乾性咳嗽

🧠 全体像：乾性咳嗽 dry cough 乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽） は「痰が伴わない」こと自体が情報を持つ。持続期間や急性・慢性の分類、乾性・湿性の4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） は咳に譲り、ここではなぜ痰を伴わないのかという機序と、それが診断・治療にどう効くかに絞る。理由は大きく3通りで、①気道の炎症はあるがまだ過剰分泌に至っていない、②病変が気道内腔ではなく肺実質・間質・胸膜側にあり喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） すべき分泌物自体が生まれにくい、③外分泌腺 exocrine glands 外分泌腺（exocrine glands） exocrine glands（外分泌腺） の機能そのものが低下している——のいずれかである。

痰を伴わない3つの機序

💡 咳で触れた咳受容体 cough receptor 咳受容体（cough receptor） cough receptor（咳受容体） は喉頭・大気道large airways 大気道（large airways）large airways（大気道） だけでなく胸膜にもある。胸水の乾性咳嗽 dry cough 乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽） は気道の分泌物ではなく胸膜の伸展・刺激が引き金であり、気道そのものに病変がなくても咳が出る好例である。

⭐ シェーグレン症候群の乾性咳嗽 dry cough 乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽） は「炎症で分泌が減る」のではなく、外分泌腺exocrine glands 外分泌腺（exocrine glands）exocrine glands（外分泌腺） そのものが破壊されて分泌能力が落ちるという他の乾性咳嗽 dry cough 乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽） と異なる機序を持つ。涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）・唾液腺の乾燥症状 sicca symptoms 乾燥症状（sicca symptoms） sicca symptoms（乾燥症状） と同じ延長線上にある症状として理解する。

⭐ 乾性咳嗽dry cough 乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽） では必ず服薬歴 medication history 服薬歴（medication history） medication history（服薬歴） を確認し、ACE阻害薬を探す。 ACEで分解されるブラジキニン bradykininブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン）・サブスタンスPsubstance P サブスタンスP（substance P）substance P（サブスタンスP） が蓄積し、咳反射cough reflex 咳反射（cough reflex）cough reflex（咳反射） を過敏にするのが機序と考えられている。服用者の5〜35%に起こると報告され、初回服用から数時間以内に出ることも数か月後に出ることもある。中止後1〜4週で消えるのが典型だが、最大3か月残りうる。アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） II受容体拮抗薬での咳の頻度は対照薬と同程度とされる。¹ BTSは、慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） では原因や時間的関係によらずACE阻害薬を中止するとし、改善に4週間以上かかりうるとしている（中止と判定の進め方は咳を参照）。²

随伴所見で機序を絞る

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>乾性咳嗽</span>"] --> B{"随伴所見は？"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleuritic pain'>胸膜痛</span>・患側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased breath sounds'>呼吸音低下</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural lesion'>胸膜病変</span>を疑う<br>（胸水など）"]
    B -->|"両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower lung field'>下肺野</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crackles (lung); crepitus (joint)'>捻髪音</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital clubbing'>ばち指</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial lung disease, ILD'>間質性肺疾患</span>を疑う<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='idiopathic pulmonary fibrosis, IPF'>特発性肺線維症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoidosis'>サルコイドーシス</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pneumocystis pneumonia'>ニューモシスチス肺炎</span>など）"]
    B -->|"眼・口腔の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sicca symptoms'>乾燥症状</span>を伴う"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exocrine glands'>外分泌腺</span>障害を疑う<br>（シェーグレン症候群）"]
    B -->|"発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal symptoms'>鼻症状</span>が主体"| F["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral upper respiratory tract infection'>ウイルス性上気道炎</span>など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway mucosa'>気道粘膜</span>の炎症を疑う"]
    B -->|"目立った随伴所見がない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>服薬歴</span>を確認<br>ACE阻害薬なら中止して経過を見る"]

実質病変を示す組み合わせ：乾性咳嗽＋捻髪音

特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）をはじめとする間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） では、労作時呼吸困難effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難） と並んで乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）が前景に立つ。ここに両側下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） 優位の吸気終末微細捻髪音 end-inspiratory fine crackles 吸気終末微細捻髪音（end-inspiratory fine crackles） end-inspiratory fine crackles（吸気終末微細捻髪音） （いわゆるベルクロラ音 Velcro cracklesベルクロラ音（Velcro crackles） Velcro crackles（ベルクロラ音））が加わると、気道疾患airway disease 気道疾患（airway disease）airway disease（気道疾患） ではなく間質病変を積極的に疑う組み合わせになる。サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）・ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）も同様に肺胞・間質病変が主体のため、湿性咳嗽productive cough 湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽） にはなりにくい。BTSも、慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） の聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） で断続性ラ音 crackles (discontinuous adventitious sounds) 断続性ラ音（crackles (discontinuous adventitious sounds)） crackles (discontinuous adventitious sounds)（断続性ラ音） を聴けば間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） を示唆するとして、速やかな紹介を求めている。²

⚠️ 「乾いた咳だから軽い」とは限らない。 喀血、体重減少、喫煙者のいつもと違う咳、嗄声、反復する肺炎は乾性でも早急に評価する（赤旗の一覧は咳）。胸部X線が正常でも肺癌は否定できず、懸念があれば精査・紹介へ進む。慢性化した咳では、胸部X線とスパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） を全例の初期評価に含める。²

⚠️ マイコプラズマ肺炎Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia) マイコプラズマ肺炎（Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)）Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)（マイコプラズマ肺炎） （非定型肺炎）は細菌性肺炎 bacterial pneumonia 細菌性肺炎（bacterial pneumonia） bacterial pneumonia（細菌性肺炎） でありながら持続する乾性咳嗽 dry cough乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽）が典型で、線毛運動障害ciliary dyskinesia 線毛運動障害（ciliary dyskinesia）ciliary dyskinesia（線毛運動障害） はあっても組織侵入性に乏しく膿性痰 purulent sputum 膿性痰（purulent sputum） purulent sputum（膿性痰） を作りにくい。「湿性咳嗽productive cough 湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽） ＝細菌性、乾性咳嗽dry cough 乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽） ＝ウイルス性・非細菌性」という単純な図式は成り立たない。画像所見のわりに症状が軽いという乖離とあわせて定型細菌性肺炎 typical bacterial pneumonia 定型細菌性肺炎（typical bacterial pneumonia） typical bacterial pneumonia（定型細菌性肺炎） との鑑別に使う。

鎮咳薬の位置づけ

咳は「湿性咳嗽productive cough 湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽） を強力に止めると分泌物が滞留する」ため鎮咳薬 antitussive 鎮咳薬（antitussive） antitussive（鎮咳薬） に慎重、と述べているが、これは湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）に限った注意である。乾性咳嗽dry cough 乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽） には喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） すべき分泌物がそもそも乏しく、鎮咳薬antitussive 鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬） による排痰 sputum clearance (pulmonary toilet) 排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)） sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰） 阻害のリスクは小さい。ただし「リスクが小さい」ことは「効く」ことを意味しない。

⚠️ コデインcodeineコデイン（codeine）codeine（コデイン）を乾性咳嗽 dry cough 乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽） の定番の対症薬と考えない。 BTSは、コデインcodeine コデイン（codeine）codeine（コデイン） は体内での活性体への代謝が一定しないうえ、上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） による急性咳嗽 acute cough 急性咳嗽（acute cough） acute cough（急性咳嗽） でもCOPDの咳でも無効とする試験があり、信頼できる鎮咳薬 antitussive 鎮咳薬（antitussive） antitussive（鎮咳薬） ではないので使うべきでないとしている。成人の急性咳嗽 acute cough 急性咳嗽（acute cough） acute cough（急性咳嗽） では説明と自己管理（はちみつなど）が中心で、市販薬over-the-counter drug 市販薬（over-the-counter drug）over-the-counter drug（市販薬） の有効性の根拠も弱い。原因に対処しても残る難治性慢性咳嗽 refractory chronic cough 難治性慢性咳嗽（refractory chronic cough） refractory chronic cough（難治性慢性咳嗽） には、低用量徐放性 sustained-release徐放性（sustained-release） sustained-release（徐放性）モルヒネやガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）などのガバペンチノイド gabapentinoid ガバペンチノイド（gabapentinoid） gabapentinoid（ガバペンチノイド） が選択肢になるが、原則として専門医療機関で開始する。²

⚠️ ただし鎮咳薬 antitussive 鎮咳薬（antitussive） antitussive（鎮咳薬） は原因治療の代わりにならない。特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）・サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） などの間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） では、咳への対症療法はあくまで支持療法の一部であり、疾患そのものへの治療（抗線維化薬antifibrotic therapy抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬）・免疫抑制療法など）と並行して行う。

まとめ

• 乾性咳嗽dry cough 乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽） の機序は、①炎症はあるが過剰分泌がまだない、②病変が気道内腔の外（実質・間質・胸膜）にある、③外分泌腺 exocrine glands 外分泌腺（exocrine glands） exocrine glands（外分泌腺） の分泌能そのものが低下している、の3通りに整理できる。
• 咳受容体cough receptor 咳受容体（cough receptor）cough receptor（咳受容体） は胸膜にもあり、胸水の乾性咳嗽 dry cough 乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽） は気道分泌 airway secretion 気道分泌（airway secretion） airway secretion（気道分泌） 物ではなく胸膜刺激が引き金になる。
• 両側下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） 優位の捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint) 捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音） （ベルクロラ音Velcro cracklesベルクロラ音（Velcro crackles）Velcro crackles（ベルクロラ音））を伴う乾性咳嗽 dry cough 乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽） は、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） を積極的に疑う組み合わせである。
• マイコプラズマ肺炎Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia) マイコプラズマ肺炎（Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)）Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)（マイコプラズマ肺炎） は細菌性肺炎 bacterial pneumonia 細菌性肺炎（bacterial pneumonia） bacterial pneumonia（細菌性肺炎） でも持続する乾性咳嗽 dry cough 乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽） が典型で、「乾性＝非細菌性」と単純化しない。
• 乾性咳嗽dry cough 乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽） では服薬歴 medication history 服薬歴（medication history） medication history（服薬歴） を確認し、ACE阻害薬を探す（服用者の5〜35%、中止後1〜4週で消えるのが典型だが最大3か月残りうる）。
• 乾性でも喀血・体重減少・喫煙者の咳の変化・嗄声は早急に評価する。断続性ラ音crackles (discontinuous adventitious sounds) 断続性ラ音（crackles (discontinuous adventitious sounds)）crackles (discontinuous adventitious sounds)（断続性ラ音） は間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） を示唆し、胸部X線が正常でも肺癌は否定できない。
• 乾性咳嗽dry cough 乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽） は喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） 物が乏しいため排痰 sputum clearance (pulmonary toilet) 排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)） sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰） 阻害のリスクは小さいが、コデインcodeine コデイン（codeine）codeine（コデイン） は信頼できる鎮咳薬 antitussive 鎮咳薬（antitussive） antitussive（鎮咳薬） ではない。難治性慢性咳嗽refractory chronic cough 難治性慢性咳嗽（refractory chronic cough）refractory chronic cough（難治性慢性咳嗽） の薬物療法は専門医療機関で行い、原因治療の代替にもならない。