遺伝性血管性浮腫

🧠 全体像：遺伝性血管性浮腫HAE遺伝性血管性浮腫（HAE）HAE（遺伝性血管性浮腫）は蕁麻疹・掻痒を伴わない反復性の皮下・粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）浮腫で、機序はヒスタミンではなくブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）過剰産生である。そのため通常のアナフィラキシー治療（アドレナリン・抗ヒスタミン薬・ステロイド）が効きにくく、喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）は直ちに気道評価を要する救急事態として扱う。

病態と分類

C1インヒビターC1 inhibitorC1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター）（C1-INH）はブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）産生経路（接触系contact system接触系（contact system）contact system（接触系））を抑制するセリンプロテアーゼインヒビターserine protease inhibitor (serpin)セリンプロテアーゼインヒビター（serine protease inhibitor (serpin)）serine protease inhibitor (serpin)（セリンプロテアーゼインヒビター）である。その量的・質的欠損、または他の遺伝的機序により、血管透過性vascular permeability血管透過性（vascular permeability）vascular permeability（血管透過性）を高めるブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）が過剰に産生され、皮膚・消化管・顔面・口腔咽喉頭pharynx and larynx咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭）に浮腫を来す。

I型・II型は常染色体優性遺伝autosomal dominant, AD常染色体優性遺伝（autosomal dominant, AD）autosomal dominant, AD（常染色体優性遺伝）で、SERPexposure and response preventionERP（exposure and response prevention）exposure and response prevention（ERP）ING1遺伝子変異による。家族歴があっても新規変異new mutation新規変異（new mutation）new mutation（新規変異）例（孤発例）もあり、家族歴陰性が診断除外の根拠にはならない。

💡 HAEの浮腫は毛細血管透過性capillary permeability毛細血管透過性（capillary permeability）capillary permeability（毛細血管透過性）の亢進によるもので、肥満細胞脱顆粒mast cell degranulation肥満細胞脱顆粒（mast cell degranulation）mast cell degranulation（肥満細胞脱顆粒）を介さない。したがって蕁麻疹・掻痒を伴わず、抗ヒスタミン薬・ステロイド・アドレナリンへの反応が乏しいという特徴が、アレルギー性血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）との重要な鑑別点になる。

誘因と臨床像

• 誘因：外傷（歯科処置、挿管、手術）、精神的ストレス、感染、エストロゲン（月経、妊娠、経口避妊薬）、ACE阻害薬（ブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）分解を阻害するため禁忌）。ただし誘因なく自然発症することも多い。
• 症状：顔面・四肢・生殖器の非陥凹性浮腫non-pitting edema非陥凹性浮腫（non-pitting edema）non-pitting edema（非陥凹性浮腫）、腹部発作（疝痛・嘔吐・下痢を伴う消化管浮腫で急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすい）、口腔・咽頭・喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）。
• 経過：発作は数時間かけて増悪し、治療しなければ通常2〜5日で自然軽快するが、喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）は数時間で気道閉塞に至りうる。
• 前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）として輪状紅斑erythema marginatum輪状紅斑（erythema marginatum）erythema marginatum（輪状紅斑）や違和感を伴うことがある。

⚠️ ACE阻害薬はブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）分解を担う酵素を阻害するため、HAE患者には禁忌である。 降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）が必要な場合は他クラスを選択する。

診断

急性期発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）のC4・C1インヒビターC1 inhibitorC1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター）測定に加え、診断確定後は家族歴の聴取と可能であれば遺伝学的検査を行う。C1インヒビターC1 inhibitorC1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター）欠乏を来す後天性血管性浮腫acquired angioedema後天性血管性浮腫（acquired angioedema）acquired angioedema（後天性血管性浮腫）（悪性リンパ増殖性疾患lymphoproliferative diseasesリンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases）lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患）やC1インヒビターC1 inhibitorC1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター）に対する自己抗体による）は成人発症・家族歴陰性・C1q低値で鑑別する。

治療

喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）、嗄声、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）は緊急事態であり、原因を確定する前に気道評価と治療を開始する。

flowchart TD
    A["HAE患者の咽頭・喉頭症状または急性発作"] --> B["直ちに気道評価・救急要請"]
    B --> C["オンデマンド治療を最速で開始"]
    C --> D{"進行する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway compromise'>気道障害</span>?"}
    D -->|"はい"| E["早期の確実な気道確保（挿管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheotomy/tracheostomy'>気管切開</span>）"]
    D -->|"いいえ"| F["厳密な監視を継続"]

• オンデマンド治療（急性発作）：血漿由来またはリコンビナントのC1インヒビター製剤C1 inhibitor concentrateC1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate）C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤）の静注、ブラジキニンB2受容体拮抗薬bradykinin B2 receptor antagonistブラジキニンB2受容体拮抗薬（bradykinin B2 receptor antagonist）bradykinin B2 receptor antagonist（ブラジキニンB2受容体拮抗薬）（イカチバントicatibantイカチバント（icatibant）icatibant（イカチバント））の皮下注、血漿カリクレイン阻害薬plasma kallikrein inhibitor血漿カリクレイン阻害薬（plasma kallikrein inhibitor）plasma kallikrein inhibitor（血漿カリクレイン阻害薬）（エカランチドecallantideエカランチド（ecallantide）ecallantide（エカランチド）の皮下注、または2025年に承認された経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）セベトラルスタットsebetralstatセベトラルスタット（sebetralstat）sebetralstat（セベトラルスタット）¹）から選択する。発症を自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）した時点でできるだけ早く投与することが転帰を改善する。
• 短期予防：歯科処置・手術・挿管など発作の誘因となる処置の前に、C1インヒビター製剤C1 inhibitor concentrateC1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate）C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤）や抗線溶薬antifibrinolytic agents抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬）（トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸））などで予防する。
• 長期予防：反復発作例や生活の質が著しく障害される例では、C1インヒビターC1 inhibitorC1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター）定期補充、血漿カリクレイン阻害薬plasma kallikrein inhibitor血漿カリクレイン阻害薬（plasma kallikrein inhibitor）plasma kallikrein inhibitor（血漿カリクレイン阻害薬）（皮下注のラナデルマブlanadelumabラナデルマブ（lanadelumab）lanadelumab（ラナデルマブ）、経口のベロトラルスタットberotralstatベロトラルスタット（berotralstat）berotralstat（ベロトラルスタット））、活性化第XII因子阻害薬activated factor XII inhibitor活性化第XII因子阻害薬（activated factor XII inhibitor）activated factor XII inhibitor（活性化第XII因子阻害薬）（ガラダシマブgaradacimabガラダシマブ（garadacimab）garadacimab（ガラダシマブ）²）などを個々の発作頻度・重症度・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）の希望に応じて選択する。副作用（男性化、脂質異常など）のためアンドロゲン誘導体androgen derivativeアンドロゲン誘導体（androgen derivative）androgen derivative（アンドロゲン誘導体）（ダナゾールdanazolダナゾール（danazol）danazol（ダナゾール））は現在は第一選択とされない³。
• ブラジキニン性浮腫bradykinin-mediated angioedemaブラジキニン性浮腫（bradykinin-mediated angioedema）bradykinin-mediated angioedema（ブラジキニン性浮腫）は通常、アドレナリン・抗ヒスタミン薬・全身性ステロイドへの反応が乏しい。ただし原因不明の急性浮腫でアナフィラキシーを否定できない場合は、これらの治療を遅らせてはならない。

鑑別診断

まとめ

• HAEはブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）過剰による非肥満細胞性の浮腫で、蕁麻疹を伴わず、通常のアナフィラキシー治療に反応しにくい。
• 診断はC4・C1インヒビターC1 inhibitorC1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター）量/機能の測定を軸に、I型・II型・正常C1インヒビターC1 inhibitorC1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター）型を区別する。
• 喉頭症状は気道確保を最優先しつつ、C1インヒビター製剤C1 inhibitor concentrateC1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate）C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤）やイカチバントicatibantイカチバント（icatibant）icatibant（イカチバント）などブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）標的薬でのオンデマンド治療を最速で開始する。ACE阻害薬は禁忌である。