喀血

🧠 全体像：喀血の評価は「本当に気道由来の出血か」を確かめるところから始まる。吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） や、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・口腔咽頭からの出血が下降して喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） されたもの（偽喀血pseudohemoptysis偽喀血（pseudohemoptysis）pseudohemoptysis（偽喀血））を喀血と誤認すると、対応する診療科と検査が丸ごと変わる。気道由来と確認できたら、次に出血量と随伴症状（発熱・体重減少なら感染や腫瘍、血尿・腎機能低下なら腎肺症候群 pulmonary-renal syndrome腎肺症候群（pulmonary-renal syndrome） pulmonary-renal syndrome（腎肺症候群）、労作時呼吸困難effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難） や心雑音 heart murmur 心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音） なら心疾患）で原因を絞り込む。窒息リスクを伴う大量喀血 massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis） massive hemoptysis（大量喀血） は原因検索より気道確保が優先される独立した気道緊急 airway emergency 気道緊急（airway emergency） airway emergency（気道緊急） 事態で、管理は大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）に譲る。

気道由来の出血であることの確認

⭐ 後鼻漏postnasal drip 後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏） として下降した鼻出血 epistaxis 鼻出血（epistaxis） epistaxis（鼻出血） や、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） 後・扁桃摘出tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出） 後の出血を「痰に血が混じる」と訴える患者は多い。鼻腔・咽頭・喉頭の視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） で出血源を探すことが、気道由来と確定する前提になる。声門Glottic声門（Glottic）Glottic（声門）・喉頭原発の病変も喀血の原因になるため、嗄声・頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤）・体重減少を伴う喀血では喉頭の診察を省略しない。

出血量による分類

💡 大量喀血massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血） の量的な定義は統一されておらず、1時間あたりの量・24時間量・ガス交換や血行動態への影響など、何で定義するかも文献ごとに異なる。一般には1時間100 mL超や24時間500 mL超が目安とされるが、基礎の心肺機能が悪ければ50 mL程度でも生命を脅かしうる¹。実地では出血量そのものより、気道閉塞・低酸素・血行動態への影響で緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） を判断する。

病態生理と原因の分類

出血源で群分けすると原因が整理しやすい。

💡 気管支循環bronchial circulation 気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環） は体循環の一部で、肺循環pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation）pulmonary circulation（肺循環） より高圧である。喀血の出血源の約90%はこの気管支動脈 bronchial artery 気管支動脈（bronchial artery） bronchial artery（気管支動脈） で¹、気道からの出血が急速・大量になりやすいのはこのためで、大量喀血massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血） の止血に気管支動脈塞栓術 bronchial artery embolization 気管支動脈塞栓術（bronchial artery embolization） bronchial artery embolization（気管支動脈塞栓術） が中心となる根拠でもある。

見逃してはいけない喀血

⚠️ 頻度ではなく危険度で並べる。

⚠️ 喀血がないことは肺胞出血症候群 alveolar hemorrhage syndrome 肺胞出血症候群（alveolar hemorrhage syndrome） alveolar hemorrhage syndrome（肺胞出血症候群） を除外しない。 腎限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型） の抗GBM病 anti-GBM disease 抗GBM病（anti-GBM disease） anti-GBM disease（抗GBM病） など、喀血を伴わない病型もある。

⚠️ 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） の内服中でも、喀血を薬のせいと片づけない。 抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） は隠れていた病変からの出血を表に出すことがある。経口抗凝固薬を内服する75歳以上の心房細動患者の登録研究 registry study 登録研究（registry study） registry study（登録研究） では、気管支肺からの出血はその後の新規の肺・気管支の癌の診断と強く関連した（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 15.8）²。凝固能の是正と並行して、喫煙歴などに応じて胸部画像で基礎病変を探す。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["喀血の訴え"] --> B{"気道由来と確認できるか"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epistaxis'>鼻出血</span>・口腔咽頭由来を疑う"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorhinolaryngology (ENT)'>耳鼻咽喉科</span>的評価へ"]
    B -->|"暗赤色・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='food debris'>食物残渣</span>を伴う"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>を疑い消化器評価へ"]
    B -->|"気道由来と確認"| E{"窒息リスク・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='massive hemoptysis'>大量喀血</span>か"}
    E -->|"あり"| F["気道確保を優先<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='massive hemoptysis'>大量喀血</span>の管理へ"]
    E -->|"なし"| G["病歴・随伴症状で群を絞る"]
    G --> H["喫煙・体重減少なら悪性腫瘍評価<br>血尿・腎機能低下なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary-renal syndrome'>腎肺症候群</span>を検索<br>発熱・結核曝露なら抗酸菌検査"]
    H --> I["胸部X線と造影胸部CT<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT angiography'>CT血管造影</span><br>必要に応じ気管支鏡"]

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では発症様式 Onset発症様式（Onset） Onset（発症様式）、量と頻度、喫煙歴、結核曝露歴、心疾患の既往、血尿・浮腫の有無、体重減少、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の使用を確認する。身体所見では肺雑音の左右差、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、下肢腫脹lower extremity swelling 下肢腫脹（lower extremity swelling）lower extremity swelling（下肢腫脹） など深部静脈血栓の徴候を診る。

最初の画像検査と気管支鏡

いずれの場面でも、単純と造影を続けて撮る2相のCTは通常適切でないとされる³。

💡 胸部X線だけでは足りない。生命を脅かす喀血の研究では、胸部X線が出血部位を示せたのは46%、原因を示せたのは35%にとどまった。同じ場面でCTと気管支鏡を比べると、出血部位の局在化はほぼ同等（70%対73%）で、原因の特定ではCTが大きく上回った（77%対8%）。一方、画像検査に耐えられない不安定な患者では、気管支鏡が出血側の同定と気道内の血液の除去を兼ねる¹。塞栓術を含む大量喀血 massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis） massive hemoptysis（大量喀血） の管理は大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）に譲る。

まとめ

• 喀血の評価はまず気道由来かどうかの確認から始める。吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・口腔咽頭由来（偽喀血pseudohemoptysis偽喀血（pseudohemoptysis）pseudohemoptysis（偽喀血））との鑑別が最初の分岐点 branch point分岐点（branch point） branch point（分岐点）。
• 出血量は血痰 hemoptysis血痰（hemoptysis） hemoptysis（血痰）・中等量・大量喀血massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血） に分けて考えるが、量そのものより気道閉塞・低酸素・血行動態への影響が緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） を決める。
• 出血源は気道粘膜 airway mucosa気道粘膜（airway mucosa） airway mucosa（気道粘膜）・気管支循環bronchial circulation気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環）、気道内腫瘍、気道感染による組織傷害 tissue injury組織傷害（tissue injury） tissue injury（組織傷害）、肺血管の構造的異常 structural aberration構造的異常（structural aberration） structural aberration（構造的異常）、肺胞毛細血管alveolar capillary 肺胞毛細血管（alveolar capillary）alveolar capillary（肺胞毛細血管） の炎症の5群に整理できる。
• 気管支循環bronchial circulation 気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環） は体循環由来の高圧系のため、気道からの出血は急速・大量になりやすい。
• 喀血＋血尿・急速なCr上昇は腎肺症候群 pulmonary-renal syndrome 腎肺症候群（pulmonary-renal syndrome） pulmonary-renal syndrome（腎肺症候群） を疑い、血清学的検査・生検の結果を待たず対応を検討する。
• 喀血がないことは肺胞出血症候群 alveolar hemorrhage syndrome 肺胞出血症候群（alveolar hemorrhage syndrome） alveolar hemorrhage syndrome（肺胞出血症候群） を除外しない。
• 最初の画像は胸部X線に加えて造影胸部CTまたはCT血管造影 CT angiographyCT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影）。気管支鏡は不安定例の出血側の同定と気道確保に役立つ。
• 抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） 中の喀血も薬のせいと片づけず、基礎病変（特に肺癌）を探す。
• 窒息リスクを伴う大量喀血 massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis） massive hemoptysis（大量喀血） は独立した気道緊急 airway emergency 気道緊急（airway emergency） airway emergency（気道緊急） 事態として扱う。