トラネキサム酸

🧠 全体像：トラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬） の代表格で、プラスミノーゲンplasminogen プラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン） のリジン結合部位lysine-binding site リジン結合部位（lysine-binding site）lysine-binding site（リジン結合部位） をブロックし、フィブリンへ結合できなくすることで間接的にプラスミン plasmin プラスミン（plasmin） plasmin（プラスミン） 生成を抑える。「線溶を止める」という一つの機序が、外傷の大量出血に効く理由と、高用量で痙攣を起こす理由まで一貫して説明できる——線溶を止めるということは、望ましくない場所にできた血栓も溶けにくくなるということであり、血栓症のリスクと常に表裏一体である。くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） への位置づけは特に注意が必要で、「禁忌だから使わない」のではなく「有効性が確立していないため使わない」という理由の違いを取り違えないこと。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 両剤とも最終的にプラスミン plasmin プラスミン（plasmin） plasmin（プラスミン） 生成を減らす点は同じだが、作用点target 作用点（target）target（作用点） が違う。 トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） はプラスミノーゲン plasminogen プラスミノーゲン（plasminogen） plasminogen（プラスミノーゲン） がフィブリンに「くっつく場所」を塞ぎ、ε-アミノカプロン酸aminocaproic acid ε-アミノカプロン酸（aminocaproic acid）aminocaproic acid（ε-アミノカプロン酸） はプラスミノーゲン plasminogen プラスミノーゲン（plasminogen） plasminogen（プラスミノーゲン） が「プラスミンplasmin プラスミン（plasmin）plasmin（プラスミン） に変化する反応」自体を妨げる。臨床的な効力 potency効力（potency） potency（効力）・使用頻度の差はこの作用点 target 作用点（target） target（作用点） の違いに由来し、トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） が事実上の第一選択になっている。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tranexamic acid, TXA'>トラネキサム酸</span>を投与"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen'>プラスミノーゲン</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lysine-binding site'>リジン結合部位</span>を可逆的にブロック"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen'>プラスミノーゲン</span>がフィブリン表面に結合できなくなる"]
    C --> D["フィブリン表面での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>生成が起こらない"]
    D --> E["形成された血栓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin mesh'>フィブリン網</span>が分解されにくくなる"]
    E --> F["出血が抑制される"]
    A -.->|"血液脳関門を通過し高用量で蓄積"| G["中枢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycine receptor'>グリシン受容体</span>を阻害"]
    G --> H["皮質の興奮性が高まり痙攣を誘発しうる"]

💡 高用量・腎機能低下での蓄積時に痙攣が起こる機序は、抗線溶作用そのものとは別の経路である。 トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は血液脳関門を通過し、中枢の抑制性グリシン受容体 glycine receptor グリシン受容体（glycine receptor） glycine receptor（グリシン受容体） を阻害することで皮質の興奮性を高める。心臓手術での高用量投与や腎機能低下例、誤って髄腔内 intrathecal 髄腔内（intrathecal） intrathecal（髄腔内） に投与された事例（致死的な医療過誤として知られる）で痙攣リスクが特に高まる。

薬物動態

適応

⚠️ 鼻出血epistaxis 鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血） では「難治例のパッキング packing パッキング（packing） packing（パッキング） 回避」まで踏み込まない。 一次止血primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血） 法と局所血管収縮薬 vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬） でも止まらなかった患者だけを組み入れた496例の二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） RCT（NoPAC）では、綿ロールに浸した局所トラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） を追加しても前鼻腔パッキング nasal packing 鼻腔パッキング（nasal packing） nasal packing（鼻腔パッキング） の必要性は減らなかった（43.7%対41.3%、オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.107、95%信頼区間0.769〜1.594、P=0.59）⁴。一方、成人の自然発症前方鼻出血 epistaxis 鼻出血（epistaxis） epistaxis（鼻出血） 2760例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では10分以内の止血（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.54）と早期再出血の減少（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.42）で利益が示されており、効果は投与法に依存する——浸したガーゼ・綿球は一貫した利益（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.98）を示したが、噴霧投与は一貫しなかった（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.29）⁵。両者を合わせると、支持されているのは「標準処置への上乗せ add-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）」であって「一次止血primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血） に失敗した例でパッキング packing パッキング（packing） packing（パッキング） を避けられる」ではない。

遺伝性血管性浮腫での使い方

このノートの「承認適応authorized indications承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応）」欄が遺伝性血管性浮腫 hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)） hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） を挙げているのは、規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の区分をEUEU（European Union）のSmPCから採る方針によるもので、英国SmPCの経口剤が適応に含めているためである¹。日本の電子添文には無い²。ガイドラインが「この場面では使わない」と言っていることと、承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） があることは別の話である——以下は承認の話ではなく、どの場面でどう使うかの話である。

⚠️ 起きている発作の治療に用いない。 2026年の国際／カナダ版ガイドラインは推奨4（確実性Low・強い推奨）で「アンドロゲン誘導体androgen derivative アンドロゲン誘導体（androgen derivative）androgen derivative（アンドロゲン誘導体） とトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は発作の急性期治療に用いるべきでない」と述べている。理由は安全性上の禁忌ではなく、C1インヒビターC1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター） 欠損によるHAE発作の急性期治療での有効性が示されていないことである⁶——くも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の項と同じ「有効性が確立していないから使わない」型の非推奨で、禁忌と取り違えないこと。

💡 「第一選択でない」は「使ってはいけない」ではない。 ガイドラインは長期予防について、アンドロゲン誘導体androgen derivative アンドロゲン誘導体（androgen derivative）androgen derivative（アンドロゲン誘導体） と抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬） は第一選択ではないとしたうえで、これまでその薬で効果が得られてきた患者や、第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） にアクセスできない患者では考慮してよいと明記している。同時に、第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） を使う前にこれらを試す必要はない、とも述べている⁶。トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） 自体は中等度のエビデンスがあるものの、有効性が限られ副作用もあるため、多くの患者では今日的な意義が乏しいという評価である。小児の長期予防では根拠不足のため推奨できない。

⚠️ この適応で長期に投与するときは定期的な眼科検査と肝機能検査を行う。 英国SmPCは遺伝性血管神経性浮腫の長期治療に対し、視力・細隙灯slit-lamp細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯）・眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）・視野を含む眼科検査と肝機能検査を定期的に実施するよう求めている¹。副作用欄に視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）が挙がるのはこの監視要求と対応している。英国SmPCの用量は1回2〜3錠（500 mg錠で1〜1.5 g）を1日2〜3回で、発症を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） できる患者は間欠投与 intermittent administration間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与）、それ以外は継続投与とされる。

用法・用量

適応により大きく異なる。外傷・PPHでは1 gを10分で静注し、必要に応じ追加投与または8時間かけての持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） を行う。過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） など待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） な適応ではPOで反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） する。重度腎障害では減量が必要。 実際の用量・投与法は適応・腎機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌（英国SmPC 4.3。注射剤Cyklokapronのもの）：過敏症、急性の静脈・動脈血栓症arterial thrombosis動脈血栓症（arterial thrombosis）arterial thrombosis（動脈血栓症）、消費性凝固障害consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害） に続く線溶亢進 hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（線溶亢進） 状態（ただし線溶系 fibrinolytic system 線溶系（fibrinolytic system） fibrinolytic system（線溶系） の活性化が主体で重篤な出血を伴う場合を除く）、痙攣の既往（高用量静注での痙攣報告による）、髄腔内intrathecal髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内）・硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・脳室内投与intraventricular administration 脳室内投与（intraventricular administration）intraventricular administration（脳室内投与） や脳内への直接適用（脳浮腫・痙攣・死亡のリスク）⁷
• ⚠️ くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）への位置づけは国・資料で分かれるため取り違えに注意する。 米国添付文書はくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） そのものを禁忌に挙げる（症例報告に基づく脳浮腫・脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞） への懸念）が、英国のSmPC・日本の電子添文（2023年1月改訂）はくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を禁忌の項に含めていない⁷²。このノートの「禁忌疾患」欄がくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を挙げていないのはこのためである（規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の区分はEUのSmPCを第一順位に採る方針で、EU・日本のいずれも禁忌としていない）。2023年AHA/ASAガイドラインも、超早期・短期投与を検証したULTRA試験で再出血率・機能予後のいずれも改善しなかったことを根拠に、aSAHへの抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬） のルーチン使用を推奨しないとしているが、これは安全性上の絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではなく「有効性が確立していない」ことによる「Class 3: No benefit」の判断である⁸。過去に投与された症例で脳浮腫・脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞） が報告されている以上、実地では投与を避けるのが無難だが、機序として断定できるほどの安全性データが確立しているわけではない
• 上部尿路からの血尿では、線溶を止めることで凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） が尿路を閉塞するリスクがあるため避ける
• 腎機能に応じた用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） が必要（重度腎障害で減量、蓄積による痙攣リスク上昇）
• 「線溶を止める」薬であるため、血栓症の既往・血栓形成傾向thrombophilia 血栓形成傾向（thrombophilia）thrombophilia（血栓形成傾向） がある患者では個別にリスクを評価する
• 上記の「活動性血栓塞栓症」は脳血栓・心筋梗塞・血栓性静脈炎thrombophlebitis 血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎） など肉眼的な血栓症を指し、播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） （DICDIC, disseminated intravascular coagulation）のような消費性凝固障害 consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy） consumption coagulopathy（消費性凝固障害） はこれとは別に扱われる。ここは日本とEUで区分が異なる。 日本の添付文書上、DICを含む消費性凝固障害 consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy） consumption coagulopathy（消費性凝固障害） は禁忌ではなく慎重投与に位置づけられ、微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓） を安定化させ病態を悪化させるおそれがあるため、投与する場合はヘパリン等の抗凝固薬と併用する²。一方、英国SmPCは「消費性凝固障害consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害） に続く線溶亢進 hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（線溶亢進） 状態」を禁忌（4.3）に置き、線溶系fibrinolytic system 線溶系（fibrinolytic system）fibrinolytic system（線溶系） の活性化が主体で重篤な出血を伴う場合だけを例外としている⁷。急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL 急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病） （APLAPL, acute promyelocytic leukemia）に対し全トランス型レチノイン酸 all-trans retinoic acid, ATRA 全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid, ATRA） all-trans retinoic acid, ATRA（全トランス型レチノイン酸） （ATRAATRA, all-trans retinoic acid）投与中は、トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） の使用は推奨されない⁹。

副作用

まとめ

• 抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） の代表格。プラスミノーゲンplasminogen プラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン） のリジン結合部位 lysine-binding site リジン結合部位（lysine-binding site） lysine-binding site（リジン結合部位） をブロックし、フィブリン表面でのプラスミン plasmin プラスミン（plasmin） plasmin（プラスミン） 生成を間接的に阻害する。
• 外傷（CRASH-2/3、受傷3時間以内）、分娩後出血postpartum hemorrhage 分娩後出血（postpartum hemorrhage）postpartum hemorrhage（分娩後出血） （WOMAN試験、分娩3時間以内）ともに「早期投与」が効果の鍵で、時間窓time window 時間窓（time window）time window（時間窓） を過ぎたルーチン投与は行わない。
• 過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） （AUB・子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）・子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫））の非ホルモン治療 non-hormonal treatment 非ホルモン治療（non-hormonal treatment） non-hormonal treatment（非ホルモン治療） としても頻用される。
• 鼻出血epistaxis 鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血） は英国SmPC・日本の電子添文とも承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） だが、支持されているのは標準処置への上乗せ add-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）であり、一次止血primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血） に失敗した例でパッキング packing パッキング（packing） packing（パッキング） を回避できるという主張は否定的なRCT（NoPAC）がある。効果は投与法に依存し、浸したガーゼ・綿球のほうが噴霧より一貫している。
• 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） では長期予防・短期予防short-term prophylaxis 短期予防（short-term prophylaxis）short-term prophylaxis（短期予防） に限って用い、起きている発作の治療には用いない（2026年国際ガイドライン推奨4、強い推奨）。短期予防short-term prophylaxis 短期予防（short-term prophylaxis）short-term prophylaxis（短期予防） でも第一選択は静注C1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） で、抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） は他に治療が入手できないときに限る。長期予防でも第一選択から外れたが、既に効果が得られている患者・第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） にアクセスできない患者では選択肢として残る。
• 活動性血栓塞栓症・痙攣の既往・髄腔内intrathecal 髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内） 等への直接投与は禁忌。くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） への使用は資料により位置づけが分かれ（米国は禁忌、英国・日本の添付文書は禁忌に含めない）、現行ガイドラインは有効性が確立していないことを理由にルーチン使用を推奨しない。上部尿路出血upper urinary tract bleeding 上部尿路出血（upper urinary tract bleeding）upper urinary tract bleeding（上部尿路出血） では凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） による閉塞リスクのため避ける。
• 高用量・腎機能低下での蓄積は中枢グリシン受容体 glycine receptor グリシン受容体（glycine receptor） glycine receptor（グリシン受容体） 阻害を介した痙攣リスクを高める。
• ε-アミノカプロン酸aminocaproic acid ε-アミノカプロン酸（aminocaproic acid）aminocaproic acid（ε-アミノカプロン酸） とは同じ抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬） でも作用点 target 作用点（target） target（作用点） （結合部位の遮断 vs 活性化阻害）が異なる。