Drug Atlas · B6 Antihypertensives / 降圧薬 · 必修
ラミプリル
ramipril
🧠 全体像：ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル）はACE阻害薬4剤の中で、「高血圧・心不全がなくても心血管リスクが高いだけで予後を改善する」というHOPE試験のエビデンスを最も強く背負う薬である。基本の位置づけはエナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）と同じプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）型ACE阻害薬だが、「動脈硬化性疾患atherosclerotic disease動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease）atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患）のハイリスク患者全般への二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）」という文脈で名前が挙がりやすい。
薬効群の中での位置づけ
同じACE阻害薬の中でラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル）は「HOPE試験・ハイリスク患者の二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）」という枠で覚えるとよい。
| 薬剤 | 体内での形 | 半減期 | 際立つ特徴 |
|---|---|---|---|
| カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル） | 活性体そのもの | 約2時間（短い） | 食事で吸収↓。カプトプリル負荷試験captopril challenge testカプトプリル負荷試験（captopril challenge test）captopril challenge test（カプトプリル負荷試験）・強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ） |
| エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル） | プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）→エナラプリラトenalaprilatエナラプリラト（enalaprilat）enalaprilat（エナラプリラト） | 約11時間 | 最も広く使われる基準薬 |
| ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル） | プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）→ペリンドプリラトperindoprilatペリンドプリラト（perindoprilat）perindoprilat（ペリンドプリラト） | 約25〜30時間（1日1回） | 組織ACEへの親和性が高い |
| ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル） | プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）→ラミプリラトramiprilatラミプリラト（ramiprilat）ramiprilat（ラミプリラト） | 約13〜17時間 | HOPE試験：高血圧・心不全がなくても高リスク患者の心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）を抑制 |
⭐ ACE阻害薬とARB（ロサルタンlosartanロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン）・バルサルタンvalsartanバルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン）・イルベサルタンirbesartanイルベサルタン（irbesartan）irbesartan（イルベサルタン））の分水嶺watershed分水嶺（watershed）watershed（分水嶺）はブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）。 ACEは「キニナーゼIIkininase IIキニナーゼII（kininase II）kininase II（キニナーゼII）」でもあり、アンジオテンシンangiotensinアンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン）I→IIの変換に加えブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）の分解も担う。ACE阻害薬はこの分解を止めるため空咳dry cough空咳（dry cough）dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）が生じるが、ARBはAT1受容体angiotensin II type 1 (AT1) receptorAT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor）angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体）だけを狙うためこの2つの副作用が少ない。RAAS全体の立ち位置（③MRA・④ARNIとの関係）はエナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）の項を参照。
機序
flowchart TD
A["経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ramipril'>ラミプリル</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）"] --> B["肝臓で加水分解"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ramiprilat'>ラミプリラト</span>"]
C --> D["ACE（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kininase II'>キニナーゼII</span>）を阻害"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>Ⅱ生成↓"]
D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinin'>ブラジキニン</span>分解↓（蓄積）"]
E --> G["血管収縮↓・アルドステロン↓"]
F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial function'>血管内皮機能</span>改善"]
F --> I["蓄積しすぎると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>空咳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管浮腫</span>"]
G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload reduction'>後負荷軽減</span>"]
H --> J💡 HOPE試験（2000年、NEJM）は「血圧をほとんど下げない用量」でも心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）が減ったことから、ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル）の効果が降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）だけでは説明できない血管内皮保護作用を含むことを示した。 これが「高血圧の治療薬」ではなく「心血管リスクを下げる薬」としてラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル）が語られる理由である。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）か | はい（肝エステラーゼhepatic esterase肝エステラーゼ（hepatic esterase）hepatic esterase（肝エステラーゼ）でラミプリラトramiprilatラミプリラト（ramiprilat）ramiprilat（ラミプリラト）へ加水分解） |
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 約50〜60% |
| 代謝 | 肝臓で活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）ラミプリラトramiprilatラミプリラト（ramiprilat）ramiprilat（ラミプリラト）へ変換 |
| 排泄 | 腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）（ラミプリラトramiprilatラミプリラト（ramiprilat）ramiprilat（ラミプリラト）として） |
| 半減期 | 約13〜17時間（1日1回投与が可能） |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 循環器 | 高血圧症、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）、心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） |
| 循環器（血圧非依存の二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）） | ⭐ 慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）（安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症））を含む動脈硬化性疾患atherosclerotic disease動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease）atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患）のハイリスク患者全般：HOPE試験で心血管死・心筋梗塞・脳卒中の複合エンドポイントcomposite endpoint複合エンドポイント（composite endpoint）composite endpoint（複合エンドポイント）を抑制 |
| 腎 | 蛋白尿を伴う糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）、アルポート症候群Alport syndromeアルポート症候群（Alport syndrome）Alport syndrome（アルポート症候群）（進行抑制） |
用法・用量
高血圧・心血管リスク低減では1日1回2.5 mgから開始し、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を見ながら5〜10 mgまで漸増する。腎機能低下例は開始用量を減らす。実際の用量は適応・年齢・体重・腎機能・製剤で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）（ブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）分解の阻害で発作を誘発・増悪させうる）、妊娠（全妊娠期で胎児腎障害・羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）・催奇形性）
- ⚠️ 両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄）・単機能腎狭窄renal artery stenosis in a solitary functioning kidney単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney）renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄）では急激なGFR低下と高K血症のリスク（片側性で対側腎が健常なら通常は使用できる）
- ⚠️ ARB・ARNIとの併用は避ける（二重RAAS遮断dual RAAS blockade二重RAAS遮断（dual RAAS blockade）dual RAAS blockade（二重RAAS遮断）は腎機能悪化・高K血症のリスクを上げるだけで予後を改善しない：ONTARGET試験）
- リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）：腎クリアランスrenal clearance腎クリアランス（renal clearance）renal clearance（腎クリアランス）を低下させ中毒域toxic range中毒域（toxic range）toxic range（中毒域）に達しうる
- カリウム保持性利尿薬potassium-sparing diureticカリウム保持性利尿薬（potassium-sparing diuretic）potassium-sparing diuretic（カリウム保持性利尿薬）・カリウム製剤・NSAIDsとの併用で高K血症・腎機能低下のリスクが上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）される
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）（ブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）蓄積）、低血圧（特に初回投与時） |
| 注意 | めまい、高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、腎機能低下 |
| 重篤・まれ | 血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）（気道閉塞に至り得る）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） |
まとめ
- ACE阻害薬4剤の中でHOPE試験のエビデンスを最も強く背負う薬。プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）でラミプリラトramiprilatラミプリラト（ramiprilat）ramiprilat（ラミプリラト）へ変換される。
- 半減期約13〜17時間、1日1回投与が可能。
- 高血圧・心不全がなくても、動脈硬化性疾患atherosclerotic disease動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease）atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患）のハイリスク患者全般で心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）の二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）に使われる。
- ACE阻害薬に共通の空咳dry cough空咳（dry cough）dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）はブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）分解阻害に由来し、これがARBとの分水嶺watershed分水嶺（watershed）watershed（分水嶺）になる。
- 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）・妊娠は禁忌。両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄）では慎重投与、ARB・ARNIとの二重RAAS遮断dual RAAS blockade二重RAAS遮断（dual RAAS blockade）dual RAAS blockade（二重RAAS遮断）は避ける。