組織病理学 · H1-095
急性心筋梗塞
Acute infarction
- 描出疾患
- 急性冠症候群
🧠 全体像：発症2〜4日頃の急性心筋梗塞 acute myocardial infarction 急性心筋梗塞（acute myocardial infarction） acute myocardial infarction（急性心筋梗塞） では、虚血性凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） に陥った心筋線維の好酸性化・核消失と、密な好中球浸潤 neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） が目立つ。心筋梗塞は凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） として始まり、後にマクロファージが壊死組織を除去するのであり、病変全体が液化 liquefaction 液化（liquefaction） liquefaction（液化） 壊死へ変わるわけではない。
発症機序
flowchart TD
A["冠動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerosis (atheromatous change)'>粥状硬化</span>斑の破裂・びらん"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet activation'>血小板活性化</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>が急減"]
C --> D["心筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>不足"]
D --> E["不可逆的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial injury'>心筋傷害</span>"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulative necrosis'>凝固壊死</span>"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil infiltration'>好中球浸潤</span>"]
G --> H["マクロファージによる壊死組織除去"]
H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Granulation tissue'>肉芽組織</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous scar (fibrotic scar)'>線維性瘢痕</span>へ"]冠動脈攣縮coronary artery vasospasm 冠動脈攣縮（coronary artery vasospasm）coronary artery vasospasm（冠動脈攣縮） や、頻脈・貧血・低酸素・低血圧などによる酸素需給不均衡 oxygen supply-demand mismatch 酸素需給不均衡（oxygen supply-demand mismatch） oxygen supply-demand mismatch（酸素需給不均衡） でも梗塞は起こりうる。ただし、典型的な1型心筋梗塞 type 1 myocardial infarction 1型心筋梗塞（type 1 myocardial infarction） type 1 myocardial infarction（1型心筋梗塞） の中心機序は粥状硬化 atherosclerosis (atheromatous change) 粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)） atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化） 斑の急性破綻と血栓である。
標本の読み方
| 所見 | 解釈 |
|---|---|
| 波状心筋線維 | 梗塞辺縁で伸展された細い心筋。発症早期にみられうる |
| 心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） の好酸性化 | 細胞質蛋白変性 protein denaturation 蛋白変性（protein denaturation） protein denaturation（蛋白変性） を反映する |
| 横紋消失・核消失 | 凝固壊死coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死） に一致する |
| 好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤） | 発症約1〜3日で増え、2〜4日頃に目立つ |
| 間質浮腫interstitial edema間質浮腫（interstitial edema）interstitial edema（間質浮腫） | 壊死心筋necrotic myocardium 壊死心筋（necrotic myocardium）necrotic myocardium（壊死心筋） 線維間を広げる |
| 収縮帯 | 強い好酸性横帯。再灌流傷害やカテコールアミン作用で目立ちうる1 |
壊死心筋necrotic myocardium 壊死心筋（necrotic myocardium）necrotic myocardium（壊死心筋） の核は濃縮・崩壊を経て消失する。一方、梗塞辺縁の生き残った心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） や間質細胞 stromal cell間質細胞（stromal cell） stromal cell（間質細胞）・炎症細胞の核が相対的に目立つことがあるため、「大きな核」だけを壊死の診断根拠にしない。
組織学的時間経過
| おおよその時期 | 主な組織像 |
|---|---|
| 0〜4時間 | 光学顕微鏡light microscopy, LM 光学顕微鏡（light microscopy, LM）light microscopy, LM（光学顕微鏡） で明瞭な変化に乏しいことがある |
| 4〜24時間 | 波状線維、好酸性化、浮腫、初期好中球浸潤 neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） |
| 1〜3日 | 広い凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） と密な好中球浸潤 neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） |
| 3〜7日 | マクロファージが壊死組織を除去 |
| 1〜2週 | 血管新生と線維芽細胞を伴う肉芽組織 Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） |
| 数週〜数か月 | 膠原線維collagen fiber 膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） が増え、成熟瘢痕へ移行 |
時間は再灌流、側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）、梗塞範囲、患者背景で変動するため、単一所見だけで発症時刻を断定しない。💡 再灌流の影響は定量的に示されている。冠動脈内血栓溶解後に剖検された急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） 16例では、梗塞巣に占める収縮帯壊死 contraction band necrosis 収縮帯壊死（contraction band necrosis） contraction band necrosis（収縮帯壊死） の割合が再疎通 recanalization 再疎通（recanalization） recanalization（再疎通） 成功群で20±9%、不成功群で3±3%と大きく違った（梗塞サイズ自体には差がなかった）1。同じ発症後時間でも、再灌流を受けたかどうかで組織像は変わる。
臨床診断
| 評価 | 要点 |
|---|---|
| 症状 | 胸部圧迫感chest tightness胸部圧迫感（chest tightness）chest tightness（胸部圧迫感）、呼吸困難、発汗、悪心など。無症候例もある |
| 心電図 | ST上昇だけでなく、ST低下ST depressionST低下（ST depression）ST depression（ST低下）・T波変化・新規Q波なども評価する |
| 心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン） | 99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限を超える上昇・下降と虚血所見を組み合わせる2 |
| 画像 | 新たな壁運動異常 wall motion abnormality 壁運動異常（wall motion abnormality） wall motion abnormality（壁運動異常） や生存心筋 viable myocardium 生存心筋（viable myocardium） viable myocardium（生存心筋） 喪失を確認する |
| 冠動脈評価 | 閉塞・狭窄・血栓を評価する |
「ST上昇」や「トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） 高値」単独で全例を心筋梗塞としない。急性心筋傷害acute myocardial injury 急性心筋傷害（acute myocardial injury）acute myocardial injury（急性心筋傷害） に虚血を示す症状、心電図、画像、冠動脈所見のいずれかを組み合わせる。この構成は2018年の第4版心筋梗塞普遍的定義によるもので、同定義は粥状硬化 atherosclerosis (atheromatous change) 粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)） atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化） 斑の破綻と血栓による1型と、酸素需給不均衡oxygen supply-demand mismatch 酸素需給不均衡（oxygen supply-demand mismatch）oxygen supply-demand mismatch（酸素需給不均衡） による2型を区別する2。
合併症
| 時期 | 代表的合併症 |
|---|---|
| 発症直後から | 不整脈、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） |
| 数日 | 乳頭筋papillary muscles乳頭筋（papillary muscles）papillary muscles（乳頭筋）・心室中隔・自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）。頻度はST上昇型0.27%・非ST上昇型0.06%と低いが、院内死亡率in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡率） は42.4%・18.0%と高い3 |
| 数日〜週 | 心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓） |
| 数週以降 | 心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）、瘢痕関連不整脈scar-related arrhythmia瘢痕関連不整脈（scar-related arrhythmia）scar-related arrhythmia（瘢痕関連不整脈） |
急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）が疑われる場合は緊急評価と再灌流判断が必要であり、症状の自然軽快を待たない。
陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） 変化は H1-096：陳旧性心筋梗塞 old myocardial infarction陳旧性心筋梗塞（old myocardial infarction） old myocardial infarction（陳旧性心筋梗塞） で確認する。
まとめ
- 2〜4日頃は凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） と密な好中球浸潤 neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） が中心である。
- 波状線維、好酸性化、核・横紋消失、浮腫を組み合わせて読む。
- 心筋梗塞全体を液化 liquefaction 液化（liquefaction） liquefaction（液化） 壊死とは分類しない。
- 診断はトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） の動態と虚血所見を統合し、ST上昇だけに依存しない。
出典
- 1.Quantitative analysis of infarct size, contraction band necrosis, and coagulation necrosis in human autopsied hearts with acute myocardial infarction after treatment with selective intracoronary thrombolysis（Circulation・1987）冠動脈内血栓溶解療法後に剖検された急性心筋梗塞16例の定量解析で、梗塞巣に占める収縮帯壊死の割合は再疎通成功群で20±9%、不成功群で3±3%と有意に高く、再灌流によってびまん性の収縮帯壊死が生じることが示された。梗塞サイズ自体は両群で差がなかった閲覧 2026-08-24
- 2.Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)（ESC/ACC/AHA/WHF合同タスクフォース（Circulation誌ほか同時掲載）・2018）心筋梗塞の診断は、高感度心筋トロポニンの99パーセンタイル上限を超える上昇・下降と、虚血症状・虚血性心電図変化・新規の異常Q波・新規の壁運動異常や生存心筋喪失の画像所見・冠動脈血栓の証明のいずれかの組み合わせで成立する。粥状硬化斑の破綻と血栓による1型心筋梗塞と、酸素需給不均衡による2型心筋梗塞を区別する閲覧 2026-08-24
- 3.Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction（JACC Cardiovascular Interventions・2019）米国の入院データベース（2003〜2015年、ST上昇型395万件・非ST上昇型511万件）で、乳頭筋断裂・心室中隔穿孔・自由壁破裂といった機械的合併症の発生率はST上昇型0.27%、非ST上昇型0.06%と低いが、院内死亡率はそれぞれ42.4%・18.0%と高く、この期間中に改善傾向はなかった閲覧 2026-08-24