Drug Atlas · B6 Antihypertensives / 降圧薬 · 必修
カプトプリル
captopril
🧠 全体像：カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）は世界初の経口ACE阻害薬で、ACE阻害薬4剤（カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）・エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）・ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）・ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル））の中で唯一プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）化されていない活性体という立ち位置を持つ。半減期が約2時間と際立って短いため、慢性の維持療法では1日1回で済む長時間作用型に主役を譲った一方、「速く効かせて、こまめに滴定titration滴定（titration）titration（滴定）したい」場面——強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）の急速な増量やカプトプリル負荷試験captopril challenge testカプトプリル負荷試験（captopril challenge test）captopril challenge test（カプトプリル負荷試験）——では今も選ばれる。
薬効群の中での位置づけ
RAAS阻害薬renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitorRAAS阻害薬（renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor）renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor（RAAS阻害薬）は「カスケードのどこを止めるか」で4つの立ち位置に分かれる。
| 立ち位置 | 代表薬 | 機序 | ACE阻害薬との関係 |
|---|---|---|---|
| ①ACE阻害薬「-pril」 | カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）・エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）・ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）・ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル） | AngⅡ産生↓、ブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）分解↓（蓄積） | — |
| ②ARB「-sartan」 | ロサルタンlosartanロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン）・バルサルタンvalsartanバルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン）・イルベサルタンirbesartanイルベサルタン（irbesartan）irbesartan（イルベサルタン） | AT1受容体angiotensin II type 1 (AT1) receptorAT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor）angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体）を直接遮断 | ブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）代謝に影響せず空咳dry cough空咳（dry cough）dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）が少ない |
| ③MRA | スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）・エプレレノンeplerenonエプレレノン（eplerenon）eplerenon（エプレレノン） | アルドステロン受容体拮抗aldosterone receptor antagonismアルドステロン受容体拮抗（aldosterone receptor antagonism）aldosterone receptor antagonism（アルドステロン受容体拮抗） | RAASの最終末端（受容体レベル）を止める |
| ④ARNI | バルサルタン＋サクビトリルvalsartan + sacubitrilバルサルタン＋サクビトリル（valsartan + sacubitril）valsartan + sacubitril（バルサルタン＋サクビトリル） | ARB＋ネプリライシン阻害neprilysin inhibitionネプリライシン阻害（neprilysin inhibition）neprilysin inhibition（ネプリライシン阻害） | ACE阻害薬と併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）（血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）、切替に36時間） |
⭐ ACE阻害薬とARBの分水嶺watershed分水嶺（watershed）watershed（分水嶺）はブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）。 ACEは「キニナーゼIIkininase IIキニナーゼII（kininase II）kininase II（キニナーゼII）」という酵素でもあり、アンジオテンシンangiotensinアンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン）I→IIの変換だけでなくブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）の分解も担う。ACE阻害薬はこの分解を止めてブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）を蓄積させるため空咳dry cough空咳（dry cough）dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）が生じる。ARBはAT1受容体angiotensin II type 1 (AT1) receptorAT1受容体（angiotensin II type 1 (AT1) receptor）angiotensin II type 1 (AT1) receptor（AT1受容体）だけを狙いブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）代謝に触れないため、この2つの副作用が少ない。
同じACE阻害薬の中でも、カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）は他の3剤と一線を画す。
| 薬剤 | 体内での形 | 半減期 | 際立つ特徴 |
|---|---|---|---|
| カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル） | 活性体そのもの | 約2時間（短い） | 食事で吸収↓。カプトプリル負荷試験captopril challenge testカプトプリル負荷試験（captopril challenge test）captopril challenge test（カプトプリル負荷試験）・強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ） |
| エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル） | プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）→エナラプリラトenalaprilatエナラプリラト（enalaprilat）enalaprilat（エナラプリラト） | 約11時間 | 最も広く使われる基準薬 |
| ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル） | プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）→ペリンドプリラトperindoprilatペリンドプリラト（perindoprilat）perindoprilat（ペリンドプリラト） | 約25〜30時間（1日1回） | 組織ACEへの親和性が高い |
| ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル） | プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）→ラミプリラトramiprilatラミプリラト（ramiprilat）ramiprilat（ラミプリラト） | 約13〜17時間 | HOPE試験：高リスク患者の心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）抑制 |
機序
flowchart TD
A["レニン→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>Ⅰ"] --> B["ACE（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kininase II'>キニナーゼII</span>）"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>Ⅱ生成"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin II type 1 (AT1) receptor'>AT1受容体</span>を介する血管収縮"]
C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aldosterone secretion'>アルドステロン分泌</span>→Na・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>"]
F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='captopril'>カプトプリル</span>がACEを阻害"] -.阻害.-> B
B -.本来はブラジキニンも分解.-> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinin'>ブラジキニン</span>"]
F -.分解を止める.-> G
G --> H["血管拡張・プロスタグランジン↑"]
G --> I["蓄積しすぎると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>空咳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管浮腫</span>"]
D --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>効果"]
E --> J💡 カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）は肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism)肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）による活性化を経ずそのままACEを阻害する。 他の3剤（エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）・ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）・ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル））はいずれもプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）で、肝臓のエステラーゼによる加水分解を受けて初めて活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）になる。だから速やかな効果発現が必要な場面ではカプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）に利点がある。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）か | いいえ（活性体そのもの） |
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 約60〜75% |
| 食事の影響 | ⚠️ あり。食事で吸収が約30〜40%低下するため空腹時（食前1時間）に服用する |
| 代謝 | ほとんど代謝を受けない |
| 排泄 | 腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）（未変化体主体） |
| 半減期 | 約2時間（他のACE阻害薬より明確に短い） |
⭐ 半減期の短さは弱点であると同時に武器。 慢性維持療法では1日2〜3回の服用が必要で不便だが、用量をこまめに調整したい急性期（強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）での積極的な増量）や薬効を一過性に確認したい検査（カプトプリル負荷試験captopril challenge testカプトプリル負荷試験（captopril challenge test）captopril challenge test（カプトプリル負荷試験））ではこの速さが生きる。
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 循環器 | 高血圧症、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）（HFrEF、ARNIや他のACE阻害薬が使えない場合） |
| 循環器（急性期） | 心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）の左室機能低下left ventricular dysfunction左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下）例（SAVE試験） |
| 腎 | 蛋白尿を伴う糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）（輸出細動脈efferent arteriole輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈）を拡張し糸球体内圧intraglomerular pressure糸球体内圧（intraglomerular pressure）intraglomerular pressure（糸球体内圧）を下げる） |
| リウマチ・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） | ⭐ 全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）の強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）：診断がつけば血圧が正常でも直ちに開始し、短時間作用型ゆえに血圧を見ながら速やかに増量する |
| 内分泌診断 | 原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）の確認検査confirmatory test確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）（カプトプリル負荷試験captopril challenge testカプトプリル負荷試験（captopril challenge test）captopril challenge test（カプトプリル負荷試験））：投与後もアルドステロンが抑制されなければ陽性 |
用法・用量
高血圧では1回12.5〜25 mgを1日2〜3回、空腹時に開始し忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を見て増量する。強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）では血圧に応じて短い間隔で増量する。心不全・心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）では低用量から漸増する。実際の用量は適応・年齢・体重・腎機能・製剤で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）（ブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）分解の阻害で発作を誘発・増悪させうる）、妊娠（全妊娠期で胎児腎障害・羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）・催奇形性）
- ⚠️ 両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄）・単機能腎狭窄renal artery stenosis in a solitary functioning kidney単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney）renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄）では急激なGFR低下と高K血症のリスク（片側性で対側腎が健常なら通常は使用できる）。開始後2〜4週で腎機能・カリウムを確認する
- ⚠️ ARB・ARNIとの併用は避ける（二重RAAS遮断dual RAAS blockade二重RAAS遮断（dual RAAS blockade）dual RAAS blockade（二重RAAS遮断）は腎機能悪化・高K血症のリスクを上げるだけで予後を改善しない：ONTARGET試験）
- リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）：腎クリアランスrenal clearance腎クリアランス（renal clearance）renal clearance（腎クリアランス）を低下させ中毒域toxic range中毒域（toxic range）toxic range（中毒域）に達しうる
- カリウム保持性利尿薬potassium-sparing diureticカリウム保持性利尿薬（potassium-sparing diuretic）potassium-sparing diuretic（カリウム保持性利尿薬）・カリウム製剤・NSAIDsとの併用で高K血症・腎機能低下のリスクが上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）される
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）（ブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）蓄積）、低血圧（特に初回投与時）、めまい |
| 注意 | 高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、腎機能低下、味覚異常dysgeusia味覚異常（dysgeusia）dysgeusia（味覚異常）（スルフヒドリル基sulfhydryl groupスルフヒドリル基（sulfhydryl group）sulfhydryl group（スルフヒドリル基）を持つカプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）特有） |
| 重篤・まれ | 血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）（気道閉塞に至り得る）、好中球減少・無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）（スルフヒドリル基sulfhydryl groupスルフヒドリル基（sulfhydryl group）sulfhydryl group（スルフヒドリル基）関連で他のACE阻害薬より頻度が高いとされる）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） |
まとめ
- ACE阻害薬4剤の中で唯一プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）でない活性体。半減期は約2時間と短い。
- 食事で吸収が落ちるため空腹時に服用する。
- 短時間作用ゆえに強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）の急速な滴定titration滴定（titration）titration（滴定）、カプトプリル負荷試験captopril challenge testカプトプリル負荷試験（captopril challenge test）captopril challenge test（カプトプリル負荷試験）という「速さを活かす」独自の使い道を持つ。
- スルフヒドリル基sulfhydryl groupスルフヒドリル基（sulfhydryl group）sulfhydryl group（スルフヒドリル基）により味覚異常dysgeusia味覚異常（dysgeusia）dysgeusia（味覚異常）・好中球減少のリスクが他のACE阻害薬よりやや高いとされる。
- ACE阻害薬に共通の空咳dry cough空咳（dry cough）dry cough（空咳）・血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）はブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）分解阻害に由来し、これがARBとの分水嶺watershed分水嶺（watershed）watershed（分水嶺）になる。
- 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）・妊娠は禁忌。両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄）では慎重投与。
- ARB・ARNIとの二重RAAS遮断dual RAAS blockade二重RAAS遮断（dual RAAS blockade）dual RAAS blockade（二重RAAS遮断）は避ける。