乾性咳嗽

🧠 全体像：乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）は「痰が伴わない」こと自体が情報を持つ。持続期間や急性・慢性の分類、乾性・湿性の4象限quadrant (breast quadrant)象限（quadrant (breast quadrant)）quadrant (breast quadrant)（象限）は咳に譲り、ここではなぜ痰を伴わないのかという機序と、それが診断・治療にどう効くかに絞る。理由は大きく3通りで、①気道の炎症はあるがまだ過剰分泌に至っていない、②病変が気道内腔ではなく肺実質・間質・胸膜側にあり喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出）すべき分泌物自体が生まれにくい、③外分泌腺exocrine glands外分泌腺（exocrine glands）exocrine glands（外分泌腺）の機能そのものが低下している——のいずれかである。

痰を伴わない3つの機序

💡 咳で触れた咳受容体cough receptor咳受容体（cough receptor）cough receptor（咳受容体）は喉頭・大気道large airways大気道（large airways）large airways（大気道）だけでなく胸膜にもある。胸水の乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）は気道の分泌物ではなく胸膜の伸展・刺激が引き金であり、気道そのものに病変がなくても咳が出る好例である。

⭐ シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群の乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）は「炎症で分泌が減る」のではなく、外分泌腺exocrine glands外分泌腺（exocrine glands）exocrine glands（外分泌腺）そのものが破壊されて分泌能力が落ちるという他の乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）と異なる機序を持つ。涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）・唾液腺の乾燥症状sicca symptoms乾燥症状（sicca symptoms）sicca symptoms（乾燥症状）と同じ延長線上にある症状として理解する。

随伴所見で機序を絞る

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>乾性咳嗽</span>"] --> B{"随伴所見は？"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleuritic pain'>胸膜痛</span>・患側の呼吸音低下"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural lesion'>胸膜病変</span>を疑う<br>（胸水など）"]
    B -->|"両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower lung field'>下肺野</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crackles (lung); crepitus (joint)'>捻髪音</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital clubbing'>ばち指</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial lung disease, ILD'>間質性肺疾患</span>を疑う<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='idiopathic pulmonary fibrosis, IPF'>特発性肺線維症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoidosis'>サルコイドーシス</span>・PCP等）"]
    B -->|"眼・口腔の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sicca symptoms'>乾燥症状</span>を伴う"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exocrine glands'>外分泌腺</span>障害を疑う<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sjögren'>シェーグレン</span>症候群）"]
    B -->|"発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal symptoms'>鼻症状</span>が主体"| F["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral upper respiratory tract infection'>ウイルス性上気道炎</span>など<br>気道粘膜の炎症を疑う"]

実質病変を示す組み合わせ：乾性咳嗽＋捻髪音

特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）をはじめとする間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）では、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）と並んで乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）が前景に立つ。ここに両側下肺野lower lung field下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野）優位の吸気終末微細捻髪音end-inspiratory fine crackles吸気終末微細捻髪音（end-inspiratory fine crackles）end-inspiratory fine crackles（吸気終末微細捻髪音）（いわゆるベルクロラ音Velcro cracklesベルクロラ音（Velcro crackles）Velcro crackles（ベルクロラ音））が加わると、気道疾患airway disease気道疾患（airway disease）airway disease（気道疾患）ではなく間質病変を積極的に疑う組み合わせになる。サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）・ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）も同様に肺胞・間質病変が主体のため、湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）にはなりにくい。

⚠️ マイコプラズマ肺炎Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)マイコプラズマ肺炎（Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)）Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)（マイコプラズマ肺炎）（非定型肺炎）は細菌性肺炎でありながら持続する乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）が典型で、線毛運動障害ciliary dyskinesia線毛運動障害（ciliary dyskinesia）ciliary dyskinesia（線毛運動障害）はあっても組織侵入性に乏しく膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）を作りにくい。「湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）＝細菌性、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）＝ウイルス性・非細菌性」という単純な図式は成り立たない。画像所見のわりに症状が軽いという乖離とあわせて定型細菌性肺炎との鑑別に使う。

鎮咳薬の適応

咳は「湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）を強力に止めると分泌物が滞留する」ため鎮咳薬antitussive鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬）に慎重、と述べているが、これは湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）に限った注意である。乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）には喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出）すべき分泌物がそもそも乏しく、鎮咳薬antitussive鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬）による排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）阻害のリスクは小さい。睡眠を妨げる、胸壁痛を伴う、体力を消耗wasting; depletion消耗（wasting; depletion）wasting; depletion（消耗）するといった苦痛が強い乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）では、コデインcodeineコデイン（codeine）codeine（コデイン）などの中枢性鎮咳薬centrally acting antitussive中枢性鎮咳薬（centrally acting antitussive）centrally acting antitussive（中枢性鎮咳薬）が症状緩和として適応になりうる。

⚠️ ただし鎮咳薬antitussive鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬）は原因治療の代わりにならない。特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）・サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）のような進行性間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）では、咳への対症療法はあくまで支持療法の一部であり、原因治療（抗線維化薬antifibrotic therapy抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬）・免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）など）と並行して行う。

まとめ

• 乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）の機序は、①炎症はあるが過剰分泌がまだない、②病変が気道内腔の外（実質・間質・胸膜）にある、③外分泌腺exocrine glands外分泌腺（exocrine glands）exocrine glands（外分泌腺）の分泌能そのものが低下している、の3通りに整理できる。
• 咳受容体cough receptor咳受容体（cough receptor）cough receptor（咳受容体）は胸膜にもあり、胸水の乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）は気道分泌airway secretion気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌）物ではなく胸膜刺激が引き金になる。
• 両側下肺野lower lung field下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野）優位の捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）（ベルクロラ音Velcro cracklesベルクロラ音（Velcro crackles）Velcro crackles（ベルクロラ音））を伴う乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）は、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）を積極的に疑う組み合わせである。
• マイコプラズマ肺炎Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)マイコプラズマ肺炎（Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)）Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)（マイコプラズマ肺炎）は細菌性肺炎でも持続する乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）が典型で、「乾性＝非細菌性」と単純化しない。
• 乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）は喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出）物が乏しいため湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）より鎮咳薬antitussive鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬）のリスクが小さく、苦痛が強い場合は症状緩和として使いうる。ただし原因治療の代替にはならない。