組織病理学 · H1-096
陳旧性心筋梗塞
Chronic infarction
- 描出疾患
- 急性冠症候群
🧠 全体像：陳旧性心筋梗塞 healed myocardial infarction 陳旧性心筋梗塞（healed myocardial infarction） healed myocardial infarction（陳旧性心筋梗塞） は、壊死心筋necrotic myocardium 壊死心筋（necrotic myocardium）necrotic myocardium（壊死心筋） が除去され、肉芽組織Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織） を経て密な膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） 性瘢痕へ置換された状態である。豊富な毛細血管と線維芽細胞は修復途中、細胞の乏しい密な膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） は成熟瘢痕を示す。
修復の流れ
flowchart TD
A["虚血性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial necrosis'>心筋壊死</span>"] --> B["好中球反応"]
B --> C["マクロファージが壊死組織を除去"]
C --> D["毛細血管新生"]
D --> E["線維芽細胞が増殖"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Granulation tissue'>肉芽組織</span>"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen fiber'>膠原線維</span>沈着"]
G --> H["成熟した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous scar (fibrotic scar)'>線維性瘢痕</span>"]標本の読み方
| 所見 | 修復段階 |
|---|---|
| 豊富な毛細血管 | 肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織） |
| 疎な結合組織 | 浮腫性基質と初期膠原線維 collagen fiber膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） |
| 多数の線維芽細胞 | 活発な瘢痕形成 ECM deposition瘢痕形成（ECM deposition） ECM deposition（瘢痕形成） |
| 密な淡紅色膠原線維 collagen fiber膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） | 成熟瘢痕 |
| 少数の残存心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） | 梗塞辺縁または瘢痕内に取り残された心筋 |
時間経過の解釈
| おおよその時期 | 主な所見 |
|---|---|
| 1〜2週 | 辺縁から肉芽組織 Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） が進入する |
| 2〜8週 | 膠原線維collagen fiber 膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） が増え、毛細血管・細胞成分が減る |
| 約2か月以降 | 密な膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） 性瘢痕が主体になる |
肉芽組織Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織） が豊富な部分は一般に1〜数週の修復像であり、それだけを「数か月以上経過した梗塞」とはしない。同じ標本に成熟瘢痕と肉芽組織 Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） が併存する場合は、梗塞中心と辺縁の修復差、再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）、異なる時期の病変を検討する。
瘢痕がもたらす変化
| 変化 | 機序・結果 |
|---|---|
| 壁菲薄化 | 心筋が収縮しない瘢痕へ置換される |
| 心室リモデリングventricular remodeling心室リモデリング（ventricular remodeling）ventricular remodeling（心室リモデリング） | 非梗塞部の拡張・肥大と心腔拡大 cardiac chamber dilation (enlargement)心腔拡大（cardiac chamber dilation (enlargement)） cardiac chamber dilation (enlargement)（心腔拡大）。拡大の程度は梗塞サイズ・梗塞の治癒過程・心室壁応力 wall stress 壁応力（wall stress） wall stress（壁応力） の3因子で決まり、内腔拡大は生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 低下と関連する1 |
| 心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤） | 瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） した壁が収縮期に外側へ膨隆する |
| 壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓） | 壁運動低下と血流うっ滞 blood flow stasis 血流うっ滞（blood flow stasis） blood flow stasis（血流うっ滞） により形成される。梗塞による内皮傷害 endothelial injury内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害）・血流うっ滞blood flow stasis血流うっ滞（blood flow stasis）blood flow stasis（血流うっ滞）・炎症による凝固亢進 hypercoagulability 凝固亢進（hypercoagulability） hypercoagulability（凝固亢進） というVirchowの三徴 Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴） で説明され、大部分は発症後2週間以内に生じる2 |
| 不整脈 | 瘢痕周囲にリエントリー回路 re-entry circuit リエントリー回路（re-entry circuit） re-entry circuit（リエントリー回路） が形成されうる |
| 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） | 収縮心筋量減少とリモデリングによる |
💡 壁在血栓mural thrombus 壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓） は「陳旧chronic (old, longstanding) 陳旧（chronic (old, longstanding)）chronic (old, longstanding)（陳旧） 期の所見」ではなく、修復が始まる前後に作られる。 一次的経皮的冠動脈形成術で治療されたST上昇型心筋梗塞 ST-elevation myocardial infarction ST上昇型心筋梗塞（ST-elevation myocardial infarction） ST-elevation myocardial infarction（ST上昇型心筋梗塞） 2072例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） による左室内血栓 left ventricular thrombus 左室内血栓（left ventricular thrombus） left ventricular thrombus（左室内血栓） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は全体6.3%、前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） 梗塞で12.2%、前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） 梗塞かつ左室駆出率 left ventricular ejection fraction (LVEF) 左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)） left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率） 50%未満では19.2%だった。経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） の感度は心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI） を基準に29%（特異度98%）と低い3。血栓の大半は発症後2週以内、すなわち肉芽組織 Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） が入り込む時期に形成される2。⚠️ 抗凝固の是非は確立していない。同メタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、3剤併用を受けた血栓群の塞栓症発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は非血栓群と同等（1.5%）だった一方、出血合併症は8.8%対0.5%と有意に多かった3。高リスク例への予防的抗凝固を定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に行う根拠も乏しい2。
急性梗塞との比較
| 項目 | 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） | 陳旧性心筋梗塞old myocardial infarction陳旧性心筋梗塞（old myocardial infarction）old myocardial infarction（陳旧性心筋梗塞） |
|---|---|---|
| 主な細胞 | 好中球、後にマクロファージ | 線維芽細胞が減り、瘢痕は低細胞性 |
| 基質 | 浮腫と壊死心筋 necrotic myocardium壊死心筋（necrotic myocardium） necrotic myocardium（壊死心筋） | 膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） |
| 心筋核・横紋 | 壊死により消失 | 心筋そのものが瘢痕へ置換 |
| 主な合併症 | 不整脈、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、破裂 | 心室瘤ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤）、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） |
急性期の形態は H1-095：急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） で確認する。
まとめ
- 肉芽組織Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織） は毛細血管・線維芽細胞・疎な基質からなる修復途中の組織である。
- 成熟瘢痕は細胞の乏しい密な膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） が主体である。
- 肉芽組織Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織） と成熟瘢痕の併存は、部位差や異なる時期の傷害を考える。
- 陳旧性梗塞chronic infarct 陳旧性梗塞（chronic infarct）chronic infarct（陳旧性梗塞） は心室瘤 ventricular aneurysm心室瘤（ventricular aneurysm） ventricular aneurysm（心室瘤）、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、不整脈、慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） の基盤となる。
出典
- 1.Ventricular remodeling after myocardial infarction. Experimental observations and clinical implications（Circulation・1990）心筋梗塞後の心室リモデリングでは、梗塞部の伸展（infarct expansion）に加えて非梗塞部も容量負荷性肥大として伸長し、進行しうる。心室拡大の程度は初期の心筋傷害量に規定され、内腔拡大は駆出率低下のもとで一回拍出量を保つ一方、生存率低下と関連する。拡大の過程は梗塞サイズ・梗塞の治癒過程・心室壁応力という3つの相互依存的因子に左右され、再灌流療法は心筋救済の時間枠を過ぎていても心室拡大を抑制する閲覧 2026-08-24
- 2.Left Ventricular Thrombus Following Acute Myocardial Infarction: JACC State-of-the-Art Review（Journal of the American College of Cardiology・2022）心筋梗塞後の左室内血栓の発生率は再灌流療法と抗血栓療法の進歩により近年著明に減少した。形成機序はVirchowの三徴（梗塞による内皮傷害、左室機能低下による血流うっ滞、炎症による凝固亢進）で説明される。血栓の大部分は発症後2週間以内に生じ、監視目的の画像検査の役割は限定的である。治療の主体はビタミンK拮抗薬で、直接経口抗凝固薬の有効性の根拠は乏しく、高リスク例でも予防的抗凝固の定型的使用を支持する根拠は乏しい閲覧 2026-08-24
- 3.Incidence and predictors of left ventricular thrombus by cardiovascular magnetic resonance in acute ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: a meta-analysis（Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance・2018）一次的経皮的冠動脈形成術で治療されたST上昇型心筋梗塞2072例のメタ解析で、心臓MRIによる左室内血栓の発生率は全体6.3%、前壁梗塞では12.2%、前壁梗塞かつ左室駆出率50%未満では19.2%だった。心臓MRIを基準とした経胸壁心エコーの感度は29%（特異度98%、前壁梗塞かつ駆出率低下例では感度70%）にとどまり、血栓は3〜6か月で88%が消失した。3剤併用療法を受けた血栓群では塞栓症の発生率は同等（1.5%）だったが出血合併症は有意に多かった（8.8%対0.5%）閲覧 2026-08-24