カプトプリル

🧠 全体像：カプトプリル captopril カプトプリル（captopril） captopril（カプトプリル） は世界初の経口ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬で、ACE阻害薬4剤（カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）・エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）・ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）・ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル））の中で唯一プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） 化されていない活性体という立ち位置を持つ。半減期が約2時間と際立って短いため、慢性の維持療法では1日1回で済む長時間作用型に主役を譲った一方、「速く効かせて、こまめに滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） したい」場面——強皮症腎クリーゼ scleroderma renal crisis 強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis） scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ） の急速な増量やカプトプリル負荷試験 captopril challenge test カプトプリル負荷試験（captopril challenge test） captopril challenge test（カプトプリル負荷試験） ——では今も選ばれる。

薬効群の中での位置づけ

RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）阻害薬は「カスケードのどこを止めるか」で4つの立ち位置に分かれる。

⭐ ACE阻害薬とARBの分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） はブラジキニン bradykininブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン）。 ACEは「キニナーゼIIkininase IIキニナーゼII（kininase II）kininase II（キニナーゼII）」という酵素でもあり、アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） I→IIの変換だけでなくブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） の分解も担う。ACE阻害薬はこの分解を止めてブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） を蓄積させるため空咳dry cough空咳（dry cough）dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）が生じる。ARBはAT1受容体 angiotensin II type 1 (AT1) receptor AT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor） angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体） だけを狙いブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 代謝に触れないため、この2つの副作用が少ない。

同じACE阻害薬の中でも、カプトプリルcaptopril カプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル） は他の3剤と一線を画す。

機序

flowchart TD
    A["レニン→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>Ⅰ"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin-converting enzyme'>ACE</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kininase II'>キニナーゼII</span>）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>Ⅱ生成"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin II type 1 (AT1) receptor'>AT1受容体</span>を介する血管収縮"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aldosterone secretion'>アルドステロン分泌</span>→Na・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>"]
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='captopril'>カプトプリル</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin-converting enzyme'>ACE</span>を阻害"] -.阻害.-> B
    B -.本来はブラジキニンも分解.-> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinin'>ブラジキニン</span>"]
    F -.分解を止める.-> G
    G --> H["血管拡張・プロスタグランジン↑"]
    G --> I["蓄積しすぎると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>空咳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管浮腫</span>"]
    D --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>効果"]
    E --> J

💡 カプトプリルcaptopril カプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル） は肝代謝 hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)） hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） による活性化を経ずそのままACEを阻害する。 他の3剤（エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）・ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）・ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル））はいずれもプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） で、肝臓のエステラーゼによる加水分解を受けて初めて活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） になる。だから速やかな効果発現が必要な場面ではカプトプリル captopril カプトプリル（captopril） captopril（カプトプリル） に利点がある。

薬物動態

⭐ 半減期の短さは弱点であると同時に武器。 慢性維持療法では1日2〜3回の服用が必要で不便だが、用量をこまめに調整したい急性期（強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis 強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ） での積極的な増量）や薬効を一過性に確認したい検査（カプトプリル負荷試験captopril challenge testカプトプリル負荷試験（captopril challenge test）captopril challenge test（カプトプリル負荷試験））ではこの速さが生きる。

適応

用法・用量

高血圧では1回12.5〜25 mgを1日2〜3回、空腹時に開始し忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） を見て増量する。強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis 強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ） では血圧に応じて短い間隔で増量する。心不全・心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） では低用量から漸増する。実際の用量は適応・年齢・体重・腎機能・製剤で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

⚠️ 禁忌に何が載るかは国ごとの文書が決める。 下の表は英国の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） （経口液剤oral solution経口液剤（oral solution）oral solution（経口液剤）、SmPC 4.3）¹と日本の電子添文（2. 禁忌）²を並べたもので、この2文書で読めた範囲である（米国の添付文書は確認していない）。⚠️ 英国の列は 4.3（禁忌）の中身だが、日本で禁忌になっている項目が英国では 4.4（警告warnings警告（warnings）warnings（警告）・注意）にあることがある——その場合は「記載なし」ではなく 4.4 の中身を書いてある。

• 💡 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） が禁忌なのは、ACEが「キニナーゼIIkininase IIキニナーゼII（kininase II）kininase II（キニナーゼII）」としてブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） の分解も担っているためである。 ACE阻害薬はこの分解を止めてブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） を蓄積させるので、もともとブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 過剰で発作を起こす遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）では発作を誘発・増悪させうる。
• ⚠️ 「ACE阻害薬による血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） の既往」と「遺伝性／特発性の血管性浮腫 angioedema血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫）」は別の禁忌項目である。 英国SmPCは 4.3 でこの2つを別々の箇条に分けて挙げている。薬剤性の既往が無くても遺伝性なら禁忌になる。
• ⚠️ 表の「体外循環extracorporeal circulation体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環）」を「英国にはこの規定が無い」と読まない。 高流量high flow 高流量（high flow）high flow（高流量） 透析膜による血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） とデキストラン dextran デキストラン（dextran） dextran（デキストラン） 硫酸吸着によるLDLアフェレーシス apheresis アフェレーシス（apheresis） apheresis（アフェレーシス） は、英国SmPCでは 4.3（禁忌）ではなく 4.4（特別な警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 及び使用上の注意）に置かれている¹。⭐ 違うのは規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の区分であって、内容は日本の 2.3・2.4 とほぼ同じ——どちらの文書も同じ2つの状況を名指しし、日本は禁忌として、英国は透析・膜や薬剤系統を替えるという注意として扱う。⚠️ 「不在」を1つの節だけで判定しない。
• ⚠️ 両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄）・単機能腎狭窄renal artery stenosis in a solitary functioning kidney 単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney）renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄） では急激なGFR低下と高K血症のリスク——ただし**カプトプリル captopril カプトプリル（captopril） captopril（カプトプリル） ではこれは英国SmPCの禁忌欄（4.3）ではなく注意（4.4 Renovascular hypertension）の側にある**（片側性で対側腎 contralateral kidney 対側腎（contralateral kidney） contralateral kidney（対側腎） が健常なら通常は使用できる）。英国SmPCは低用量で開始し慎重に増量して腎機能を監視するよう求めており、開始後2〜4週で腎機能・カリウムを確認する¹（同じACE阻害薬でもペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）の英国SmPCはこれを 4.3 の禁忌に置いており、クラスで揃っていない³）。
• ⚠️ 「禁忌ではない＝慎重投与でよい」ではない。 日本の電子添文でも両側腎動脈狭窄 bilateral renal artery stenosis 両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis） bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄） は禁忌欄に無いが、9.1.1「両側性腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） のある患者又は片腎 solitary kidney 片腎（solitary kidney） solitary kidney（片腎） で腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） のある患者」の本文は逐語で 「治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。」 であり、運用上は禁忌に近い²。違うのは危険の程度ではなく、例外を認める余地が文書に書かれているかどうかである。
• ⚠️ ARB・ARNIとの併用は避ける（二重RAAS遮断dual RAAS blockade 二重RAAS遮断（dual RAAS blockade）dual RAAS blockade（二重RAAS遮断） は腎機能悪化・高K血症のリスクを上げるだけで予後を改善しない：ONTARGET試験）
• リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）：腎クリアランス renal clearance 腎クリアランス（renal clearance） renal clearance（腎クリアランス） を低下させ中毒域 toxic range 中毒域（toxic range） toxic range（中毒域） に達しうる
• カリウム保持性利尿薬potassium-sparing diureticカリウム保持性利尿薬（potassium-sparing diuretic）potassium-sparing diuretic（カリウム保持性利尿薬）・カリウム製剤・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）との併用で高K血症・腎機能低下のリスクが上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） される

副作用

まとめ

• ACE阻害薬4剤の中で唯一プロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） でない活性体。半減期は約2時間と短い。
• 食事で吸収が落ちるため空腹時に服用する。
• 短時間作用ゆえに強皮症腎クリーゼ scleroderma renal crisis 強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis） scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ） の急速な滴定 titration滴定（titration） titration（滴定）、カプトプリル負荷試験captopril challenge test カプトプリル負荷試験（captopril challenge test）captopril challenge test（カプトプリル負荷試験） という「速さを活かす」独自の使い道を持つ。
• スルフヒドリル基sulfhydryl group スルフヒドリル基（sulfhydryl group）sulfhydryl group（スルフヒドリル基） により味覚異常 dysgeusia味覚異常（dysgeusia） dysgeusia（味覚異常）・好中球減少のリスクが他のACE阻害薬よりやや高いとされる。
• ACE阻害薬に共通の空咳 dry cough空咳（dry cough） dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema 血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫） はブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 分解阻害に由来し、これがARBとの分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） になる。
• 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） は英国SmPC・日本の電子添文とも禁忌。妊娠は英国が第2・第3三半期third trimester第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期）、日本が妊婦・妊娠の可能性と射程が違う。
• ⭐ 両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis 両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄） はカプトプリル captopril カプトプリル（captopril） captopril（カプトプリル） ではどちらの文書でも禁忌欄に入らない（英国は 4.4 の注意、日本は 9.1.1）。⚠️ ただし日本の 9.1.1 は逐語で「治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。」であり、「慎重投与」と要約すると原文より弱くなる。
• ⚠️ 体外循環extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環） （高流量high flow 高流量（high flow）high flow（高流量） 膜での透析・デキストランdextran デキストラン（dextran）dextran（デキストラン） 硫酸によるLDLアフェレーシス apheresisアフェレーシス（apheresis） apheresis（アフェレーシス））は英国SmPCにも記載がある——ただし禁忌（4.3）ではなく 4.4 の注意として。規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の区分が違うだけで、内容は日本の禁忌 2.3・2.4 とほぼ同じである。
• ARB・ARNIとの二重RAAS遮断 dual RAAS blockade 二重RAAS遮断（dual RAAS blockade） dual RAAS blockade（二重RAAS遮断） は避ける。