Drug Atlas · B1 Antiplatelet drugs / 抗血小板薬 · 必修

クロピドグレル

clopidogrel

分類: Antiplatelet drugs / 抗血小板薬
商品名（日本）: プラビックス
商品名（EU）: Plavix
科目: Pharmacology
トピック: B1: Drugs influencing blood coagulation I: Antiplatelet agents. Fibrinolytic drugs. Drugs inhibiting bleeding
副作用: 出血皮疹
相互作用: エソメプラゾール（オメプラゾール）ドナネマブレカネマブレパグリニド
対象疾患: アテローム性動脈硬化症一過性脳虚血発作急性冠症候群腎動脈狭窄症腸間膜虚血（急性・慢性、虚血性大腸炎を含む）脳梗塞末梢動脈疾患卵円孔開存
原因となる疾患: 血栓性血小板減少性紫斑病

🧠 全体像：クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）はP2Y12P2Y12 receptorP2Y12（P2Y12 receptor）P2Y12 receptor（P2Y12）（ADP受容体）拮抗薬のプロトタイプであり、プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）として肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism)肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）を経て初めて効くという一段階が、効果発現の遅さと個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）の大きさの両方を説明する。この弱点を「代謝効率を上げる」方向で解決したのがプラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）、「代謝を介さず直接効く」方向で解決したのがチカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）・カングレロルcangrelorカングレロル（cangrelor）cangrelor（カングレロル）であり、P2Y12P2Y12 receptorP2Y12（P2Y12 receptor）P2Y12 receptor（P2Y12）拮抗薬4剤の世代交代はこの一点を軸に理解できる。

薬効群の中での位置づけ

薬剤	剤形	プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）/直接活性	可逆性	主な適応
クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）	経口・1日1回	プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）（CYP2C19依存）	不可逆的	ACS全般・PCI後・脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）など最も汎用
プラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）	経口・1日1回	プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）（代謝効率が高い）	不可逆的	PCIを行うACSに限定。より強力・速効だが出血が多い
チカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）	経口・1日2回	直接活性	可逆的	ACS全般。呼吸困難が特徴的な副作用
カングレロルcangrelorカングレロル（cangrelor）cangrelor（カングレロル）	IV	直接活性	可逆的（分単位）	PCI周術期（経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）が使えない場面）

⭐ クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）とプラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）はどちらもチエノピリジン系thienopyridinesチエノピリジン系（thienopyridines）thienopyridines（チエノピリジン系）プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）で「不可逆的」にP2Y12P2Y12 receptorP2Y12（P2Y12 receptor）P2Y12 receptor（P2Y12）を叩く点は同じだが、代謝効率が違う。クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）は吸収された薬物の大半が腸管エステラーゼで不活化され、残りわずかが肝で2段階のCYP酸化（うち一方は不活化経路へ逃げる）を経てようやく活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）になる。プラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）はこの浪費が少なく、より速く・より強力に効く一方、出血リスクも上がる。

💡 PCIを行うACSでは、ISAR-REACT 5試験（2019年）でプラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）がチカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）より虚血イベントを減らし出血は同等というデータが示され、侵襲的治療invasive treatment侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）が確定している患者ではプラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）が優先されることが多い。ただし施設・患者背景により選択は分かれる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clopidogrel'>クロピドグレル</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）を経口摂取"] --> B["腸管エステラーゼが大部分を加水分解・不活化"]
    A --> C["残り約15%が肝でCYP2C19主体の2段階酸化を受ける"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span>（反応性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiol group'>チオール基</span>を持つ）が生成"]
    D --> E["血小板<span class='jp-term jp-term-diagram' title='P2Y12 receptor'>P2Y12</span>受容体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cysteine residue'>システイン残基</span>へ共有結合"]
    E --> F["ADPによるGi活性化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adenylyl cyclase, AC'>アデニル酸シクラーゼ</span>抑制を不可逆的に遮断"]
    F --> G["血小板内cAMP↑→GPⅡb/Ⅲa活性化が起こらない"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibition of platelet aggregation'>血小板凝集抑制</span>（効果は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet lifespan'>血小板寿命</span>の7〜10日間持続）"]
    I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CYP2C19 loss-of-function genotype'>CYP2C19機能低下型</span>アレル（*2・*3）"] -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span>の生成↓"| D

血小板P2Y12P2Y12 receptorP2Y12（P2Y12 receptor）P2Y12 receptor（P2Y12）受容体はADPが結合するとGiを介してアデニル酸シクラーゼadenylyl cyclase, ACアデニル酸シクラーゼ（adenylyl cyclase, AC）adenylyl cyclase, AC（アデニル酸シクラーゼ）を抑制し、cAMPを下げて血小板を活性化・凝集させる方向に働く。クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）の活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）はこの受容体を共有結合で不可逆的に潰すため、新しい血小板が骨髄から供給されるまで効果が続く。

⚠️ CYP2C19機能低下型CYP2C19 loss-of-function genotypeCYP2C19機能低下型（CYP2C19 loss-of-function genotype）CYP2C19 loss-of-function genotype（CYP2C19機能低下型）（poor metabolizer）では活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）の生成が不十分になり、抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）効果が弱い。ステント血栓症stent thrombosisステント血栓症（stent thrombosis）stent thrombosis（ステント血栓症）のリスク因子として知られ、遺伝子型を確認して他剤（プラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）・チカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）など代謝依存度の低い薬）へ切り替える判断材料になる。

薬物動態

項目	値・特徴
剤形	プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）（経口）
代謝的活性化metabolic activation代謝的活性化（metabolic activation）metabolic activation（代謝的活性化）	肝CYP2C19が主体（CYP3A4・CYP2B6・CYP1A2も関与）。腸管エステラーゼによる不活化経路が大半を占める
活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）半減期	約30分と短いが、受容体への共有結合が不可逆的なため薬効は血小板寿命platelet lifespan血小板寿命（platelet lifespan）platelet lifespan（血小板寿命）（7〜10日）持続
代謝への依存	プラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）より変換効率が低く、個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）・薬物相互作用の影響を受けやすい

適応

領域	使いどころ
循環器	急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）でのアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）との二剤併用（DAPT、原則12か月を既定に個別化）、アテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症）の二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）
脳神経	脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）（非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性））の二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）。早期来院の軽症例ではアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）と通常21日間併用後に単剤へ移行する短期DAPTが用いられる
血管	末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）の症候性例、慢性腸間膜虚血chronic mesenteric ischemia慢性腸間膜虚血（chronic mesenteric ischemia）chronic mesenteric ischemia（慢性腸間膜虚血）の内科的管理、腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）での抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）療法

用法・用量

負荷投与300〜600 mgに続き維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）75 mgを1日1回。DAPTの期間はACSでは原則12か月を既定としつつ、出血リスク・経口抗凝固薬併用・虚血再発リスクに応じて短縮・延長を個別化する。待機的手術elective surgery待機的手術（elective surgery）elective surgery（待機的手術）前は出血リスクを踏まえ通常5〜7日前に中止を検討する。実際の負荷量・期間は適応・出血リスク・術式で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

禁忌：活動性出血、重度肝障害
⚠️ CYP2C19を強く阻害するプロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）（エソメプラゾール(es)omeprazoleエソメプラゾール（(es)omeprazole）(es)omeprazole（エソメプラゾール）・オメプラゾールomeprazoleオメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール））との併用で抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）効果が減弱しうる。 PPIが必要ならCYP2C19阻害の弱いパントプラゾールpantoprazoleパントプラゾール（pantoprazole）pantoprazole（パントプラゾール）・ラベプラゾールrabeprazoleラベプラゾール（rabeprazole）rabeprazole（ラベプラゾール）を選ぶことが多い
CYP2C19機能低下型CYP2C19 loss-of-function genotypeCYP2C19機能低下型（CYP2C19 loss-of-function genotype）CYP2C19 loss-of-function genotype（CYP2C19機能低下型）では効果が弱まる。遺伝子型検査やステント血栓症stent thrombosisステント血栓症（stent thrombosis）stent thrombosis（ステント血栓症）の既往を踏まえ薬剤変更を検討する
稀に血栓性血小板減少性紫斑病TTP血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）を起こしうる（同系統のチクロピジンより頻度は低い）

副作用

頻度	内容
高頻度	出血傾向（歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）・皮下出血斑ecchymosis (subcutaneous bruise)皮下出血斑（ecchymosis (subcutaneous bruise)）ecchymosis (subcutaneous bruise)（皮下出血斑）など）
注意	皮疹、消化器症状
重篤・まれ	重大出血（頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）を含む）、血栓性血小板減少性紫斑病thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）、好中球減少

まとめ

P2Y12P2Y12 receptorP2Y12（P2Y12 receptor）P2Y12 receptor（P2Y12）拮抗薬のプロトタイプ。チエノピリジン系thienopyridinesチエノピリジン系（thienopyridines）thienopyridines（チエノピリジン系）プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）で、肝CYP2C19を主体とする代謝を経て活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）が受容体を不可逆的に阻害する。
効果は血小板寿命platelet lifespan血小板寿命（platelet lifespan）platelet lifespan（血小板寿命）（7〜10日）の間持続し、術前は5〜7日前の中止を検討する。
CYP2C19機能低下型CYP2C19 loss-of-function genotypeCYP2C19機能低下型（CYP2C19 loss-of-function genotype）CYP2C19 loss-of-function genotype（CYP2C19機能低下型）では効果が減弱し、エソメプラゾール(es)omeprazoleエソメプラゾール（(es)omeprazole）(es)omeprazole（エソメプラゾール）・オメプラゾールomeprazoleオメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール）との併用でも同様の懸念がある。
ACSでのDAPT、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）（非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性））の二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）など適応は広い。
より強力・速効なプラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）、可逆的で代謝を介さないチカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）・カングレロルcangrelorカングレロル（cangrelor）cangrelor（カングレロル）との使い分けがP2Y12P2Y12 receptorP2Y12（P2Y12 receptor）P2Y12 receptor（P2Y12）拮抗薬理解の軸になる。
直接トロンビン阻害direct thrombin inhibition (DTI)直接トロンビン阻害（direct thrombin inhibition (DTI)）direct thrombin inhibition (DTI)（直接トロンビン阻害）ではない（ADP受容体P2Y12P2Y12 receptorP2Y12（P2Y12 receptor）P2Y12 receptor（P2Y12）への作用であり、機序を混同しない）。