肺腺癌

🧠 全体像：肺腺癌 lung adenocarcinoma 肺腺癌（lung adenocarcinoma） lung adenocarcinoma（肺腺癌） は、腺管形成、粘液産生mucus production粘液産生（mucus production）mucus production（粘液産生）、肺胞上皮系分化のいずれかを示す悪性上皮性腫瘍で、原発性肺癌で最も多い組織型である。末梢発生が多いが中心部にも生じ、形態、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）、臨床画像、分子所見を統合して診断する。

喫煙者にも非喫煙者にも発生し、非喫煙者の原発性肺癌では腺癌の割合が高い。女性にも多くみられるが、これは喫煙との関連がないことを意味しない。

主な組織学的パターン

浸潤性非粘液性腺癌 mucinous adenocarcinoma 粘液性腺癌（mucinous adenocarcinoma） mucinous adenocarcinoma（粘液性腺癌） では優勢パターンを記載し、他の成分も割合として評価する。浸潤性粘液性腺癌 mucinous adenocarcinoma 粘液性腺癌（mucinous adenocarcinoma） mucinous adenocarcinoma（粘液性腺癌） などは別の形態・分子背景を持つため、単純に同一系列へまとめない¹²。

💡 優勢パターンだけでは止まらない：IASLCの3段階grading。 2020年にIASLC病理委員会が提案し、WHOWHO（World Health Organization）第5版に採り入れられたgrading²は、優勢パターンと高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） パターンの割合を組み合わせる。grade 1は置換性優勢、grade 2は腺房性または乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） 優勢で高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） パターンが20%未満、grade 3は高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） パターン（充実性solid充実性（solid）solid（充実性）・微小乳頭状 papillary乳頭状（papillary） papillary（乳頭状）・複雑腺管）が20%以上を占めるものである。stage I 284例の訓練コホートで無再発生存 relapse-free survival 無再発生存（relapse-free survival） relapse-free survival（無再発生存） のAUCAUC（area under the curve）は0.749、全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） では0.787、観察者間一致はκ=0.617だった³。微小乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） や充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） は「少しあるだけ」でも20%に届けばgrade 3になるので、優勢パターンだけを見て終わらない。

前駆病変から浸潤癌

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical adenomatous hyperplasia (AAH)'>異型腺腫様過形成</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adenocarcinoma in situ'>上皮内腺癌</span>"]
    B --> C["微小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='invasive adenocarcinoma'>浸潤性腺癌</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='invasive adenocarcinoma'>浸潤性腺癌</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematogenous metastasis'>血行性転移</span>"]

この流れは末梢型 peripheral type 末梢型（peripheral type） peripheral type（末梢型） 非粘液性腺癌 mucinous adenocarcinoma 粘液性腺癌（mucinous adenocarcinoma） mucinous adenocarcinoma（粘液性腺癌） の代表的な連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） であり、すべての肺腺癌が必ず同じ段階を経るわけではない¹。異型腺腫様過形成atypical adenomatous hyperplasia, AAH 異型腺腫様過形成（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）atypical adenomatous hyperplasia, AAH（異型腺腫様過形成） は、軽度から中等度の異型を示すII型肺胞上皮様またはClub細胞様の細胞が肺胞壁 alveolar wall 肺胞壁（alveolar wall） alveolar wall（肺胞壁） に沿って増殖する小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） で、間質浸潤stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation) 間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)）stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤） を欠く。著しい多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） や明瞭な浸潤があればAAHを超える病変を考える。

⚠️ 旧「細気管支肺胞上皮癌bronchioloalveolar carcinoma (BAC) 細気管支肺胞上皮癌（bronchioloalveolar carcinoma (BAC)）bronchioloalveolar carcinoma (BAC)（細気管支肺胞上皮癌） （BAC）」はこの区分に解体された。 2011年のIASLC/ATSATS（American Thoracic Society）/ERSERS（European Respiratory Society）国際多分野分類で、BACと混合型腺癌という用語は使わないことになった。旧BACに含まれていた病変は、純粋な置換性増殖だけの小型孤在性 solitary 孤在性（solitary） solitary（孤在性） 腫瘍が上皮内腺癌adenocarcinoma in situ 上皮内腺癌（adenocarcinoma in situ）adenocarcinoma in situ（上皮内腺癌） （AIS）、置換性優位で浸潤が5 mm以下のものが微小浸潤性腺癌 invasive adenocarcinoma 浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma） invasive adenocarcinoma（浸潤性腺癌） （MIA）、粘液性mucous 粘液性（mucous）mucous（粘液性） BACが浸潤性粘液性腺癌 mucinous adenocarcinoma粘液性腺癌（mucinous adenocarcinoma） mucinous adenocarcinoma（粘液性腺癌）、混合型のうち非粘液性 mucous 粘液性（mucous） mucous（粘液性） BAC成分を持つものが置換性優勢の浸潤性腺癌 invasive adenocarcinoma浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma） invasive adenocarcinoma（浸潤性腺癌）へ振り分けられた。AISとMIAは完全切除すれば疾患特異的 disease-specific 疾患特異的（disease-specific） disease-specific（疾患特異的） 生存が100%またはそれに近い。同時に微小乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） が新しい亜型として加わり、T因子T category T因子（T category）T category（T因子） は浸潤成分のみで測ることになった¹。旧分類は現在の診断名としては使わないが、古い病理報告書やそれを引用した文献を読むときに必要になるので、対応関係のほうを覚える。

病変で確認する点

増殖速度や転移時期は病期、組織パターン、分子背景で異なる。「小さくゆっくり増殖するが必ず早期転移する」と一律に説明しない。

免疫組織化学と分子検査

TTF-1とナプシンA Napsin A ナプシンA（Napsin A） Napsin A（ナプシンA） は肺腺癌を支持する代表的マーカーだが、TTF-1単独で肺原発を確定できない。粘液性腺癌mucinous adenocarcinoma 粘液性腺癌（mucinous adenocarcinoma）mucinous adenocarcinoma（粘液性腺癌） では陰性となることがあり、TTF-1は甲状腺腫瘍 thyroid tumor 甲状腺腫瘍（thyroid tumor） thyroid tumor（甲状腺腫瘍） などにも発現する。サイトケラチンcytokeratinサイトケラチン（cytokeratin）cytokeratin（サイトケラチン）、p40、臓器特異的organ-specific 臓器特異的（organ-specific）organ-specific（臓器特異的） マーカー、臨床画像を必要に応じて組み合わせる⁴。TTF-1はクローンによって染まり方が違うことも、単独判定を避ける理由になる⁴。

進行非扁平上皮非小細胞肺癌 non-squamous NSCLC 非扁平上皮非小細胞肺癌（non-squamous NSCLC） non-squamous NSCLC（非扁平上皮非小細胞肺癌） では、包括的分子プロファイリングとPD-L1免疫染色が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に直結する⁵。免疫染色に検体を使いすぎず分子検査の分を残すことも、病理側の判断に含まれる⁴。組織型と分子病理 molecular pathology 分子病理（molecular pathology） molecular pathology（分子病理） の全体像は肺癌の病理と分子生物学を参照する。

まとめ

• 肺腺癌は腺管形成、粘液産生mucus production粘液産生（mucus production）mucus production（粘液産生）、肺胞上皮系分化を形態と免疫で確認する。
• 現行分類では置換性、腺房性、乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）、微小乳頭状 papillary乳頭状（papillary） papillary（乳頭状）、充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） などのパターンを評価する。
• TTF-1陽性だけで原発性肺腺癌を確定せず、形態・免疫パネル・臨床情報を統合する。