Drug Atlas · B1 Antiplatelet drugs / 抗血小板薬 · 必修

プラスグレル

prasugrel

分類: Antiplatelet drugs / 抗血小板薬
商品名（日本）: エフィエント
商品名（EU）: Efient
科目: Pharmacology
トピック: B1: Drugs influencing blood coagulation I: Antiplatelet agents. Fibrinolytic drugs. Drugs inhibiting bleeding
禁忌疾患: 脳卒中
副作用: 出血
対象疾患: 急性冠症候群
原因となる疾患: 鼻出血

🧠 全体像：プラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル）はクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）と同じ「チエノピリジン系thienopyridines チエノピリジン系（thienopyridines）thienopyridines（チエノピリジン系）プロドラッグ prodrugsプロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ）・不可逆的P2Y12P2Y12（P2Y12 receptor）拮抗」だが、代謝が浪費されずほぼ全量が活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物）へ変換されるため、より速く・より確実に、より強力に効く。この強さは諸刃の剣で、出血リスクの上昇と引き換えに得ているため、適応は「PCIPCI（percutaneous coronary intervention）を行うことが確定したACS」に絞られる——クロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル）のような幅広い適応（脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）二次予防 secondary prevention二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）、PCIを行わないNSTE-ACSNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）など）は持たない。

薬効群の中での位置づけ

薬剤	プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）/直接活性	効果発現・強度	主な適応
クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）	プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）（2段階CYPCYP（cytochrome P450）代謝、変換効率が低い）	発現が遅く個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差）が大きい	ACS全般・脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）など汎用
プラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）	プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）（単一段階のエステラーゼ＋CYP代謝、変換効率が高い）	速効・強力	PCIを行うACSに限定
チカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）	直接活性（代謝を介さない）	速効・可逆的	ACS全般
カングレロルcangrelorカングレロル（cangrelor）cangrelor（カングレロル）	直接活性・IV	数分で発現・消失	PCI周術期（経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）が使えない場面）

⭐ プラスグレルprasugrel プラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）とクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル）の使い分けは「出血リスクと虚血リスクの綱引き」に尽きる。冠動脈解剖coronary anatomy 冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）が判明しPCIが確定した患者ではプラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル）の強い効果が有利に働くが、脳卒中/TIATIA（transient ischemic attack）の既往がある患者・高齢（75歳以上）・低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重）（60 kg未満）では出血リスクが利益を上回りやすく、投与を避けるか減量する。ISAR-REACT 5試験（2019年）はPCIを行うACSでプラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル）がチカグレロル ticagrelor チカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル）より虚血イベントを減らし出血は同等と示し、侵襲的治療invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）が確定している患者ではプラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル）が優先されることが多い。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prasugrel'>プラスグレル</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）を経口摂取"] --> B["腸管エステラーゼが単一段階で加水分解"]
    B --> C["肝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytochrome P450'>CYP</span>が単一段階で酸化し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span>を生成"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clopidogrel'>クロピドグレル</span>より代謝の浪費が少なく変換効率が高い"]
    D --> E["血小板<span class='jp-term jp-term-diagram' title='P2Y12 receptor'>P2Y12</span>受容体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cysteine residue'>システイン残基</span>へ共有結合"]
    E --> F["ADPによるGi活性化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adenylyl cyclase, AC'>アデニル酸シクラーゼ</span>抑制を不可逆的に遮断"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibition of platelet aggregation'>血小板凝集抑制</span>（効果は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet lifespan'>血小板寿命</span>の間持続）"]

クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）と同じくP2Y12受容体を不可逆的に潰す（直接トロンビン阻害direct thrombin inhibition (DTI) 直接トロンビン阻害（direct thrombin inhibition (DTI)）direct thrombin inhibition (DTI)（直接トロンビン阻害）ではない）が、活性化までの代謝ステップが少なく個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差）の原因となるCYP2C19機能低下型 CYP2C19 loss-of-function genotype CYP2C19機能低下型（CYP2C19 loss-of-function genotype） CYP2C19 loss-of-function genotype（CYP2C19機能低下型）の影響も相対的に小さい。

薬物動態

項目	値・特徴
剤形	プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）（経口）
代謝的活性化metabolic activation代謝的活性化（metabolic activation）metabolic activation（代謝的活性化）	腸管エステラーゼ＋肝CYP（単一段階）。クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）より変換効率が高く速効
半減期	活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）は短時間だが、受容体への共有結合が不可逆的なため薬効は血小板寿命 platelet lifespan 血小板寿命（platelet lifespan） platelet lifespan（血小板寿命）の間持続

適応

急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）のうちPCIを行うことが確定した例でのアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）との併用。PCIを行わない保存的治療のNSTE-ACSや、脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）には用いない。

用法・用量

負荷投与60 mgに続き維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） 10 mgを1日1回。75歳以上・60 kg未満では出血リスクを考慮し5 mgへの減量を検討する。実際の用量は年齢・体重・出血リスクで変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

禁忌：活動性出血、脳卒中/TIAの既往（頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）リスクが著増）、重度肝障害
⚠️ 75歳以上・60 kg未満では出血リスクが上がるため、原則減量するか他剤を検討する
PCIを行わないACSには適応がない。冠動脈解剖coronary anatomy 冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）確認前のルーチン前投与は避ける
クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）よりCYP2C19依存度が低いため、PPIPPI（proton pump inhibitor）併用による効果減弱は臨床的に問題になりにくい

副作用

頻度	内容
高頻度	出血傾向（クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）より多い）
注意	皮下出血斑ecchymosis (subcutaneous bruise)皮下出血斑（ecchymosis (subcutaneous bruise)）ecchymosis (subcutaneous bruise)（皮下出血斑）、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）
重篤・まれ	致死性出血fatal hemorrhage 致死性出血（fatal hemorrhage）fatal hemorrhage（致死性出血）を含む重大出血、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）

まとめ

クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）と同じ不可逆的P2Y12拮抗のプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ）だが、代謝の浪費が少なく速効・強力。
適応はPCIを行うことが確定したACSに限定され、脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）やPCIを行わないNSTE-ACSには使わない。
脳卒中/TIAの既往は禁忌。75歳以上・60 kg未満では出血リスクを考慮し減量を検討する。
ISAR-REACT 5試験で侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療）を予定するACSでのチカグレロル ticagrelor チカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル）との優劣が示され、施設選択の根拠になっている。
クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）よりCYP2C19依存度が低く、PPIとの相互作用は問題になりにくい。