アテローム性動脈硬化症

🧠 全体像：アテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症）は「動脈の内膜に脂が溜まり、それを免疫が炎症で片付けようとして失敗する」慢性疾患である。高LDLが傷ついた内膜へ入り込んで酸化され、マクロファージが食べて泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）となり、平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）が線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）を張って封じ込めようとする。何十年もかけて脂質核lipid core脂質核（lipid core）lipid core（脂質核）と被膜からなるプラークが育ち、被膜が薄くなって破裂すると急性血栓が生じ、冠動脈なら心筋梗塞、脳血管なら脳卒中、末梢動脈なら急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）を起こす。無症候の期間が長いからこそ、危険因子の管理とLDL低下療法による一次・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）が治療の主役になる。

概要・病態

• 動脈硬化（arteriosclerosis）＝動脈壁が全般的に肥厚し弾性を失った状態の総称。アテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症）（atherosclerosis）はその中で最も臨床的に重要な亜型で、大型〜中型動脈の内膜に生じる慢性炎症性疾患である。
• プラークの実体は、脂質（壊死）核（コレステロール結晶cholesterol crystalsコレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶）、細胞破片、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞））を線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）（平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）・コラーゲン・内皮・新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管））が覆う構造。⭐ 「脂質核lipid core脂質核（lipid core）lipid core（脂質核）＋線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）」という2成分モデルを軸に、被膜の厚さが臨床的な安定性を左右すると理解すると診断・治療が繋がる。

危険因子

💡 危険因子はいずれも共通して内皮を傷害し、NF-κBを介した炎症カスケードを活性化する点で収束する。個々の因子を暗記するより「内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）・炎症・脂質蓄積lipid accumulation脂質蓄積（lipid accumulation）lipid accumulation（脂質蓄積）のどの段階を促進するか」で整理すると応用が利く。

発生機序（傷害反応説）

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial dysfunction'>内皮機能障害</span><br>（高血圧の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='turbulent flow'>乱流</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperlipidemia'>高脂血症</span>・喫煙などによる、内皮剥離を伴わない）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive oxygen species (ROS)'>活性酸素種</span>増加・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitric oxide, NO'>一酸化窒素</span>低下<br>→ LDLが内膜へ透過し酸化（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidized LDL'>酸化LDL</span>）"]
  B --> C["単球の接着・遊走 → 内膜でマクロファージへ分化"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scavenger receptor'>スカベンジャー受容体</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidized LDL'>酸化LDL</span>を取込み → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='foam cells'>泡沫細胞</span>"]
  D --> E["血小板の接着＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth factor'>増殖因子</span>（マクロファージ・内皮・血小板由来）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle cells'>平滑筋細胞</span>が中膜から内膜へ遊走・増殖 → コラーゲン等の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>を産生"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous cap'>線維性被膜</span>の形成＋脂質の細胞内・細胞外蓄積 → プラークの成熟"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foam cells'>泡沫細胞</span>のアポトーシス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotic core'>壊死コア</span>拡大 → 被膜が菲薄化 → 破裂しやすいプラーク"]

プラークの病期

1. 脂肪線条fatty streak脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条）：内膜の泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）。血流障害を伴わず、乳児の大動脈にも見られる可逆的な初期病変initial lesion初期病変（initial lesion）initial lesion（初期病変）。
2. アテローム性プラークatherosclerotic plaqueアテローム性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（アテローム性プラーク）：白黄色の隆起病変。細胞（平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）、マクロファージ／泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）、T細胞）・細胞外基質extracellular matrix細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質）（コラーゲン、エラスチンelastinエラスチン（elastin）elastin（エラスチン））・脂質（コレステロール結晶cholesterol crystalsコレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶））の3成分から成り、辺縁に血管新生を伴う。
3. 複雑病変complicated plaque複雑病変（complicated plaque）complicated plaque（複雑病変）：動脈瘤（中膜の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化））、潰瘍・被膜破裂、血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）（→心筋梗塞・脳卒中・末梢塞栓）、プラーク内出血、アテローム塞栓Atheroembolismアテローム塞栓（Atheroembolism）Atheroembolism（アテローム塞栓）、石灰化。⚠️ 薄い線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）を持つプラーク（“vulnerable plaque”）は、必ずしも高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）でなくても破裂しやすく急性血栓症の主因となる。

臨床像

長い無症候期の後、好発部位に応じた臓器虚血organ ischemia臓器虚血（organ ischemia）organ ischemia（臓器虚血）として顕在化する。

• プラークが緩徐に増大して内腔を狭窄すれば労作時の需要増加時にのみ虚血が出る安定型の症状（労作性狭心症exertional angina労作性狭心症（exertional angina）exertional angina（労作性狭心症）、間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行））となる。
• 一方、線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）が破裂・びらんすると凝固カスケードcoagulation cascade凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード）が活性化して急性血栓が形成され、内腔を突然閉塞する。⭐ この「安定プラーク→不安定プラークunstable (vulnerable) plaque不安定プラーク（unstable (vulnerable) plaque）unstable (vulnerable) plaque（不安定プラーク）破裂→急性血栓」への転換が、慢性の労作性exertional労作性（exertional）exertional（労作性）症状から急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・脳卒中・急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）へ移行する病態の核心である。
• 高齢者・長期罹患例では無症候性のまま健診の画像検査（頸動脈エコー、CT）で偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見されることも多い。

診断

アテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症）そのものを直接「診断」するというより、総心血管リスクの評価と臓器別の臨床的帰結（狭心症・脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・PADなど各疾患の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準））の2段階で捉える。

リスク評価

• 欧州では<a href=“/scores/score2” class=“wikilink” data-goes-to=“SCORE2Systematic COronary Risk Evaluation 2SCORE2（Systematic COronary Risk Evaluation 2）Systematic COronary Risk Evaluation 2（SCORE2）・SCORE2-OPSCORE2-Older PersonsSCORE2-OP（SCORE2-Older Persons）SCORE2-Older Persons（SCORE2-OP）”>SCORE2Systematic COronary Risk Evaluation 2SCORE2（Systematic COronary Risk Evaluation 2）Systematic COronary Risk Evaluation 2（SCORE2）／SCORE2-OPSCORE2-Older PersonsSCORE2-OP（SCORE2-Older Persons）SCORE2-Older Persons（SCORE2-OP）（年齢・性別・喫煙・血圧・非HDLコレステロールnon-HDL cholesterol非HDLコレステロール（non-HDL cholesterol）non-HDL cholesterol（非HDLコレステロール）から10年間の致死性lethality致死性（lethality）lethality（致死性）・非致死性心血管イベントfatal cardiovascular event致死性心血管イベント（fatal cardiovascular event）fatal cardiovascular event（致死性心血管イベント）リスクを算出。40〜69歳はSCORE2Systematic COronary Risk Evaluation 2SCORE2（Systematic COronary Risk Evaluation 2）Systematic COronary Risk Evaluation 2（SCORE2）、70歳以上は別モデルのSCORE2-OPSCORE2-Older PersonsSCORE2-OP（SCORE2-Older Persons）SCORE2-Older Persons（SCORE2-OP）を用いる）、米国ではASCVD risk score（pooled cohort equations）を用いて40〜75歳の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）対象者を層別化する。
• 家族歴、慢性炎症性疾患（関節リウマチ、SLE、HIV感染など）、早期閉経・妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）の既往、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、持続する炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）高値などはリスク増強因子として、境界域のリスク判定を上方修正する材料になる。
• LDLコレステロールが190 mg/dL以上など著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）の場合は年齢を問わず家族性高コレステロール血症familial hypercholesterolemia, FH家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia, FH）familial hypercholesterolemia, FH（家族性高コレステロール血症）を疑い、家族歴・診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）（Dutch Lipid Clinic Networkスコアなど）を確認する。

検査

• 脂質パネル：LDL、HDL、中性脂肪triglyceride中性脂肪（triglyceride）triglyceride（中性脂肪）、非HDLコレステロールnon-HDL cholesterol非HDLコレステロール（non-HDL cholesterol）non-HDL cholesterol（非HDLコレステロール）。可能なら生涯で一度はリポ蛋白(a)lipoprotein(a)リポ蛋白(a)（lipoprotein(a)）lipoprotein(a)（リポ蛋白(a)）を測定し、著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）例のリスク再分類に用いる。
• 画像検査：頸動脈超音波carotid ultrasonography頸動脈超音波（carotid ultrasonography）carotid ultrasonography（頸動脈超音波）（内膜中膜複合体厚intima-media thickness内膜中膜複合体厚（intima-media thickness）intima-media thickness（内膜中膜複合体厚）・プラーク性状）、冠動脈カルシウムスコア（CACcoronary artery calciumCAC（coronary artery calcium）coronary artery calcium（CAC）、境界〜中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）例で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を再分類する際に有用）、必要に応じCT/MR血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）。
• 足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）（ABI）：低値は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）の存在を示唆し、全身のアテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症）の重症度指標にもなる。

治療

治療の骨格は、危険因子の是正とLDLコレステロールの低下による一次・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）であり、急性血栓イベント発生後は各疾患（急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）など）別の急性期治療に引き継がれる。

LDLコレステロール目標値（ESC/EAS 2019年版・2025年改訂版に基づく）

💡 「50%以上の低下」と「絶対値目標」は併記されており、ベースラインが低い患者でも相対的な低下幅を確保することが重視される。2025年改訂ではLp(a)lipoprotein(a)Lp(a)（lipoprotein(a)）lipoprotein(a)（Lp(a)）（成人で生涯に一度の測定を推奨）や冠動脈カルシウムスコアをリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）に組み込むとともに、上記の「極めて高いリスク」区分を明確化し、超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）例でも目標未達時により早期の薬剤併用強化（スタチン単剤に固執せず早めに併用薬を追加する）を推奨している¹。

flowchart TD
  S["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle'>生活習慣</span>介入（禁煙、食事、運動、体重管理）＋ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>に基づく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-intensity statin'>高強度スタチン</span>導入"] --> T{"目標LDL-Cを達成？"}
  T -- "達成" --> M["同用量を継続し定期的に再評価"]
  T -- "未達成" --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ezetimib'>エゼチミブ</span>を併用"]
  E --> T2{"目標LDL-Cを達成？"}
  T2 -- "達成" --> M
  T2 -- "未達成（特に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very high risk'>超高リスク</span>例）" --> P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PCSK9 inhibitor'>PCSK9阻害薬</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inclisiran'>インクリシラン</span>を追加"]
  P --> T3{"目標LDL-Cを達成？"}
  T3 -- "未達成" --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bempedoic acid'>ベンペド酸</span>などその他のLDL低下薬を検討"]

• スタチン（アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）、ロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン）など）が第一選択。二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）（既存のアテローム性動脈硬化atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化）性心血管疾患）では原則としてリスク評価を経ずに高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）を開始する。⚠️ 妊娠中・妊娠可能年齢での無避妊下投与は禁忌。
• 目標未達の場合はエゼチミブezetimibエゼチミブ（ezetimib）ezetimib（エゼチミブ）を追加し、それでも未達の超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）例ではPCSK9阻害薬PCSK9 inhibitorPCSK9阻害薬（PCSK9 inhibitor）PCSK9 inhibitor（PCSK9阻害薬）（エボロクマブevolocumabエボロクマブ（evolocumab）evolocumab（エボロクマブ）など）やインクリシランinclisiranインクリシラン（inclisiran）inclisiran（インクリシラン）（siRNA製剤、年2回投与）を上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）する。それでも目標に届かない場合は、肝特異的に活性化され筋症状を起こしにくいベンペド酸bempedoic acidベンペド酸（bempedoic acid）bempedoic acid（ベンペド酸）（ATPクエン酸リアーゼ阻害薬ATP citrate lyase inhibitorATPクエン酸リアーゼ阻害薬（ATP citrate lyase inhibitor）ATP citrate lyase inhibitor（ATPクエン酸リアーゼ阻害薬））などの追加を検討する。
• 抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）療法：確立したアテローム性動脈硬化atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化）性心血管疾患を持つ患者の二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）には低用量アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）を用いる。急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）後などステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）例ではクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）などP2Y12阻害薬P2Y12 inhibitorP2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor）P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）との2剤併用抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）療法が一定期間行われるが、詳細は急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）の治療に譲る。一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）での日常的routine日常的（routine）routine（日常的）なアスピリン投与は出血リスクとの兼ね合いから原則推奨されない²。
• 血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）・糖尿病の血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）・禁煙支援を並行して行う。これらは個々の危険因子の治療であると同時に、内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）・炎症カスケードを抑えることでプラーク進展そのものを遅らせる介入でもある。

まとめ

• アテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症）は、内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）を起点に酸化LDLoxidized LDL酸化LDL（oxidized LDL）oxidized LDL（酸化LDL）の取り込み・泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）形成・平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）増殖を経てプラークが形成される慢性炎症性疾患。
• プラークは脂質核lipid core脂質核（lipid core）lipid core（脂質核）＋線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）から成り、被膜が菲薄化して破裂すると急性血栓症を来し、心筋梗塞・脳卒中・急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）などの急性イベントに直結する。
• 危険因子は是正不能Non-modifiable是正不能（Non-modifiable）Non-modifiable（是正不能）（加齢・性別・遺伝）と是正可能modifiable是正可能（modifiable）modifiable（是正可能）（LDL高値、高血圧、喫煙、糖尿病）に分けられ、複数因子の重なりでリスクは相乗的synergistic相乗的（synergistic）synergistic（相乗的）に増大する。
• 臨床像は罹患血管によって決まり（冠動脈→狭心症・急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、脳血管→脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・TIA、大動脈→大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）、末梢動脈→間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行））、長い無症候期を経て発症することが多い。
• 診断はSCORE2Systematic COronary Risk Evaluation 2SCORE2（Systematic COronary Risk Evaluation 2）Systematic COronary Risk Evaluation 2（SCORE2）やASCVD risk scoreによるリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）、脂質パネル、頸動脈エコー・CACcoronary artery calciumCAC（coronary artery calcium）coronary artery calcium（CAC）スコアなどの画像評価を組み合わせて行う。
• 治療の中心は生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）介入とLDLコレステロール低下療法（スタチン→エゼチミブezetimibエゼチミブ（ezetimib）ezetimib（エゼチミブ）→PCSK9阻害薬PCSK9 inhibitorPCSK9阻害薬（PCSK9 inhibitor）PCSK9 inhibitor（PCSK9阻害薬）／インクリシランinclisiranインクリシラン（inclisiran）inclisiran（インクリシラン）の順で強化）であり、二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）では抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）療法・血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）・禁煙支援を併用する。