粥腫性冠動脈プラーク

🧠 全体像：粥腫性プラーク atheromatous plaque 粥腫性プラーク（atheromatous plaque） atheromatous plaque（粥腫性プラーク） は、冠動脈内膜の脂質壊死核を線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） が覆う病変である。被膜の厚さ、肩部炎症、壊死核、血管新生に加え、破綻・出血・血栓の有無が急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）リスクを左右する。

プラークの構築

冠動脈は心外膜下 subepicardium 心外膜下（subepicardium） subepicardium（心外膜下） 脂肪内を走行するため、横断面transverse plane 横断面（transverse plane）transverse plane（横断面） の周囲には心筋、心外膜下subepicardium 心外膜下（subepicardium）subepicardium（心外膜下） 脂肪、心膜がみられる。まず冠動脈内腔と血管壁を同定し、その後に内膜プラーク intimal plaque 内膜プラーク（intimal plaque） intimal plaque（内膜プラーク） の各成分を追う。

形成から合併症まで

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-density lipoprotein'>LDL</span>の内膜滞留・変性"] --> B["単球流入と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foam cells'>泡沫細胞</span>形成"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty streak'>脂肪線条</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle cells'>平滑筋細胞</span>移動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen fiber'>膠原線維</span>形成"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous cap'>線維性被膜</span>と脂質壊死核"]
    E --> F["安定した狭窄性プラーク"]
    E --> G["肩部炎症・被膜菲薄化"]
    G --> H["破裂またはびらん"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet activation'>血小板活性化</span>・血栓"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome, ACS'>急性冠症候群</span>"]

安定性の比較

狭窄率degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis）degree of stenosis（狭窄率） が最大のプラークだけが急性イベントを起こすわけではない。中等度狭窄でも脆弱な被膜が破綻すれば、急速に閉塞性血栓を形成しうる。急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） 697例を中央値3.4年追跡したPROSPECT研究では、3年間の主要心血管事故20.4%のうち11.6%が治療した責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） ではなく非責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） から生じ、それらはベースラインでは平均径 mean diameter 平均径（mean diameter） mean diameter（平均径） 狭窄32.3±20.6%と血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） 上軽度だった。事故と独立に関連したのは狭窄率 degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis） degree of stenosis（狭窄率） ではなく、プラーク量70%以上（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 5.03）、最小内腔面積4.0 mm2以下（同3.21）、血管内超音波intravascular ultrasound 血管内超音波（intravascular ultrasound）intravascular ultrasound（血管内超音波） でのthin-cap fibroatheroma分類（同3.35）である²。

組織像での注意

器質化血栓organized thrombus 器質化血栓（organized thrombus）organized thrombus（器質化血栓） が存在する病変は、単なる「未合併プラーク」ではない。破裂・びらんまたは血栓付着を経た複雑化病変として理解する。

💡 破裂とびらんは別の顔をもつ。 冠動脈血栓の責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） は破裂とびらんに大別され、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） の最多原因は破裂で、とくに男性に多い。破裂病変は陽性（拡張性diastolic拡張性（diastolic）diastolic（拡張性））リモデリングを伴い、大きな壊死核と、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） して泡沫状マクロファージ foamy macrophage 泡沫状マクロファージ（foamy macrophage） foamy macrophage（泡沫状マクロファージ） が浸潤した薄い被膜を示す。これに対しびらん病変は陰性リモデリングを示し、平滑筋細胞smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞） とプロテオグリカン proteoglycan プロテオグリカン（proteoglycan） proteoglycan（プロテオグリカン） に富んで炎症はごく乏しい。剖検データでは50歳未満の女性ではびらんの頻度が高く、高齢女性では10年ごとに破裂の頻度が増す³。⚠️ 炎症細胞が乏しく被膜も薄くない病変を見ても、それだけで急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） の責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） を否定しない。

臓器別の転帰

管理の考え方

治療は禁煙、血圧・糖代謝glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝） 管理、運動・食事、リスクに応じたLDLLDL（low-density lipoprotein）低下療法を組み合わせる。スタチンは基盤薬であり、既往イベントや全体リスクに応じて追加薬を検討する。急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） では緊急評価、抗血栓療法antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法）、必要な血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を病型に応じて行う。

石灰化の読み方は H1-093：石灰化粥状硬化 atherosclerosis (atheromatous change) 粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)） atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化） 斑 で確認する。

まとめ

• 粥腫atheroma 粥腫（atheroma）atheroma（粥腫） 性プラークは線維性被膜 fibrous cap線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜）、脂質壊死核、肩部炎症からなる。
• コレステロール裂隙cholesterol cleftsコレステロール裂隙（cholesterol clefts）cholesterol clefts（コレステロール裂隙）、石灰化、新生血管neovascularization (new vessels)新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管）、内腔狭窄luminal narrowing 内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄） を確認する。
• 被膜破綻・びらんに血栓が重なると急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） を起こす。
• 器質化血栓organized thrombus 器質化血栓（organized thrombus）organized thrombus（器質化血栓） は過去のプラーク合併症を示し、未合併病変とは扱わない。