Viridans group streptococci

🧠 全体像：「viridans（緑色）」は血液寒天培地でのα溶血 alpha hemolysis α溶血（alpha hemolysis） alpha hemolysis（α溶血） ——コロニー周囲の緑色変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） ——に由来する通称であり、単一の菌種でも公式 official 公式（official） official（公式） な分類群でもない。病理領域の「S. viridans」という表記も群の通称にすぎない。分子生物学的分類ではmitis群 mitis groupmitis群（mitis group） mitis group（mitis群）・sanguinis群sanguinis groupsanguinis群（sanguinis group）sanguinis group（sanguinis群）・mutans群mutans groupmutans群（mutans group）mutans group（mutans群）・salivarius群salivarius groupsalivarius群（salivarius group）salivarius group（salivarius群）・anginosus群anginosus group anginosus群（anginosus group）anginosus group（anginosus群） などに分かれ、莢膜を持たない代わりに「付着」で居座る戦略は共通するが、その先の臨床像は群ごとに違う——mitis群 mitis groupmitis群（mitis group） mitis group（mitis群）・sanguinis群sanguinis group sanguinis群（sanguinis group）sanguinis group（sanguinis群） は緩徐な亜急性心内膜炎 subacute endocarditis亜急性心内膜炎（subacute endocarditis） subacute endocarditis（亜急性心内膜炎）、mutans群mutans group mutans群（mutans group）mutans group（mutans群） はう蝕 dental cariesう蝕（dental caries） dental caries（う蝕）、そしてanginosus群anginosus group anginosus群（anginosus group）anginosus group（anginosus群） だけは膿瘍形成という異質な性格を持つ。

微生物学的な特徴

グラム陽性球菌Gram-positive cocci グラム陽性球菌（Gram-positive cocci）Gram-positive cocci（グラム陽性球菌） で連鎖状 chains 連鎖状（chains） chains（連鎖状） に配列し、口腔・上気道・消化管・女性性器に常在する。α溶血alpha hemolysis α溶血（alpha hemolysis）alpha hemolysis（α溶血） を示すが莢膜を持たず、カタラーゼは陰性。

⭐ オプトヒン耐性optochin resistanceオプトヒン耐性（optochin resistance）optochin resistance（オプトヒン耐性）・胆汁非溶解性bile-insoluble 胆汁非溶解性（bile-insoluble）bile-insoluble（胆汁非溶解性） の2点で、同じα溶血 alpha hemolysis α溶血（alpha hemolysis） alpha hemolysis（α溶血） 性の肺炎球菌（オプトヒンoptochin オプトヒン（optochin）optochin（オプトヒン） 感受性・胆汁溶解性 solubility溶解性（solubility） solubility（溶解性）・莢膜あり）を除外できる——これが同定の核心。

病原性の仕組み

莢膜を持たないぶん、定着には付着因子adhesin (adherence factor)付着因子（adhesin (adherence factor)）adhesin (adherence factor)（付着因子）が要る。mutans群mutans group mutans群（mutans group）mutans group（mutans群） はデキストラン産生 dextran production デキストラン産生（dextran production） dextran production（デキストラン産生） で歯面 tooth surface 歯面（tooth surface） tooth surface（歯面） へ付着し歯垢 dental plaque 歯垢（dental plaque） dental plaque（歯垢） を作る——詳細な機序はS. mutansのページに譲る。血流に入った菌は血小板・フィブリンへ直接付着して損傷弁に居座り、緩徐な疣贅形成に至る。

⚠️ anginosus群anginosus group anginosus群（anginosus group）anginosus group（anginosus群） だけは付着でなく組織破壊・膿瘍形成という別の戦略を持つ。 脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）・肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）などの深部膿瘍 deep abscess深部膿瘍（deep abscess） deep abscess（深部膿瘍）、菌血症を起こす——「viridans群だから弱毒」と一括りにしない。

⚠️ 「S. mutansとS. sanguinisがう蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） の原因菌」という覚え方には反する所見がある。 乳歯deciduous teeth 乳歯（deciduous teeth）deciduous teeth（乳歯） 列のう蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） 発症を16S rRNA遺伝子rRNA gene rRNA遺伝子（rRNA gene）rRNA gene（rRNA遺伝子） 解析で追跡した研究では、S. mutansが乏しい例ではS. salivarius・S. sobrinus・S. parasanguinisが代替の酸産生菌としてう蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） と関連し、逆に*S. sanguinis*はmitis群 mitis groupmitis群（mitis group） mitis group（mitis群）・Neisseriaとともにう蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） の進行につれて減少した（細菌群集の多様性そのものも健常より低下した）¹。⭐ う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） は単一菌 single causative organism (monomicrobial) 単一菌（single causative organism (monomicrobial)） single causative organism (monomicrobial)（単一菌） 種の感染症ではなく、酸産生菌が優勢になる歯垢 dental plaque 歯垢（dental plaque） dental plaque（歯垢） の生態的な偏りとして捉えるのが現在の見方である。授業では2菌種で覚えるよう求められることが多いので、両方の立場を押さえる。

感染経路と疫学

口腔・上気道・消化管・女性性器の常在フローラ normal flora 常在フローラ（normal flora） normal flora（常在フローラ） が組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） を機に病原化する内因性感染endogenous infection内因性感染（endogenous infection）endogenous infection（内因性感染）が多い。抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）・歯科処置・咀嚼mastication 咀嚼（mastication）mastication（咀嚼） など口腔内の些細な創、あるいは好中球減少による粘膜バリア破綻 mucosal barrier injury 粘膜バリア破綻（mucosal barrier injury） mucosal barrier injury（粘膜バリア破綻） を契機に血流へ入る。

起こす疾患

診断

血液寒天培地でα溶血 alpha hemolysis α溶血（alpha hemolysis） alpha hemolysis（α溶血） のコロニーを確認し、オプトヒン耐性optochin resistanceオプトヒン耐性（optochin resistance）optochin resistance（オプトヒン耐性）・胆汁非溶解性bile-insoluble胆汁非溶解性（bile-insoluble）bile-insoluble（胆汁非溶解性）で肺炎球菌と鑑別する。心内膜炎が疑われる場合は抗菌薬開始前に複数セットの血液培養を採取する。

治療と予防

感染性心内膜炎の抗菌薬治療

ペニシリンGbenzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG） の感受性判定は感受性がMICMIC（minimum inhibitory concentration） 0.12 µg/mL以下、中間が0.25〜2 µg/mL、耐性が4 µg/mL以上で、viridans群の大半は感受性である。⚠️ 同じ日本循環器学会2026年ガイドラインの中でも、推奨表は感受性を「MIC 0.12 µg/mL未満」、非感受性を「中間 0.12 µg/mL以上0.5 µg/mL未満／耐性 0.5 µg/mL以上」と本文と違う区切りで書いており、境界値は施設の判定基準に照らして確認する²。

⭐ 2週間の短縮が許されるのは、次の5つがすべて揃うときだけである——①疣贅が10 mm以下 ②塞栓症状も遠隔の感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） もない ③手術適応がない ④伝導ブロック conduction block 伝導ブロック（conduction block） conduction block（伝導ブロック） がない ⑤肝障害・腎障害がない²。

⚠️ 腎障害や聴神経障害 auditory neuropathy 聴神経障害（auditory neuropathy） auditory neuropathy（聴神経障害） がある患者ではゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） の併用を避ける。 β-ラクタムアレルギーでも、アナフィラキシーや重症薬疹 severe cutaneous adverse reaction (SCAR) 重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)） severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹） でなければセファゾリン cefazolinセファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン）・セフトリアキソンへ切り替えられる（髄膜炎・脳膿瘍brain abscess 脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍） を合併する例ではセファゾリン cefazolin セファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン） は中枢神経への移行が乏しいので選ばない）。重症アレルギーではバンコマイシンまたはテイコプラニン teicoplanin テイコプラニン（teicoplanin） teicoplanin（テイコプラニン） を用い、この場合ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） 併用の利益は不明で単剤が原則である。⚠️ ダプトマイシンdaptomycin ダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン） はviridans群の治療に用いない²。

歯科処置前の予防投与

⚠️ 対象患者の線引きが国によって違う。「欧米では」と一括りにしない。 米国心臓協会の2021年科学的声明は、2007年版の方針を変えず最も転帰が悪くなるリスクが高い群（人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・弁形成valve repair 弁形成（valve repair）valve repair（弁形成） に用いた人工材料 synthetic人工材料（synthetic） synthetic（人工材料）、心内膜炎の既往、未修復のチアノーゼ性先天性心疾患 cyanotic congenital heart disease チアノーゼ性先天性心疾患（cyanotic congenital heart disease） cyanotic congenital heart disease（チアノーゼ性先天性心疾患） など）に限って予防投与を提案する——2007年以降にviridans群レンサ球菌 viridans group streptococci viridans群レンサ球菌（viridans group streptococci） viridans group streptococci（viridans群レンサ球菌） による心内膜炎が増えたという説得力のある証拠が無かったためである³。これに対し日本循環器学会2026年ガイドラインは高リスク群（推奨の強さ1）に加えて中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 群にも予防投与を提案する（推奨の強さ2、エビデンスの確実性はD）と明記している²。

⚠️ 同じ病態でも国によって扱いが逆になる。 植込み型心臓デバイスは日本循環器学会では中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） として予防投与の対象に入るが、米国心臓協会は感染の大半がブドウ球菌によることを理由に予防投与を提案しない群に挙げている³。小児にも成人と同じ推奨が適用される²。

経口できない場合は、日本では処置30分前にアンピシリン1〜2 g・セファゾリンcefazolin セファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン） 1 g・セフトリアキソン1 gの静注（アレルギー時はクリンダマイシン600 mg）、米国ではアンピシリン2 gまたはセファゾリン cefazolinセファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン）／セフトリアキソン1 gの筋注・静注である²³。

⚠️ クリンダマイシンの扱いが2つのガイドラインで逆になっている。 米国心臓協会は2021年に「歯科処置の予防投与にクリンダマイシンはもう推奨しない」と明記した——単回投与でもClostridioides difficile感染を含む反応が他剤より多く重いことを理由とする³。一方、日本循環器学会2026年ガイドラインはβ-ラクタムアレルギー時の選択肢としてクリンダマイシンを残している²。⭐ どちらの国の基準で答えるのかを、設問ごとに確認する。

まとめ

• 「viridans」はα溶血 alpha hemolysis α溶血（alpha hemolysis） alpha hemolysis（α溶血） 由来の通称で、mitis群mitis groupmitis群（mitis group）mitis group（mitis群）・sanguinis群sanguinis groupsanguinis群（sanguinis group）sanguinis group（sanguinis群）・mutans群mutans groupmutans群（mutans group）mutans group（mutans群）・salivarius群salivarius groupsalivarius群（salivarius group）salivarius group（salivarius群）・anginosus群anginosus group anginosus群（anginosus group）anginosus group（anginosus群） の総称。anginosus群anginosus group anginosus群（anginosus group）anginosus group（anginosus群） だけ膿瘍形成という例外。
• 同定はα溶血 alpha hemolysisα溶血（alpha hemolysis） alpha hemolysis（α溶血）・オプトヒン耐性optochin resistanceオプトヒン耐性（optochin resistance）optochin resistance（オプトヒン耐性）・胆汁非溶解性bile-insoluble胆汁非溶解性（bile-insoluble）bile-insoluble（胆汁非溶解性）・カタラーゼ陰性catalase-negativeカタラーゼ陰性（catalase-negative）catalase-negative（カタラーゼ陰性）・莢膜なし——肺炎球菌との鑑別点。
• 莢膜の代わりに歯面 tooth surface 歯面（tooth surface） tooth surface（歯面） 付着（mutans群mutans groupmutans群（mutans group）mutans group（mutans群））と血小板・フィブリン付着（心内膜炎）という「付着」戦略で常在部位に居座る。
• 治療はペニシリン感受性株 susceptible strain 感受性株（susceptible strain） susceptible strain（感受性株） で自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） 4週間・人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 6週間。疣贅10 mm以下など5条件を満たす自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） 例だけがゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） 併用の2週間短縮の対象になる。
• 予防投与の対象は国で違う——米国心臓協会2021年は最高リスク群のみ、日本循環器学会2026年は中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 群にも提案する。クリンダマイシンは米国では除外され、日本ではアレルギー時の選択肢として残っている。