Drug Atlas · B1 Antiplatelet drugs / 抗血小板薬 · 必修

プラスグレル

prasugrel

分類: Antiplatelet drugs / 抗血小板薬
商品名（日本）: エフィエント
商品名（EU）: Efient
科目: Pharmacology
トピック: B1: Drugs influencing blood coagulation I: Antiplatelet agents. Fibrinolytic drugs. Drugs inhibiting bleeding
禁忌疾患: 脳卒中
副作用: 出血
対象疾患: 急性冠症候群
原因となる疾患: 鼻出血

🧠 全体像：プラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）はクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）と同じ「チエノピリジン系thienopyridinesチエノピリジン系（thienopyridines）thienopyridines（チエノピリジン系）プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）・不可逆的P2Y12P2Y12 receptorP2Y12（P2Y12 receptor）P2Y12 receptor（P2Y12）拮抗」だが、代謝が浪費されずほぼ全量が活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）へ変換されるため、より速く・より確実に、より強力に効く。この強さは諸刃の剣で、出血リスクの上昇と引き換えに得ているため、適応は「PCIを行うことが確定したACS」に絞られる——クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）のような幅広い適応（脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）、PCIを行わないNSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）など）は持たない。

薬効群の中での位置づけ

薬剤	プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）/直接活性	効果発現・強度	主な適応
クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）	プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）（2段階CYP代謝、変換効率が低い）	発現が遅く個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）が大きい	ACS全般・脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）など汎用
プラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）	プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）（単一段階のエステラーゼ＋CYP代謝、変換効率が高い）	速効・強力	PCIを行うACSに限定
チカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）	直接活性（代謝を介さない）	速効・可逆的	ACS全般
カングレロルcangrelorカングレロル（cangrelor）cangrelor（カングレロル）	直接活性・IV	数分で発現・消失	PCI周術期（経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）が使えない場面）

⭐ プラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）とクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）の使い分けは「出血リスクと虚血リスクの綱引き」に尽きる。冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）が判明しPCIが確定した患者ではプラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）の強い効果が有利に働くが、脳卒中/TIAの既往がある患者・高齢（75歳以上）・低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）（60 kg未満）では出血リスクが利益を上回りやすく、投与を避けるか減量する。ISAR-REACT 5試験（2019年）はPCIを行うACSでプラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）がチカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）より虚血イベントを減らし出血は同等と示し、侵襲的治療invasive treatment侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）が確定している患者ではプラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）が優先されることが多い。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prasugrel'>プラスグレル</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）を経口摂取"] --> B["腸管エステラーゼが単一段階で加水分解"]
    B --> C["肝CYPが単一段階で酸化し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span>を生成"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clopidogrel'>クロピドグレル</span>より代謝の浪費が少なく変換効率が高い"]
    D --> E["血小板<span class='jp-term jp-term-diagram' title='P2Y12 receptor'>P2Y12</span>受容体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cysteine residue'>システイン残基</span>へ共有結合"]
    E --> F["ADPによるGi活性化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adenylyl cyclase, AC'>アデニル酸シクラーゼ</span>抑制を不可逆的に遮断"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibition of platelet aggregation'>血小板凝集抑制</span>（効果は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet lifespan'>血小板寿命</span>の間持続）"]

クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）と同じくP2Y12P2Y12 receptorP2Y12（P2Y12 receptor）P2Y12 receptor（P2Y12）受容体を不可逆的に潰す（直接トロンビン阻害direct thrombin inhibition (DTI)直接トロンビン阻害（direct thrombin inhibition (DTI)）direct thrombin inhibition (DTI)（直接トロンビン阻害）ではない）が、活性化までの代謝ステップが少なく個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）の原因となるCYP2C19機能低下型CYP2C19 loss-of-function genotypeCYP2C19機能低下型（CYP2C19 loss-of-function genotype）CYP2C19 loss-of-function genotype（CYP2C19機能低下型）の影響も相対的に小さい。

薬物動態

項目	値・特徴
剤形	プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）（経口）
代謝的活性化metabolic activation代謝的活性化（metabolic activation）metabolic activation（代謝的活性化）	腸管エステラーゼ＋肝CYP（単一段階）。クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）より変換効率が高く速効
半減期	活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）は短時間だが、受容体への共有結合が不可逆的なため薬効は血小板寿命platelet lifespan血小板寿命（platelet lifespan）platelet lifespan（血小板寿命）の間持続

適応

急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）のうちPCIを行うことが確定した例でのアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）との併用。PCIを行わない保存的治療のNSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）や、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）には用いない。

用法・用量

負荷投与60 mgに続き維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）10 mgを1日1回。75歳以上・60 kg未満では出血リスクを考慮し5 mgへの減量を検討する。実際の用量は年齢・体重・出血リスクで変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

禁忌：活動性出血、脳卒中/TIAの既往（頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）リスクが著増）、重度肝障害
⚠️ 75歳以上・60 kg未満では出血リスクが上がるため、原則減量するか他剤を検討する
PCIを行わないACSには適応がない。冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）確認前のルーチン前投与は避ける
クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）よりCYP2C19依存度が低いため、PPI併用による効果減弱は臨床的に問題になりにくい

副作用

頻度	内容
高頻度	出血傾向（クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）より多い）
注意	皮下出血斑ecchymosis (subcutaneous bruise)皮下出血斑（ecchymosis (subcutaneous bruise)）ecchymosis (subcutaneous bruise)（皮下出血斑）、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）
重篤・まれ	致死性lethality致死性（lethality）lethality（致死性）出血を含む重大出血、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）

まとめ

クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）と同じ不可逆的P2Y12P2Y12 receptorP2Y12（P2Y12 receptor）P2Y12 receptor（P2Y12）拮抗のプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）だが、代謝の浪費が少なく速効・強力。
適応はPCIを行うことが確定したACSに限定され、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）やPCIを行わないNSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）には使わない。
脳卒中/TIAの既往は禁忌。75歳以上・60 kg未満では出血リスクを考慮し減量を検討する。
ISAR-REACT 5試験で侵襲的治療invasive treatment侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）を予定するACSでのチカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）との優劣が示され、施設選択の根拠になっている。
クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）よりCYP2C19依存度が低く、PPIとの相互作用は問題になりにくい。