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）を、プラチナ治療中または後に進行した進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）ではタルラタマブを含め個別化する。