感染性心内膜炎（僧帽弁）

🧠 全体像：感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）（infective endocarditis）は、弁膜または心内膜に微生物が定着し、フィブリン・血小板・炎症細胞・壊死物・微生物からなる疣贅を形成する感染症である。弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）、弁輪annulus 弁輪（annulus）annulus（弁輪） 周囲膿瘍、敗血症性塞栓、免疫複合体性腎炎を起こしうるため、病理像だけでなく血液培養と心エコーを統合して診断する。

疣贅の形成

flowchart TD
    A["菌血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fungemia'>真菌血症</span>"] --> B["障害内膜または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthesis'>人工物</span>へ微生物が付着"]
    B --> C["微生物が増殖"]
    C --> D["血小板とフィブリンが沈着"]
    D --> E["感染性疣贅"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cusp destruction'>弁尖破壊</span>・逆流"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='annulus'>弁輪</span>周囲へ進展"]
    G --> H["膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>"]
    E --> I["疣贅片が遊離"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic embolism'>敗血症性塞栓</span>・梗塞・膿瘍"]

疣贅は単なる「免疫反応による沈殿 precipitation沈殿（precipitation） precipitation（沈殿）」ではない。微生物を含む血栓性物質が増大し、感染と炎症が弁組織 valve tissue 弁組織（valve tissue） valve tissue（弁組織） を破壊する。

標本の読み方

病変部位は僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） に合致しうるが、標本形態だけで弁種や原因菌を確定しない。国際前向きコホート（ICE-PCS、2000–2005年、確定例confirmed 確定例（confirmed）confirmed（確定例） 2,781例）でも罹患弁は僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） 41.1％・大動脈弁37.6％と拮抗しており、罹患頻度は弁種同定の根拠にならない¹。

急性と亜急性

この二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は典型像を示す便宜的分類であり、菌種・弁の状態・経過は重なりうる。組織像だけで「亜急性だから抗菌薬で確実に治癒する」と判断しない。

💡 起因菌の重心はレンサ球菌から黄色ブドウ球菌へ移った。 古典的な感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） 像は「亜急性・viridans群レンサ球菌viridans group streptococciviridans群レンサ球菌（viridans group streptococci）viridans group streptococci（viridans群レンサ球菌）・既存障害弁」だったが、ICE-PCSでは最多起因菌がS. aureusの31.2％となり、77.0％が発症30日以内に受診して古典的徴候を欠いていた。医療曝露歴が4分の1にあり、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） 17.7％、心内膿瘍intracardiac abscess 心内膿瘍（intracardiac abscess）intracardiac abscess（心内膿瘍） 14.4％である¹。旧来の急性・亜急性の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は実習・試験で問われ続けるが、現在の疫学の重心は急性側に寄っている。

原因微生物と背景

臨床像

診断

1. 循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が許せば、抗菌薬開始前に複数組の血液培養を採取する。
2. 経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） で疣贅、弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）、逆流を評価する。
3. 疑いが高い、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイスがある、合併症が疑われる場合は経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） を検討する。
4. 血液培養、画像、素因、塞栓・免疫現象をDuke基準 Duke criteria Duke基準（Duke criteria） Duke criteria（Duke基準） に沿って統合する（1994年初版、2000年修正版を経て、現行は2023年Duke-ISCVID版）²。
5. 培養陰性例では血清学的・分子学的検査を原因に応じて追加する。

⚠️ 重症敗血症severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症） や循環不全では培養採取のために治療を危険に遅らせない。一方、安定例で抗菌薬を先に投与すると原因菌同定と感受性評価が難しくなる。

💡 2023年Duke-ISCVID版で変わった点。 心臓手術中の直視所見が新たな大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） （臨床）に加わり、18F-FDG PET18F-FDG PET（fluorine-18 FDG PET）/CTCT（computed tomography）と心臓CT cardiac CT 心臓CT（cardiac CT） cardiac CT（心臓CT） が画像の基準に組み込まれ、Bartonella属の酵素免疫測定・PCRPCR（polymerase chain reaction）・アンプリコンampliconアンプリコン（amplicon）amplicon（アンプリコン）／メタゲノム解析 genome sequencingゲノム解析（genome sequencing） genome sequencing（ゲノム解析）・in situハイブリダイゼーション hybridization ハイブリダイゼーション（hybridization） hybridization（ハイブリダイゼーション） が微生物学的基準に入った。「典型菌」の一覧は拡張され、一部の菌は心内人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） がある場合にのみ典型として扱う。血液培養の採血タイミングと別穿刺部位 puncture site 穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位） の要件は基準上は削除された（臨床上、抗菌薬前に複数組を採ること自体は変わらない）。素因には経カテーテル弁・心血管植込み型電子デバイス・感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の既往が明記された²。

合併症と治療

治療は原因微生物に合わせた十分な期間の抗菌薬が基本である。急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、制御不能感染、弁輪annulus 弁輪（annulus）annulus（弁輪） 周囲膿瘍、大きな疣贅による塞栓高リスクなどでは早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） を検討し、感染症・循環器・心臓外科などのチームで判断する³。

💡 「大きな疣贅なら早期手術 early surgery早期手術（early surgery） early surgery（早期手術）」の根拠。 左心系left heart (left-sided)左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系）・重症弁膜症・大きな疣贅を伴う76例の無作為化試験（EASE）で、48時間以内に手術した群は院内死亡 in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡） ＋6週以内の塞栓症の複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） が3％（1例）、通常治療群は23％（9例）だった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.10、95％CI 0.01–0.82、P=0.03）。差は塞栓の減少によるもので、6か月全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） は3％対5％と有意差がない⁴。76例と小規模な試験であり、「手術で死亡が減る」までは示していない点に注意する。

まとめ

• 感染性疣贅は微生物を含むフィブリン・血小板性病変である。
• 弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）、好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）、細菌集落、弁輪annulus 弁輪（annulus）annulus（弁輪） 周囲進展を確認する。
• 急性・亜急性の区分は典型像であり、菌種や治療反応を固定しない。
• 診断は複数血液培養と心エコーを中心に行い、治療は標的抗菌薬と必要時の手術を組み合わせる。