肺腫瘍塞栓

🧠 全体像：肺腫瘍塞栓 pulmonary tumor embolism 肺腫瘍塞栓（pulmonary tumor embolism） pulmonary tumor embolism（肺腫瘍塞栓） 症（PTE）と肺腫瘍血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） （PTTM）は⭐ 「腫瘍細胞そのものが肺血管の内腔に入り込み、詰まらせる」という一つの現象の、血管サイズと時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） が異なる2つの姿である。PTEは腫瘍細胞塊がそのまま比較的太い肺動脈・肺静脈pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈） を凝集的に閉塞する急性像で、PTTMはそれが引き金となって細動脈レベルで線維細胞fibrocyte 線維細胞（fibrocyte）fibrocyte（線維細胞） 性内膜増殖が進み、びまん性に血管腔 vascular space 血管腔（vascular space） vascular space（血管腔） が狭くなっていく亜急性〜慢性像である¹。⚠️ 「腫瘍塞栓tumor thrombus腫瘍塞栓（tumor thrombus）tumor thrombus（腫瘍塞栓）」という名前だが、CTCT（computed tomography）は定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な肺塞栓像（大きな血管の充盈欠損 filling defect充盈欠損（filling defect） filling defect（充盈欠損））を示さないことが多く、診断は生前にはほとんどつかない——剖検シリーズ autopsy series 剖検シリーズ（autopsy series） autopsy series（剖検シリーズ） での有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は1.4〜3.3%とされる一方、およそ80%が剖検で初めて診断される²。癌性リンパ管症pulmonary lymphangitic carcinomatosis癌性リンパ管症（pulmonary lymphangitic carcinomatosis）pulmonary lymphangitic carcinomatosis（癌性リンパ管症）（リンパ管内の腫瘍塞栓 tumor thrombus腫瘍塞栓（tumor thrombus） tumor thrombus（腫瘍塞栓））と対をなす、血管内の腫瘍塞栓 tumor thrombus腫瘍塞栓（tumor thrombus） tumor thrombus（腫瘍塞栓）という病態である。

病態生理——PTEからPTTMへの連続性

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発腫瘍</span>（胃癌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular carcinoma, HCC'>肝細胞癌</span>・乳癌など）"] --> B["腫瘍細胞塊が血流に乗り肺血管へ流入"]
    B --> C["肺動脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vein'>肺静脈</span>の凝集的閉塞<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary tumor embolism'>肺腫瘍塞栓</span>症 PTE）"]
    C --> D["腫瘍細胞が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>を放出<br>凝固系の活性化"]
    D --> E["血管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth factor'>増殖因子</span>の産生"]
    E --> F["細動脈での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrocyte'>線維細胞</span>性内膜増殖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle proliferation'>平滑筋増殖</span><br>（肺腫瘍<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic microangiopathy, TMA'>血栓性微小血管症</span> PTTM）"]
    F --> G["びまん性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular bed'>肺血管床</span>の狭窄"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precapillary'>前毛細血管性</span>肺高血圧"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute right heart failure'>急性右心不全</span>"]

⭐ PTTMはPTEの「進行形」であって、別の病気ではない。 腫瘍細胞塊が血管腔 vascular space 血管腔（vascular space） vascular space（血管腔） を物理的に閉塞するだけでなく組織因子 tissue factor 組織因子（tissue factor） tissue factor（組織因子） を放出して凝固カスケード coagulation cascade 凝固カスケード（coagulation cascade） coagulation cascade（凝固カスケード） を活性化し、あわせて血管増殖因子 growth factor 増殖因子（growth factor） growth factor（増殖因子） を産生することで、閉塞した血管の内膜が線維細胞 fibrocyte 線維細胞（fibrocyte） fibrocyte（線維細胞） 性に肥厚し、平滑筋が増殖する²¹。この内膜肥厚 intimal thickening 内膜肥厚（intimal thickening） intimal thickening（内膜肥厚） がびまん性・多発性に細動脈へ広がることで、肺血管床pulmonary vascular bed 肺血管床（pulmonary vascular bed）pulmonary vascular bed（肺血管床） 全体の抵抗が上がり、前毛細血管性precapillary 前毛細血管性（precapillary）precapillary（前毛細血管性） の肺高血圧と急性右心不全へ至る。

💡 PTEとPTTMは血管のサイズで住み分けている。 PTEは比較的太い肺動脈・肺静脈pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈） を腫瘍細胞塊がそのまま塞ぐ像で周辺間質浸潤 stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation) 間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)） stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤） を通常伴わないのに対し、PTTMは細動脈レベルでのびまん性・微小血管性microvascular 微小血管性（microvascular）microvascular（微小血管性） の変化である¹。同一患者の異なる時期・異なる血管で両者が併存することもあり、両者を「同じスペクトラムの異なる断面」として捉えるのが実務的である。

原発腫瘍

⭐ PTEとPTTMで多い原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） が異なる。 PTEは肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）・腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） や、乳房・胃・肺・結腸の粘液分泌 mucus secretion 粘液分泌（mucus secretion） mucus secretion（粘液分泌） 腺癌に頻度が高い一方、PTTMは胃癌（胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌））が最も頻繁に報告される原発である¹²。

PTTM59例を集めた解析では、原発腫瘍primary tumor 原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍） の内訳は胃癌12例（20.3%）・乳癌7例（11.9%）・肺癌4例（6.8%）で、原発不明unknown primary (occult primary tumor) 原発不明（unknown primary (occult primary tumor)）unknown primary (occult primary tumor)（原発不明） が25例（42.4%）と半数近くを占めた³。

⚠️ 原発不明unknown primary (occult primary tumor) 原発不明（unknown primary (occult primary tumor)）unknown primary (occult primary tumor)（原発不明） のまま初発症状として発症することが珍しくない。 未診断の悪性腫瘍を背景に急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） の呼吸困難で受診し、その精査でPTE/PTTMと原発腫瘍 primary tumor 原発腫瘍（primary tumor） primary tumor（原発腫瘍） が同時に判明する例が多い¹。

臨床像

⭐ 共通するのは「数週間〜2か月で急速に進行する労作時呼吸困難 effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea） effort dyspnea（労作時呼吸困難）」である。 これに乾性咳嗽 dry cough乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽）・血痰hemoptysis 血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰） が加わり、末期には急性低酸素性呼吸不全 acute hypoxemic respiratory failure 急性低酸素性呼吸不全（acute hypoxemic respiratory failure） acute hypoxemic respiratory failure（急性低酸素性呼吸不全） に至る¹。ほかに胸痛・倦怠感・体重減少を伴うこともある²。

• 呼吸困難：急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） で、既知の心肺疾患 cardiopulmonary disease 心肺疾患（cardiopulmonary disease） cardiopulmonary disease（心肺疾患） では説明がつかないことが特徴
• 乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）
• 血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）

⚠️ 既知の悪性腫瘍が無い患者でも起こりうる。 未診断の胃癌・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）・乳癌が背景にあり、本症が初発症状となることがある¹。

画像所見と診断の難しさ

⚠️ CTは「定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） な肺塞栓像」を示さないため、診断が遅れやすい。 通常の急性肺血栓塞栓症 acute pulmonary thromboembolism 急性肺血栓塞栓症（acute pulmonary thromboembolism） acute pulmonary thromboembolism（急性肺血栓塞栓症） のような太い肺動脈の充盈欠損 filling defect 充盈欠損（filling defect） filling defect（充盈欠損） ではなく、軽度の小葉間隔壁肥厚interlobular septal thickening小葉間隔壁肥厚（interlobular septal thickening）interlobular septal thickening（小葉間隔壁肥厚）・中心小葉性結節パターン、あるいは両側胸水bilateral pleural effusion両側胸水（bilateral pleural effusion）bilateral pleural effusion（両側胸水）・びまん性間質性隔壁肥厚 septal thickening隔壁肥厚（septal thickening） septal thickening（隔壁肥厚）・散在性のすりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）という非特異的な陰影にとどまることが多い¹²。

💡 肺動脈造影pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography）pulmonary angiography（肺動脈造影） CTで末梢肺動脈の「数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）」または「tree-in-bud様」外観が見られれば示唆的であるが、この所見自体が非特異的で見逃されやすい¹。

診断確定には組織診断が要る。

• CT誘導生検・上部内視鏡生検 endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy） endoscopic biopsy（内視鏡生検） で原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） を確認する
• 気管支鏡下肺生検 lung biopsy 肺生検（lung biopsy） lung biopsy（肺生検） でPTTMに特徴的な線維細胞 fibrocyte 線維細胞（fibrocyte） fibrocyte（線維細胞） 性内膜増殖を確認する
• 肺動脈楔入 wedge (as in wedge pressure) 楔入（wedge (as in wedge pressure)） wedge (as in wedge pressure)（楔入） 部からの吸引細胞診は感度80〜88%・特異度82〜94%と報告され、開胸thoracotomy 開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸） によらず腫瘍細胞を捕捉できる有用な手技である¹
• 右心カテーテル検査right heart catheterization 右心カテーテル検査（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル検査） で肺動脈楔入圧 pulmonary artery wedge pressure 肺動脈楔入圧（pulmonary artery wedge pressure） pulmonary artery wedge pressure（肺動脈楔入圧） が低い前毛細血管性precapillary 前毛細血管性（precapillary）precapillary（前毛細血管性） 肺高血圧を確認する（症例報告では肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） 19.4 Wood単位Wood unit Wood単位（Wood unit）Wood unit（Wood単位） という高値も記録されている）¹

⭐ PTTM59例の解析では生前診断が31例（52.5%）・剖検診断が28例（47.5%）で、地域差もあった（中国例は51.6%、英語圏例は35.5%が生前診断）³。一方で別のレビューは「およそ80%が剖検で診断される」と報告しており²、⚠️ 報告集団によって生前診断率は大きく異なる。 共通するのは、急速進行性rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性） の呼吸困難＋非特異的なCT陰影＋悪性腫瘍の既往または疑いという組み合わせを見たら、本症を積極的に疑わないかぎり生前に到達しにくいという点である。

治療と予後

⚠️ 確立された治療は無く、対症療法が中心である。 酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）・人工呼吸管理mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理）、循環不全に対する強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） （ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン）・ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン））、肺血管拡張薬pulmonary vasodilator肺血管拡張薬（pulmonary vasodilator）pulmonary vasodilator（肺血管拡張薬）・マシテンタンmacitentanマシテンタン（macitentan）macitentan（マシテンタン）などのエンドセリン受容体拮抗薬 endothelin receptor antagonistsエンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists） endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬）、グルココルチコイド、適応がある場合のヘパリンによる抗凝固療法 Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法）、原発腫瘍primary tumor 原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍） に対する化学療法・放射線療法が試みられる¹。

⭐ ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）とイマチニブimatinibイマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ）が有望な治療薬として報告されている。 ベバシズマブbevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ） は血管増殖因子 growth factor 増殖因子（growth factor） growth factor（増殖因子） を、イマチニブimatinib イマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ） （PDGFRPDGFR（platelet-derived growth factor receptor）阻害薬）は血小板由来増殖因子受容体 platelet-derived growth factor receptor, PDGFR 血小板由来増殖因子受容体（platelet-derived growth factor receptor, PDGFR） platelet-derived growth factor receptor, PDGFR（血小板由来増殖因子受容体） を標的とし、いずれもPTTMの内膜増殖という機序に理論的根拠を持つ²。59例の解析では抗凝固薬が27例（45.8%）、化学療法・分子標的薬が18例（30.5%）に施行され、ベバシズマブbevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ） ＋ペメトレキセド pemetrexed ペメトレキセド（pemetrexed） pemetrexed（ペメトレキセド） 併用やイマチニブ imatinibイマチニブ（imatinib） imatinib（イマチニブ）、アパチニブ＋セレキシパグ selexipag セレキシパグ（selexipag） selexipag（セレキシパグ） 併用の報告があった³。

⚠️ 予後はきわめて不良である。 あるレビューは発症後1週間以内にほぼ全患者が死亡するとし²、59例の解析でも生存期間中央値は9.5日にとどまった。⭐ ただし肺血管拡張薬 pulmonary vasodilator 肺血管拡張薬（pulmonary vasodilator） pulmonary vasodilator（肺血管拡張薬） を使用した例では生存期間中央値が29.5日（最長106日）と、未使用例より延長する傾向が示された³。💡 「治せない」から「介入しない」にはならない。 支持療法・血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） による時間の確保が、原発腫瘍primary tumor 原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍） への治療を試みる窓を開く可能性がある。

鑑別

まとめ

• ⭐ PTE（肺動脈・肺静脈pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈） の腫瘍細胞塊による凝集的閉塞）とPTTM（細動脈の線維細胞 fibrocyte 線維細胞（fibrocyte） fibrocyte（線維細胞） 性内膜増殖によるびまん性狭窄）は同一スペクトラムの急性像・亜急性像である。
• PTEは肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）・腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） や粘液分泌 mucus secretion 粘液分泌（mucus secretion） mucus secretion（粘液分泌） 腺癌に多く、PTTMは胃癌に最も多い。原発不明unknown primary (occult primary tumor) 原発不明（unknown primary (occult primary tumor)）unknown primary (occult primary tumor)（原発不明） のまま発症することも多い（59例中42.4%）。
• 臨床像は数週間〜2か月で急速進行する呼吸困難・乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）・血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）で、急性低酸素性呼吸不全acute hypoxemic respiratory failure 急性低酸素性呼吸不全（acute hypoxemic respiratory failure）acute hypoxemic respiratory failure（急性低酸素性呼吸不全） に至る。
• ⚠️ CTは定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な肺塞栓像を示さず、小葉間隔壁肥厚interlobular septal thickening小葉間隔壁肥厚（interlobular septal thickening）interlobular septal thickening（小葉間隔壁肥厚）・すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）などの非特異的所見にとどまる。生前診断率は報告により大きく異なり（52.5% vs 約20%）、剖検で初めて診断される例が多い。
• 確定診断には組織診断（気管支鏡下肺生検 lung biopsy肺生検（lung biopsy） lung biopsy（肺生検）・肺動脈楔入 wedge (as in wedge pressure) 楔入（wedge (as in wedge pressure)） wedge (as in wedge pressure)（楔入） 部吸引細胞診）と右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） による前毛細血管性 precapillary 前毛細血管性（precapillary） precapillary（前毛細血管性） 肺高血圧の確認が要る。
• ⚠️ 治療は対症療法が中心で確立した根治療法は無い。ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）・イマチニブimatinib イマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ） が理論的根拠のある治療薬として報告される。
• 予後はきわめて不良（生存期間中央値9.5日）だが、肺血管拡張薬pulmonary vasodilator 肺血管拡張薬（pulmonary vasodilator）pulmonary vasodilator（肺血管拡張薬） の使用で中央値29.5日まで延びる可能性がある。