遺伝性血管性浮腫

🧠 全体像：遺伝性血管性浮腫 hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)） hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） （HAE）は蕁麻疹・掻痒を伴わない反復性の皮下・粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） 浮腫で、機序はヒスタミンではなくブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 過剰産生である。そのため通常のアナフィラキシー治療（アドレナリン・抗ヒスタミン薬・ステロイド）が効きにくく、喉頭浮腫laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫） は直ちに気道評価を要する救急事態として扱う。

病態と分類

C1インヒビターC1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター） （C1-INH）はブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 産生経路（接触系contact system接触系（contact system）contact system（接触系））を抑制するセリンプロテアーゼインヒビター serine protease inhibitor (serpin) セリンプロテアーゼインヒビター（serine protease inhibitor (serpin)） serine protease inhibitor (serpin)（セリンプロテアーゼインヒビター） である。その量的・質的欠損、または他の遺伝的機序により、血管透過性vascular permeability 血管透過性（vascular permeability）vascular permeability（血管透過性） を高めるブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） が過剰に産生され、皮膚・消化管・顔面・口腔咽喉頭 pharynx and larynx 咽喉頭（pharynx and larynx） pharynx and larynx（咽喉頭） に浮腫を来す。

I型・II型は常染色体優性遺伝 autosomal dominant, AD 常染色体優性遺伝（autosomal dominant, AD） autosomal dominant, AD（常染色体優性遺伝） で、SERPING1遺伝子変異による。ただし約25%の患者は新規変異 de novo 新規変異（de novo） de novo（新規変異） のために家族歴をもたないため、家族歴陰性は診断除外の根拠にならない。両型を合わせた有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） はおよそ1:50,000と推定されている¹。

💡 HAEの浮腫は毛細血管透過性 capillary permeability 毛細血管透過性（capillary permeability） capillary permeability（毛細血管透過性） の亢進によるもので、肥満細胞脱顆粒mast cell degranulation 肥満細胞脱顆粒（mast cell degranulation）mast cell degranulation（肥満細胞脱顆粒） を介さない。したがって蕁麻疹・掻痒を伴わず、抗ヒスタミン薬・ステロイド・アドレナリンへの反応が乏しいという特徴が、アレルギー性血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） との重要な鑑別点になる。

誘因と臨床像

• 誘因：外傷（歯科処置、挿管、手術）、精神的ストレス、感染、エストロゲン（月経、妊娠、経口避妊薬）、薬剤（ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬など。下の「避けるべき薬剤」を参照）。ただし誘因なく自然発症することも多い。
• 症状：顔面・四肢・生殖器の非陥凹性浮腫 non-pitting edema非陥凹性浮腫（non-pitting edema） non-pitting edema（非陥凹性浮腫）、腹部発作（疝痛・嘔吐・下痢を伴う消化管浮腫で急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい）、口腔・咽頭・喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）。
• 経過：発作は数時間かけて増悪し、治療しなければ2〜5日続いたのち自然軽快する¹。国際観察レジストリIcatibant Outcome Survey 国際観察レジストリ（Icatibant Outcome Survey）Icatibant Outcome Survey（国際観察レジストリ） の登録時に患者が申告した過去12か月の未治療発作の持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） は、腹部発作が中央値48.0時間（平均55.4時間、93人）、皮膚発作が中央値48.0時間（平均59.2時間、133人）だった——いずれも患者の自己申告に基づく観察研究の値である²。
• 前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） として輪状紅斑 erythema marginatum 輪状紅斑（erythema marginatum） erythema marginatum（輪状紅斑） や違和感を伴うことがある。前駆期Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期） をはっきり自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） できる患者では、前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） の段階で治療を始めることが、発作が始まってから治療するのと同程度に発作への進展を防ぎうるとされる¹。

⚠️ 喉頭浮腫laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫） だけは時間の桁が違う。 皮膚・腹部の発作が日の単位で推移するのに対し、喉頭浮腫laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫） は数時間で気道閉塞に至りうる。喉頭浮腫laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫） で死亡したドイツの6例（9〜78歳）では、発症から窒息までの間隔が9歳男児で20分、他の患者で1〜14時間、6例の平均で7時間であった。6例中3例はHAEと診断されておらず、全例が輪状甲状靱帯切開 cricothyrotomy 輪状甲状靱帯切開（cricothyrotomy） cricothyrotomy（輪状甲状靱帯切開） もC1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） 投与も受けていない³。診断がついていないことと、有効な治療が届かないことが、そのまま死亡につながる。

避けるべき薬剤

国際／カナダ版ガイドラインは、血管性浮腫angioedema 血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫） を起こすことが知られている薬剤としてACE阻害薬・経口避妊薬・DPP-4DPP-4（dipeptidyl peptidase-4）阻害薬（ジペプチジルペプチダーゼ peptidase ペプチダーゼ（peptidase） peptidase（ペプチダーゼ） -4阻害薬）・ネプリライシン阻害薬NEP inhibitorsネプリライシン阻害薬（NEP inhibitors）NEP inhibitors（ネプリライシン阻害薬）を名指しし、HAE患者ではこれらを既知の誘因として可能な限り中止・回避するよう求めている。正常C1インヒビター C1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor） C1 inhibitor（C1インヒビター） 型でも同じ回避が当てはまる¹。

⚠️ ACE阻害薬はブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 分解を担う酵素（キニナーゼIIkininase II キニナーゼII（kininase II）kininase II（キニナーゼII） ＝ACE）を阻害するため、HAEでは「回避が望ましい薬」ではなく規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の禁忌に置かれている。 エナラプリルenalapril エナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル） の英国製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は 4.3 禁忌に Hereditary or idiopathic angioedema（遺伝性または特発性の血管性浮腫 angioedema血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫））を逐語で挙げ⁶、ラミプリルramipril ラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル） の英国製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） も 4.3 に History of angioedema (hereditary, idiopathic or due to previous angioedema with ACE inhibitors or AIIRAs) を挙げる⁷。💡 書き方は文書ごとに違う——エナラプリル enalapril エナラプリル（enalapril） enalapril（エナラプリル） は「ACE阻害薬による血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） の既往」と「遺伝性・特発性の血管性浮腫 angioedema血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫）」を2つの箇条に分けて書くのに対し、ラミプリルramipril ラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル） は1つの箇条にまとめて書く。項目の数を数えて比べると差に見えるが、禁忌の範囲は同じである。⚠️ ただし禁忌の文言は製剤・国ごとの文書が決めるので、個々の薬剤については各国の添付文書を確かめる。ここで引いたのは英国 emc の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） であって、EUEU（European Union）加盟国の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） でも米国の添付文書でもない。

💡 「発作の誘因」と「疾患の原因」を混同しない。 HAEはSERPING1の生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） による遺伝性疾患で、上の薬剤がHAEを発症させるわけではない。これらはブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） の分解を妨げる／産生を促すことで既にHAEをもつ人の発作を誘発し、あるいは軽症で気づかれていなかった例を顕在化させる。一方で、これらの薬剤がHAEでない人に起こす薬剤性血管性浮腫 angioedema血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫）は別の病態であり、その受け皿は血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）の側にある。

診断

⚠️ C4は安価で広く使えるスクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） だが、C4単独でHAEを確定も除外もしてはならない。 現行のアッセイは機能をもたないC4分画も測定するため、C1インヒビターC1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター） 欠損があってもC4が正常に見えることがある。診断はC1インヒビターC1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター） の抗原量または機能の測定で行う¹。

💡 薬剤による血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） が疑われても、HAEを除外する理由にはならない。 ACE阻害薬・経口避妊薬・DPP-4阻害薬（ジペプチジルペプチダーゼ peptidase ペプチダーゼ（peptidase） peptidase（ペプチダーゼ） -4阻害薬）・ネプリライシン阻害薬NEP inhibitors ネプリライシン阻害薬（NEP inhibitors）NEP inhibitors（ネプリライシン阻害薬） は血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） を起こす薬剤として知られるが、これらはHAE患者でも発作を誘発し、潜在していたHAEをかえって顕在化させることがある。ガイドラインは、こうした薬剤歴があることを理由にHAEの検査を控えないよう明記している¹。

💡 抗原量だけを測って「正常」で止めると、抗原量が正常〜増加のままで機能だけが落ちるII型を取りこぼす。抗原量が正常なら機能検査 functional test 機能検査（functional test） functional test（機能検査） へ進む——これが上の表で抗原量と機能を分けて並べている理由である。確定するにも除外するにも、一致した2回の結果が要る（小児HAE国際ガイドライン推奨5）⁸。

急性期発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） のC4・C1インヒビターC1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター） 測定に加え、診断確定後は家族歴の聴取と可能であれば遺伝学的検査（SERPING1）を行う。C1インヒビターC1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター） 測定が利用できない地域ではSERPING1の塩基配列決定 sequencing 塩基配列決定（sequencing） sequencing（塩基配列決定） を代替の診断手段としてよいが、大きな欠失・均衡型転座balanced translocation均衡型転座（balanced translocation）balanced translocation（均衡型転座）・プロモーター領域promoter region プロモーター領域（promoter region）promoter region（プロモーター領域） の変異は通常のシーケンスで検出できず偽陰性となりうる¹。C1インヒビターC1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター） 欠乏を来す後天性血管性浮腫acquired angioedema後天性血管性浮腫（acquired angioedema）acquired angioedema（後天性血管性浮腫）（悪性リンパ増殖性疾患 lymphoproliferative diseases リンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases） lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患） やC1インヒビター C1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor） C1 inhibitor（C1インヒビター） に対する自己抗体による）は成人発症・家族歴陰性・C1q低値で鑑別する。

⚠️ 測定値の解釈には時期の制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） がある。 妊娠中はC1インヒビター C1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor） C1 inhibitor（C1インヒビター） 抗原量が一過性に低下し産後に正常化しうるため、妊娠中の検査結果は慎重に解釈し産後に再検する。生後1年未満の乳児も臍帯血 umbilical cord blood臍帯血（umbilical cord blood） umbilical cord blood（臍帯血）・血中C1インヒビター C1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor） C1 inhibitor（C1インヒビター） 値が成人基準より低く、1歳を過ぎてから再検する¹。C1インヒビターC1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター） が成人値に達するのは多くが生後6か月〜1歳であり、それ以前に行った補体検査は1歳以降に取り直す。家族歴が陽性の新生児は、家系の病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） が分かっていれば遺伝学的検査も含めてスクリーニングする⁸。

治療

喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）、嗄声、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）は緊急事態であり、原因を確定する前に気道評価と治療を開始する。

flowchart TD
    A["HAE患者の咽頭・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngeal symptoms'>喉頭症状</span>または急性発作"] --> B["直ちに気道評価・救急要請"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='on-demand treatment'>オンデマンド治療</span>を最速で開始"]
    C --> D{"進行する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway compromise'>気道障害</span>?"}
    D -->|"はい"| E["早期の確実な気道確保（挿管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheotomy/tracheostomy'>気管切開</span>）"]
    D -->|"いいえ"| F["厳密な監視を継続"]

• オンデマンド治療on-demand treatment オンデマンド治療（on-demand treatment）on-demand treatment（オンデマンド治療） （急性発作）：血漿由来またはリコンビナントのC1インヒビター製剤C1 inhibitor concentrateC1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate）C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤）の静注、ブラジキニンB2受容体拮抗薬bradykinin B2 receptor antagonist ブラジキニンB2受容体拮抗薬（bradykinin B2 receptor antagonist）bradykinin B2 receptor antagonist（ブラジキニンB2受容体拮抗薬） （イカチバントicatibantイカチバント（icatibant）icatibant（イカチバント））の皮下注、血漿カリクレイン阻害薬plasma kallikrein inhibitor 血漿カリクレイン阻害薬（plasma kallikrein inhibitor）plasma kallikrein inhibitor（血漿カリクレイン阻害薬） （エカランチドecallantideエカランチド（ecallantide）ecallantide（エカランチド）の皮下注、または2025年に承認された経口薬 oral drugs経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬）セベトラルスタットsebetralstatセベトラルスタット（sebetralstat）sebetralstat（セベトラルスタット）⁹）から選択する。発症を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） した時点でできるだけ早く投与することが転帰を改善する。⭐ 経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） は「注射が無理なときの代用」ではない。 国際／カナダ版ガイドラインの推奨3は、発作の持続と重症度を減らすために用いる有効な治療として、エカランチドecallantideエカランチド（ecallantide）ecallantide（エカランチド）・イカチバントicatibantイカチバント（icatibant）icatibant（イカチバント）・静注C1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） （血漿由来または遺伝子組換え）と並列でセベトラルスタットsebetralstat セベトラルスタット（sebetralstat）sebetralstat（セベトラルスタット） を挙げている（エビデンスの質 High、推奨の強さ Strong）¹。⚠️ ただし12歳以上に限られる（→ 下の「小児」の表）。
• 短期予防short-term prophylaxis短期予防（short-term prophylaxis）short-term prophylaxis（短期予防）：歯科処置・手術・挿管など発作の誘因となる処置の前には、静注の血漿由来または遺伝子組換えC1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrateC1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤）を用いる。抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） （トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸））やアンドロゲン誘導体 androgen derivative アンドロゲン誘導体（androgen derivative） androgen derivative（アンドロゲン誘導体） も短期予防 short-term prophylaxis 短期予防（short-term prophylaxis） short-term prophylaxis（短期予防） に使われてきたが、他に選択肢が無いときに限る位置づけである。処置の前だけでなく、処置中・処置後も発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） 治療をすぐ使える状態にしておく。定常状態に達するまで時間がかかるラナデルマブlanadelumabラナデルマブ（lanadelumab）lanadelumab（ラナデルマブ）（約70日）や皮下注C1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） （約3週間）は短期予防 short-term prophylaxis 短期予防（short-term prophylaxis） short-term prophylaxis（短期予防） には向かない¹。
• 長期予防：反復発作例や生活の質が著しく障害される例では、C1インヒビターC1 inhibitorC1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター）定期補充、血漿カリクレイン阻害薬plasma kallikrein inhibitor 血漿カリクレイン阻害薬（plasma kallikrein inhibitor）plasma kallikrein inhibitor（血漿カリクレイン阻害薬） （皮下注のラナデルマブlanadelumabラナデルマブ（lanadelumab）lanadelumab（ラナデルマブ）、経口のベロトラルスタットberotralstatベロトラルスタット（berotralstat）berotralstat（ベロトラルスタット））、活性化第XII因子阻害薬activated factor XII inhibitor 活性化第XII因子阻害薬（activated factor XII inhibitor）activated factor XII inhibitor（活性化第XII因子阻害薬） （ガラダシマブgaradacimabガラダシマブ（garadacimab）garadacimab（ガラダシマブ）¹⁰）、プレカリクレインprekallikrein プレカリクレイン（prekallikrein）prekallikrein（プレカリクレイン） のmRNAを標的とするアンチセンス核酸 antisense oligonucleotide アンチセンス核酸（antisense oligonucleotide） antisense oligonucleotide（アンチセンス核酸） （ドニダロルセン、4〜8週ごとの皮下注）などを個々の発作頻度・重症度・投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） の希望に応じて選択する。これら5剤のあいだに直接比較試験は無く、いずれも第一選択として用いてよい（推奨32、強い推奨。ただしエビデンスの水準は「コンセンサス」——各剤の質の高い試験はあるが、剤どうしの優劣を決める根拠が無いという意味である）¹。副作用（男性化、脂質異常など）のためアンドロゲン誘導体 androgen derivative アンドロゲン誘導体（androgen derivative） androgen derivative（アンドロゲン誘導体） （ダナゾールdanazolダナゾール（danazol）danazol（ダナゾール））は現在は第一選択とされない¹¹。⭐ アンドロゲンや抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬） を先に試して失敗しなければ第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） へ進めない、という順序は求められていない。 ガイドラインは、これらを以前に有効だった患者や第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） へのアクセスに障壁がある患者には考慮してよいとしつつ、第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） の前に試す必要はないと明記している¹。
• 正常C1インヒビター C1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor） C1 inhibitor（C1インヒビター） 型（HAE-nC1INH）：急性発作には血漿由来C1インヒビター製剤C1 inhibitor concentrateC1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate）C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤）とイカチバントicatibantイカチバント（icatibant）icatibant（イカチバント）が有効とされる。⚠️ この型では、遺伝子組換えC1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） とセベトラルスタットsebetralstatセベトラルスタット（sebetralstat）sebetralstat（セベトラルスタット）について現時点で利用できるエビデンスが無いとガイドラインが明記している¹。血漿カリクレインplasma kallikrein 血漿カリクレイン（plasma kallikrein）plasma kallikrein（血漿カリクレイン） の活性化を経ない経路による亜型があるためで、セベトラルスタットsebetralstat セベトラルスタット（sebetralstat）sebetralstat（セベトラルスタット） のEU製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） も、可能なら遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） を行い臨床的な反応が得られなければ中止を検討するよう求めている（→ 薬剤ノート）。短期予防short-term prophylaxis 短期予防（short-term prophylaxis）short-term prophylaxis（短期予防） も、患者ごとの誘因や医科・歯科・外科処置に備えて用意する。長期予防が適切な患者もいるが、判断は専門医と患者の個別の相談による¹。
• ブラジキニン性浮腫bradykinin-mediated angioedema ブラジキニン性浮腫（bradykinin-mediated angioedema）bradykinin-mediated angioedema（ブラジキニン性浮腫） は通常、アドレナリン・抗ヒスタミン薬・全身性ステロイドへの反応が乏しい。これらは肥満細胞を介する浮腫には効くがブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 性の浮腫には効かないため、HAEと診断がついている発作には用いず、有効な治療を優先する¹。ただし原因不明の急性浮腫でアナフィラキシーを否定できない場合は、これらの治療を遅らせてはならない。

⚠️ オンデマンド薬のうち、エカランチドecallantide エカランチド（ecallantide）ecallantide（エカランチド） だけは自己注射 self-injection 自己注射（self-injection） self-injection（自己注射） できない。 投与の5%に過敏反応が報告され、そのうち約半数はアナフィラキシー反応の可能性があるとされるため、アナフィラキシーに対応できる場所で医療者が投与する（10 mgを3か所に分けて皮下注、計30 mg）。他のオンデマンド薬は自己投与 self-administration 自己投与（self-administration） self-administration（自己投与） でき、ガイドラインは適格な患者全員に自己投与 self-administration 自己投与（self-administration） self-administration（自己投与） の訓練を行い、自己投与self-administration 自己投与（self-administration）self-administration（自己投与） できない患者には遅れなく治療が届く手立てを用意するよう求めている（推奨44）¹。イカチバントicatibant イカチバント（icatibant）icatibant（イカチバント） は成人で30 mgの単回皮下注、必要なら6時間ごと、24時間で最大3回までである。

⚠️ アンドロゲン誘導体androgen derivative アンドロゲン誘導体（androgen derivative）androgen derivative（アンドロゲン誘導体） （ダナゾールdanazolダナゾール（danazol）danazol（ダナゾール））とトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は、急性発作の治療には用いない。 いずれも発作を止める効果が示されておらず、有効な治療（C1インヒビター製剤C1 inhibitor concentrateC1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate）C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤）・イカチバントicatibantイカチバント（icatibant）icatibant（イカチバント）・エカランチドecallantideエカランチド（ecallantide）ecallantide（エカランチド）・セベトラルスタットsebetralstatセベトラルスタット（sebetralstat）sebetralstat（セベトラルスタット））の投与を遅らせる¹。長期予防で使えることと、起きている発作を止められることは別である。

⚠️ ダナゾールdanazol ダナゾール（danazol）danazol（ダナゾール） を使うなら禁忌と監視項目を押さえる。 禁忌は妊娠・授乳中、思春期前、アンドロゲン依存性androgen-dependent アンドロゲン依存性（androgen-dependent）androgen-dependent（アンドロゲン依存性） 悪性腫瘍、肝炎。有害事象は脂質異常、肝障害・肝炎、肝細胞腺腫hepatocellular adenoma, HCA肝細胞腺腫（hepatocellular adenoma, HCA）hepatocellular adenoma, HCA（肝細胞腺腫）（まれに癌）、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）・男性化・不可逆的な声の変化・多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、易刺激性irritability 易刺激性（irritability）irritability（易刺激性） や抑うつ・不安などの精神症状に及ぶ。用いる場合は有効な最小用量（200 mg/日以下）とし、6か月ごとに血算・肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）・尿検査・α-フェトプロテイン・CKCK（creatine kinase）・脂質と血圧を、年1回は肝超音波を確認する¹。

小児

⭐ 診断がついた小児は、まだ一度も発作を起こしていなくても発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） 治療にすぐ手が届く状態にしておく（CHAEN推奨16）。診断された小児の16〜33%は無症状だが、上気道閉塞upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞） は成人より早く進むため、家庭または近隣の医療機関で治療を受けられる体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） をあらかじめ整える¹。2026年の小児HAE国際ガイドラインも、長期予防を行っていても発作2回分以上の発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） 治療を常に手元に置くこと、家庭での治療を推奨すること、上気道・顔面・頸部の浮腫は必ず治療することを求めている⁸。

2026年に出た小児HAEの国際ガイドラインは、C1インヒビターC1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター） 欠損による小児HAEについて年齢帯で区切って第一選択を示している。正常C1インヒビター C1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor） C1 inhibitor（C1インヒビター） 型はこの推奨の対象外である。

⭐ 12歳以上で経口のセベトラルスタット sebetralstat セベトラルスタット（sebetralstat） sebetralstat（セベトラルスタット） が発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） 治療の第一選択に並んだことが、直前の国際／カナダ版（CHAEN）からの最大の変化である。CHAEN版は同じ場面を、小児全般に静注の血漿由来C1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） （推奨17）、2歳以上にイカチバント icatibant イカチバント（icatibant） icatibant（イカチバント） （推奨18）と静注の遺伝子組換えC1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） （推奨19）、思春期にエカランチド ecallantide エカランチド（ecallantide） ecallantide（エカランチド） （推奨20）と整理し、長期予防は0〜2歳が血漿由来C1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） （推奨39）、小児・思春期がラナデルマブ lanadelumab ラナデルマブ（lanadelumab） lanadelumab（ラナデルマブ） と血漿由来C1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） （推奨40）、思春期にベロトラルスタット berotralstat ベロトラルスタット（berotralstat） berotralstat（ベロトラルスタット） （推奨41、12歳未満のデータ不足のため推奨40には含めない）としていた¹。承認年齢は国で異なる——イカチバント icatibant イカチバント（icatibant） icatibant（イカチバント） は豪州・カナダ・欧州・日本が2歳以上で米国は成人のみ、エカランチドecallantide エカランチド（ecallantide）ecallantide（エカランチド） は米国で12歳以上である¹。

⚠️ 小児の長期予防にアンドロゲン誘導体 androgen derivative アンドロゲン誘導体（androgen derivative） androgen derivative（アンドロゲン誘導体） を用いない（CHAEN推奨42、Moderate／強い推奨）¹。成人でも第一選択ではないが、小児では成長・第二次性徴secondary sexual characteristics 第二次性徴（secondary sexual characteristics）secondary sexual characteristics（第二次性徴） への影響が加わる。小児HAE国際ガイドラインも同じ立場だが、第一選択の薬剤がどれも入手できない場面に限り、Tanner V期の思春期例に有効最小用量で用いることを提案している（推奨45、条件つき）。用いる場合は血圧・体重・身長・脂質・肝機能・空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） を監視し、肝超音波検査 ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)） ultrasound (US)（超音波検査） を行う（推奨46）⁸。

⚠️ 以下は小児HAE国際ガイドラインの推奨番号である（上のCHAEN版とは番号体系が違う）。思春期にエストロゲン含有経口避妊薬を用いない（推奨14、強い推奨／中等度）、小児にACE阻害薬を用いない（推奨15、条件つき／低い確実性）。一方で定期予防routine prophylaxis 定期予防（routine prophylaxis）routine prophylaxis（定期予防） 接種は各国の接種スケジュールどおりに行い（推奨16、強い推奨）、発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） 治療にすぐ手が届くのであれば運動・スポーツを制限しない（推奨17、条件つき／中等度）⁸。「危ないから何もさせない」ではなく、治療への到達時間を確保したうえで生活を制限しない、という向きの推奨である。

💡 皮下注が小児で有利なのは、静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） の確保が難しいからである。ガイドラインがイカチバント icatibant イカチバント（icatibant） icatibant（イカチバント） の皮下投与 subcutaneous administration 皮下投与（subcutaneous administration） subcutaneous administration（皮下投与） の利点として挙げているのもこの点で、静注製剤は投与できる場所と人が限られる¹。同じ理由で、12歳以上に経口のセベトラルスタット sebetralstat セベトラルスタット（sebetralstat） sebetralstat（セベトラルスタット） が加わった意味は大きい。

妊娠中・授乳中

⭐ 妊娠中・授乳中は、発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） 治療も長期予防も血漿由来C1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） が第一選択である¹。

帝王切開や器械分娩 operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery） operative vaginal delivery（器械分娩） では短期予防 short-term prophylaxis 短期予防（short-term prophylaxis） short-term prophylaxis（短期予防） を行い、経腟分娩も含めすべての分娩で発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） 治療をただちに使える状態にしておく¹。

鑑別診断

まとめ

• HAEはブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 過剰による非肥満細胞性の浮腫で、蕁麻疹を伴わず、通常のアナフィラキシー治療に反応しにくい。
• 診断はC1インヒビター C1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor） C1 inhibitor（C1インヒビター） の抗原量と機能の測定で行い、I型・II型・正常C1インヒビター C1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor） C1 inhibitor（C1インヒビター） 型を区別する。C4はスクリーニングには有用だが、単独で確定も除外もしない。
• 妊娠中・授乳中は、発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） 治療も長期予防も血漿由来C1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） が第一選択で、アンドロゲン誘導体androgen derivative アンドロゲン誘導体（androgen derivative）androgen derivative（アンドロゲン誘導体） は用いない。
• 小児は年齢帯で第一選択が変わる。発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） は出生〜2歳が静注の血漿由来C1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） のみ、2〜12歳でイカチバント icatibant イカチバント（icatibant） icatibant（イカチバント） と遺伝子組換え製剤 recombinant preparation 遺伝子組換え製剤（recombinant preparation） recombinant preparation（遺伝子組換え製剤） が加わり、12歳以上でエカランチド ecallantide エカランチド（ecallantide） ecallantide（エカランチド） と経口のセベトラルスタット sebetralstat セベトラルスタット（sebetralstat） sebetralstat（セベトラルスタット） が加わる。長期予防は2歳以上でラナデルマブ lanadelumab ラナデルマブ（lanadelumab） lanadelumab（ラナデルマブ） または血漿由来C1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrateC1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤）、12歳以上ではベロトラルスタット berotralstat ベロトラルスタット（berotralstat） berotralstat（ベロトラルスタット） とガラダシマブ garadacimab ガラダシマブ（garadacimab） garadacimab（ガラダシマブ） も第一選択になる。アンドロゲンは小児では用いない。
• 発作は治療しなければ2〜5日続く（レジストリの実測では未治療発作の中央値が48時間）。ただし喉頭浮腫 laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema） laryngeal edema（喉頭浮腫） だけは時間の桁が違い、窒息死した6例では発症から窒息までが20分〜14時間（平均7時間）と報告されている。
• 喉頭症状laryngeal symptoms 喉頭症状（laryngeal symptoms）laryngeal symptoms（喉頭症状） は気道確保を最優先しつつ、C1インヒビター製剤C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate）C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） やイカチバントicatibantイカチバント（icatibant）icatibant（イカチバント）などブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 標的薬でのオンデマンド治療 on-demand treatment オンデマンド治療（on-demand treatment） on-demand treatment（オンデマンド治療） を最速で開始する。
• ACE阻害薬・ネプリライシン阻害薬NEP inhibitors ネプリライシン阻害薬（NEP inhibitors）NEP inhibitors（ネプリライシン阻害薬） は規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の禁忌、エストロゲン含有製剤とDPP-4阻害薬はガイドラインが回避を求める誘因である。いずれも発作の誘因であって疾患の原因ではない——薬剤歴があることはHAEの検査を控える理由にならず、むしろ潜在例を顕在化させうる。