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喀血

Hemoptysis

別名: 血痰
臓器系: 呼吸器全身
科目: CardiologyInternal MedicineMedical MicrobiologyPediatricsENTGynecology
トピック: 循環器内科 A-01：拡張期心雑音と心音循環器内科 A-28：肺塞栓症内科学 N-03：腎疾患の鑑別診断微生物学 2/34：ヒト結核の起因菌、らい菌小児科 29：嚢胞性線維症耳鼻咽喉科 52：喉頭の診察と喉頭疾患の症候婦人科 39：絨毛癌
関連疾患: ANCA関連血管炎ネフリティック症候群ベーチェット病レジオネラ症気管支拡張症結核血管炎（大血管炎・中血管炎・小血管炎）顕微鏡的多発血管炎抗糸球体基底膜病（グッドパスチャー症候群）高安動脈炎市中肺炎腎肺症候群僧帽弁狭窄症多発血管炎性肉芽腫症嚢胞性線維症肺癌肺血栓塞栓症肺動脈瘤肺膿瘍
起因薬: リオシグアトリファペンチン
スコア: PERC基準 Wellsスコア

🧠 全体像：喀血の評価は「本当に気道由来の出血か」を確かめるところから始まる。吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）や、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・口腔咽頭からの出血が下降して喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出）されたもの（偽喀血pseudohemoptysis偽喀血（pseudohemoptysis）pseudohemoptysis（偽喀血））を喀血と誤認すると、対応する診療科と検査が丸ごと変わる。気道由来と確認できたら、次に出血量と随伴症状（発熱・体重減少なら感染や腫瘍、血尿・腎機能低下なら腎肺症候群pulmonary-renal syndrome腎肺症候群（pulmonary-renal syndrome）pulmonary-renal syndrome（腎肺症候群）、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）や心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）なら心疾患）で原因を絞り込む。窒息リスクを伴う大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）は原因検索より気道確保が優先される独立した気道緊急事態で、管理は大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）に譲る。

気道由来の出血であることの確認

所見	喀血	吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）	鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・口腔咽頭由来（偽喀血pseudohemoptysis偽喀血（pseudohemoptysis）pseudohemoptysis（偽喀血））
性状	鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色、泡沫foam/froth泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫）状、痰と混在	暗赤色〜コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様）、食物残渣residue残渣（residue）residue（残渣）を伴うことがある	鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色だが痰との混在は乏しい
pH	アルカリ性	酸性	中性〜変動
先行症状	咳・のどのイガイガ感	悪心・嘔吐	鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）の自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）、後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）感
手掛かりとなる既往	呼吸器疾患	肝疾患、消化性潰瘍	鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）の既往、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）内服

⭐ 後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）として下降した鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）や、抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）後・扁桃摘出tonsillectomy扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出）後の出血を「痰に血が混じる」と訴える患者は多い。鼻腔・咽頭・喉頭の視診inspection視診（inspection）inspection（視診）で出血源を探すことが、気道由来と確定する前提になる。声門Glottic声門（Glottic）Glottic（声門）・喉頭原発の病変も喀血の原因になるため、嗄声・頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤）・体重減少を伴う喀血では喉頭の診察を省略しない。

出血量による分類

分類	目安	初期の対応
血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）	痰に少量の血が混じる程度	外来ベースで原因検索を進める
中等量の喀血	繰り返す、増量する	入院での経過観察と並行して原因検索
大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）	純血を大量に喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出）、窒息の徴候	原因検索より気道確保を優先。大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）の管理に従う

💡 大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）の量的な定義は国際的に統一されておらず、24時間量や単回喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出）量による数値は文献ごとに異なる。実地では出血量そのものより、気道閉塞・低酸素・血行動態への影響で緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を判断する。

病態生理と原因の分類

出血源で群分けすると原因が整理しやすい。

出血源	機序	代表例
気道粘膜・気管支循環bronchial circulation気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環）	慢性炎症で拡張・脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）した気管支動脈bronchial artery気管支動脈（bronchial artery）bronchial artery（気管支動脈）（体循環由来の高圧系）が破綻	気管支拡張症Bronchiectasis気管支拡張症（Bronchiectasis）Bronchiectasis（気管支拡張症）、嚢胞性線維症
気道内腫瘍性病変	腫瘍血管新生tumor angiogenesis腫瘍血管新生（tumor angiogenesis）tumor angiogenesis（腫瘍血管新生）や気道壁への浸潤	肺癌（原発・気管支カルチノイドbronchial carcinoid気管支カルチノイド（bronchial carcinoid）bronchial carcinoid（気管支カルチノイド））、まれに転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍）（絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）の肺転移など）
感染による気道・肺実質傷害	粘膜の炎症（軽度）から空洞形成cavitation空洞形成（cavitation）cavitation（空洞形成）による血管破綻（高度）まで幅がある	市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）・レジオネラ症Legionellosisレジオネラ症（Legionellosis）Legionellosis（レジオネラ症）（血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）程度）、肺結核の空洞病変・肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）（大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）もありうる）
肺血管の構造的異常structural aberration構造的異常（structural aberration）structural aberration（構造的異常）	血栓による閉塞、静脈圧上昇、血管炎・動脈瘤	肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）（肺梗塞pulmonary infarction肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞））、僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）（拡張した気管支静脈bronchial vein気管支静脈（bronchial vein）bronchial vein（気管支静脈）の破綻）、高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎）（肺動脈の狭窄）、ベーチェット病Behçet's diseaseベーチェット病（Behçet's disease）Behçet's disease（ベーチェット病）（肺動脈瘤pulmonary artery aneurysm肺動脈瘤（pulmonary artery aneurysm）pulmonary artery aneurysm（肺動脈瘤）破裂）
肺胞毛細血管の炎症	毛細血管炎capillaritis毛細血管炎（capillaritis）capillaritis（毛細血管炎）による瀰漫性肺胞出血diffuse alveolar hemorrhage瀰漫性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage）diffuse alveolar hemorrhage（瀰漫性肺胞出血）	抗GBM病anti-GBM disease抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病）、ANCA関連血管炎

💡 気管支循環bronchial circulation気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環）は体循環の一部で、肺循環pulmonary circulation肺循環（pulmonary circulation）pulmonary circulation（肺循環）より高圧である。気道からの出血が急速・大量になりやすいのはこのためで、大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）の止血に気管支動脈塞栓術bronchial artery embolization気管支動脈塞栓術（bronchial artery embolization）bronchial artery embolization（気管支動脈塞栓術）が中心となる根拠でもある。

見逃してはいけない喀血

⚠️ 頻度ではなく危険度で並べる。

徴候の組み合わせ	想定する病態
喀血＋血尿・急速なCr上昇	腎肺症候群pulmonary-renal syndrome腎肺症候群（pulmonary-renal syndrome）pulmonary-renal syndrome（腎肺症候群）（抗GBM病anti-GBM disease抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病）、ANCA関連血管炎）。血清学的検査・生検の結果を待たず対応を検討する対象
喀血＋低酸素・びまん性陰影	びまん性肺胞出血diffuse alveolar hemorrhageびまん性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage）diffuse alveolar hemorrhage（びまん性肺胞出血）。進行が速く呼吸不全に至りうる
喀血＋喫煙歴・体重減少・嗄声	肺癌・喉頭癌laryngeal cancer喉頭癌（laryngeal cancer）laryngeal cancer（喉頭癌）などの悪性腫瘍。「いつもの咳」の変化が手掛かり
喀血＋発熱・寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）・体重減少	肺結核。空洞病変では大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）のリスクがある
喀血＋突然の胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）・頻脈	肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）（肺梗塞pulmonary infarction肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞））
純血の大量喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出）、窒息の徴候	大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）。→大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）

⚠️ 喀血がないことは肺胞出血症候群alveolar hemorrhage syndrome肺胞出血症候群（alveolar hemorrhage syndrome）alveolar hemorrhage syndrome（肺胞出血症候群）を除外しない。腎限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）の抗GBM病anti-GBM disease抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病）など、喀血を伴わない病型もある。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["喀血の訴え"] --> B{"気道由来と確認できるか"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epistaxis'>鼻出血</span>・口腔咽頭由来を疑う"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorhinolaryngology (ENT)'>耳鼻咽喉科</span>的評価へ"]
    B -->|"暗赤色・食物<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residue'>残渣</span>を伴う"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>を疑い消化器評価へ"]
    B -->|"気道由来と確認"| E{"窒息リスク・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='massive hemoptysis'>大量喀血</span>か"}
    E -->|"あり"| F["気道確保を優先<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='massive hemoptysis'>大量喀血</span>の管理へ"]
    E -->|"なし"| G["病歴・随伴症状で群を絞る"]
    G --> H["喫煙・体重減少なら悪性腫瘍評価<br>血尿・腎機能低下なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary-renal syndrome'>腎肺症候群</span>を検索<br>発熱・結核曝露なら抗酸菌検査"]
    H --> I["胸部X線・CT<br>必要に応じ気管支鏡"]

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）では発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）、量と頻度、喫煙歴、結核曝露歴、心疾患の既往、血尿・浮腫の有無、体重減少、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）の使用を確認する。身体所見では肺雑音の左右差、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、下肢腫脹など深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）血栓の徴候を診る。

まとめ

喀血の評価はまず気道由来かどうかの確認から始める。吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・口腔咽頭由来（偽喀血pseudohemoptysis偽喀血（pseudohemoptysis）pseudohemoptysis（偽喀血））との鑑別が最初の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）。
出血量は血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）・中等量・大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）に分けて考えるが、量そのものより気道閉塞・低酸素・血行動態への影響が緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を決める。
出血源は気道粘膜・気管支循環bronchial circulation気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環）、気道内腫瘍、気道感染による組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害）、肺血管の構造的異常structural aberration構造的異常（structural aberration）structural aberration（構造的異常）、肺胞毛細血管の炎症の5群に整理できる。
気管支循環bronchial circulation気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環）は体循環由来の高圧系のため、気道からの出血は急速・大量になりやすい。
喀血＋血尿・急速なCr上昇は腎肺症候群pulmonary-renal syndrome腎肺症候群（pulmonary-renal syndrome）pulmonary-renal syndrome（腎肺症候群）を疑い、血清学的検査・生検の結果を待たず対応を検討する。
喀血がないことは肺胞出血症候群alveolar hemorrhage syndrome肺胞出血症候群（alveolar hemorrhage syndrome）alveolar hemorrhage syndrome（肺胞出血症候群）を除外しない。
窒息リスクを伴う大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）は独立した気道緊急事態として扱う。