ラミプリル

🧠 全体像：ラミプリル ramipril ラミプリル（ramipril） ramipril（ラミプリル） はACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬4剤の中で、「高血圧・心不全がなくても心血管リスクが高いだけで予後を改善する」というHOPE試験のエビデンスを最も強く背負う薬である。基本の位置づけはエナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）と同じプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） 型ACE阻害薬だが、「動脈硬化性疾患atherosclerotic disease 動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease）atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患） のハイリスク患者全般への二次予防 secondary prevention二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）」という文脈で名前が挙がりやすい。

薬効群の中での位置づけ

同じACE阻害薬の中でラミプリル ramipril ラミプリル（ramipril） ramipril（ラミプリル） は「HOPE試験・ハイリスク患者の二次予防 secondary prevention二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）」という枠で覚えるとよい。

⭐ ACE阻害薬とARB（ロサルタンlosartanロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン）・バルサルタンvalsartanバルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン）・イルベサルタンirbesartanイルベサルタン（irbesartan）irbesartan（イルベサルタン））の分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） はブラジキニン bradykininブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン）。 ACEは「キニナーゼIIkininase IIキニナーゼII（kininase II）kininase II（キニナーゼII）」でもあり、アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） I→IIの変換に加えブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） の分解も担う。ACE阻害薬はこの分解を止めるため空咳 dry cough空咳（dry cough） dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema 血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫） が生じるが、ARBはAT1受容体 angiotensin II type 1 (AT1) receptor AT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor） angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体） だけを狙うためこの2つの副作用が少ない。RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）全体の立ち位置（③MRA・④ARNIARNI（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor）との関係）はエナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）の項を参照。

機序

flowchart TD
    A["経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ramipril'>ラミプリル</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）"] --> B["肝臓で加水分解"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ramiprilat'>ラミプリラト</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin-converting enzyme'>ACE</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kininase II'>キニナーゼII</span>）を阻害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>Ⅱ生成↓"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinin'>ブラジキニン</span>分解↓（蓄積）"]
    E --> G["血管収縮↓・アルドステロン↓"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial function'>血管内皮機能</span>改善"]
    F --> I["蓄積しすぎると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>空咳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管浮腫</span>"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload reduction'>後負荷軽減</span>"]
    H --> J

💡 HOPE試験（2000年、NEJM）は「血圧をほとんど下げない用量」でも心血管イベントが減ったことから、ラミプリルramipril ラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル） の効果が降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） だけでは説明できない血管内皮保護作用を含むことを示した。 これが「高血圧の治療薬」ではなく「心血管リスクを下げる薬」としてラミプリル ramipril ラミプリル（ramipril） ramipril（ラミプリル） が語られる理由である。

薬物動態

適応

用法・用量

高血圧・心血管リスク低減では1日1回2.5 mgから開始し、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） を見ながら5〜10 mgまで漸増する。腎機能低下例は開始用量 starting dose 開始用量（starting dose） starting dose（開始用量） を減らす。実際の用量は適応・年齢・体重・腎機能・製剤で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

⚠️ 禁忌に何が載るかは国ごとの文書が決める。 下の表は英国の製品概要 SmPC 4.3 製品概要（SmPC 4.3） SmPC 4.3（製品概要） を実際に開いて数えたもので、この文書で読めた範囲である。⭐ ラミプリルramipril ラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル） は日本の薬価 NHI drug price 薬価（NHI drug price） NHI drug price（薬価） 基準収載品目リスト（令和8年8月13日適用）の内用薬・注射薬・外用薬のいずれにも収載がなく、日本の電子添文は確認できなかった¹。日本での扱いについては、ここでは何も述べない。

先発品originator (brand-name) drug先発品（originator (brand-name) drug）originator (brand-name) drug（先発品） Tritace（2026年8月26日改訂）²と後発品 generic drug 後発品（generic drug） generic drug（後発品） のラミプリル ramipril ラミプリル（ramipril） ramipril（ラミプリル） 錠（2026年7月14日改訂）³で同じ8項目であり、5・7の項目は先発品 originator (brand-name) drug 先発品（originator (brand-name) drug） originator (brand-name) drug（先発品） 固有の書き方ではない。

• ⭐ 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）が禁忌であることは、英国SmPC 4.3 に逐語で載っている——History of angioedema (hereditary, idiopathic or due to previous angioedema with ACE inhibitors or AIIRAs)²。💡 ACEは「キニナーゼIIkininase IIキニナーゼII（kininase II）kininase II（キニナーゼII）」としてブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） の分解も担うため、ACE阻害薬はブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） を蓄積させる。もともとブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 過剰で発作を起こす遺伝性血管性浮腫 hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)） hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） では発作を誘発・増悪させうる。
• ⭐ 両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄）・単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） の腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） は、ラミプリルramipril ラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル） では「注意」ではなく「禁忌」である。 同じACE阻害薬でもエナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）・カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）の英国SmPCはこれを 4.3 に置かず 4.4 の注意として扱い、ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）はラミプリル ramipril ラミプリル（ramipril） ramipril（ラミプリル） と同じく 4.3 の禁忌に置く。⚠️ 「ACE阻害薬はクラスで同じ」と平坦化すると、この差が消える。 💡 機序は、輸出細動脈efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈） の収縮をアンジオテンシン angiotensin アンジオテンシン（angiotensin） angiotensin（アンジオテンシン） Ⅱに依存している腎で、その収縮が外れて糸球体濾過 glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration） glomerular filtration（糸球体濾過） 圧が落ちることである。
• ⚠️ 片側性で対側腎 contralateral kidney 対側腎（contralateral kidney） contralateral kidney（対側腎） が機能している場合は 4.3 の禁忌ではない。 英国SmPC 4.4 は patients with unilateral renal artery stenosis with a second functional kidney を「RAASが強く活性化している患者」の一例として挙げ、初回投与時・増量時の急激な血圧低下と腎機能悪化に注意し、血圧を監視しながら用いるとしている²。
• ⚠️ 妊娠の射程を「全妊娠期」と平坦化しない。 英国SmPCで 4.3 の禁忌になるのは第2・第3三半期third trimester第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期）で、第1三半期は 4.6 が not recommended（推奨されない）とし、催奇形性については「第1三半期曝露に関する疫学的エビデンスは決定的ではないが、わずかなリスク上昇は否定できない」と書いている。胎児腎障害・羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）・頭蓋骨化の遅延という古典的な「ACE阻害薬胎児症」と、新生児の腎不全・低血圧・高カリウム血症Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症） は、第2・第3三半期third trimester 第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期） の曝露について述べられている²。妊娠が判明したら直ちに中止し、妊娠を計画している患者は安全性が確立した降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） へ切り替える。
• ⚠️ 高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）は禁忌欄には無い。 英国SmPC 4.4 は、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）・70歳超・コントロール不良の糖尿病・カリウム塩／カリウム保持性利尿薬potassium-sparing diuretic カリウム保持性利尿薬（potassium-sparing diuretic）potassium-sparing diuretic（カリウム保持性利尿薬） などの併用・脱水・急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・代謝性アシドーシスを危険因子として挙げ、血清カリウムserum potassium 血清カリウム（serum potassium）serum potassium（血清カリウム） の定期的な監視を求めている²。「禁忌ではない」は「危なくない」ではなく、監視しながら使うという意味である。
• ⚠️ ARB・ARNIとの併用は避ける（二重RAAS遮断dual RAAS blockade 二重RAAS遮断（dual RAAS blockade）dual RAAS blockade（二重RAAS遮断） は腎機能悪化・高K血症のリスクを上げるだけで予後を改善しない：ONTARGET試験）。サクビトリルsacubitrilサクビトリル（sacubitril）sacubitril（サクビトリル）／バルサルタンvalsartan バルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン） との併用は上表4.3の禁忌で、切り替えには前後36時間の間隔が要る。
• リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）：腎クリアランス renal clearance 腎クリアランス（renal clearance） renal clearance（腎クリアランス） を低下させ中毒域 toxic range 中毒域（toxic range） toxic range（中毒域） に達しうる
• カリウム保持性利尿薬potassium-sparing diureticカリウム保持性利尿薬（potassium-sparing diuretic）potassium-sparing diuretic（カリウム保持性利尿薬）・カリウム製剤・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）との併用で高K血症・腎機能低下のリスクが上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） される

副作用

まとめ

• ACE阻害薬4剤の中でHOPE試験のエビデンスを最も強く背負う薬。プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） でラミプリラト ramiprilat ラミプリラト（ramiprilat） ramiprilat（ラミプリラト） へ変換される。
• 半減期約13〜17時間、1日1回投与が可能。
• 高血圧・心不全がなくても、動脈硬化性疾患atherosclerotic disease 動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease）atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患） のハイリスク患者全般で心血管イベントの二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） に使われる。
• ACE阻害薬に共通の空咳 dry cough空咳（dry cough） dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema 血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫） はブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 分解阻害に由来し、これがARBとの分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） になる。
• 英国SmPCの 4.3 は8項目。遺伝性・特発性を含む血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） の既往、⭐有意な両側腎動脈狭窄 bilateral renal artery stenosis両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis） bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄）・単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） の腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）、⭐低血圧または血行動態が不安定な状態、体外循環extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環） 治療、妊娠第2・第3三半期third trimester第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期）、サクビトリルsacubitrilサクビトリル（sacubitril）sacubitril（サクビトリル）／バルサルタンvalsartan バルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン） との併用、糖尿病・腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） でのアリスキレン併用が並ぶ。
• ⭐ 両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis 両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄） が「注意」ではなく「禁忌」なのはラミプリル ramiprilラミプリル（ramipril） ramipril（ラミプリル）・ペリンドプリルperindopril ペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル） で、エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）・カプトプリルcaptopril カプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル） とは違う。 クラスで揃っていると思って平坦化しない。
• 高カリウム血症Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症） は禁忌ではなく 4.4 の監視項目。妊娠は第1三半期が「推奨されない」・第2・第3三半期third trimester 第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期） が禁忌と射程が分かれる。日本の薬価 NHI drug price 薬価（NHI drug price） NHI drug price（薬価） 基準収載品目リストに収載がなく、日本の電子添文は確認できていないので、日本での扱いは断定しない。
• ARB・ARNIとの二重RAAS遮断 dual RAAS blockade 二重RAAS遮断（dual RAAS blockade） dual RAAS blockade（二重RAAS遮断） は避ける。