感染性心内膜炎（急性・亜急性）

🧠 全体像：感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） は急性と亜急性を「起因菌の毒力 virulence毒力（virulence） virulence（毒力）」と「もとの弁の状態」の組み合わせで対比すると覚えやすい——健康な弁を強毒菌が急速に破壊するか、もともと異常な弁に弱毒菌がゆっくり住み着くか。疣贅は局所の弁破壊 valvular destruction 弁破壊（valvular destruction） valvular destruction（弁破壊） と遠隔への塞栓化 embolization 塞栓化（embolization） embolization（塞栓化） という2方向のリスクを同時に持つ点が合併症理解の鍵になる。

概念

感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） は、（菌血症を介した）心臓弁・心内膜への微生物侵入で、疣贅 — フィブリン・血小板・炎症細胞・壊死debris・微生物からなる脆い塊 — を生じる。急性と亜急性に分類される。

急性と亜急性

• 他の起因菌：HACEKHACEK（Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella）群（口腔咽頭常在菌oropharyngeal flora口腔咽頭常在菌（oropharyngeal flora）oropharyngeal flora（口腔咽頭常在菌））。培養・血清学的検査で起因菌が特定できない例が約10%ある（国際前向きコホートで2,781例中277例）¹。
• 静注薬物使用者IV drug users静注薬物使用者（IV drug users）IV drug users（静注薬物使用者） → しばしば右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） （三尖弁tricuspid valve三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁））病変²。

💡 この急性・亜急性という時間軸の対比は、現在は起因菌と感染様式（自己弁native valve自己弁（native valve）native valve（自己弁）・人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・医療関連・静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用））による分類へ位置づけを移しつつある。 25か国58施設・確定例confirmed 確定例（confirmed）confirmed（確定例） 2,781例の国際前向きコホート（ICE-PCS、2000〜2005年）では最多起因菌が黄色ブドウ球菌（31.2%）となり、77.0%が発症30日以内の早期に受診し、古典的な身体所見は少なかった（入院時の脾腫11%、線状出血Splinter hemorrhage 線状出血（Splinter hemorrhage）Splinter hemorrhage（線状出血） 8%、Janeway病変Janeway lesion Janeway病変（Janeway lesion）Janeway lesion（Janeway病変） 5%、Osler結節Osler node Osler結節（Osler node）Osler node（Osler結節） 3%）。院内死亡率in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡率） は全体で17.7%だった。著者らは「21世紀初頭のIEは急性疾患としての性格が強く、黄色ブドウ球菌の割合が高い」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹。

⚠️ この時間軸分類は試験で問われ続けるため消さないが、現行の実地臨床では自己弁 native valve自己弁（native valve） native valve（自己弁）／人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） （早発型early onset早発型（early onset）early onset（早発型）・後期型）／デバイス関連／静注薬物intravenous drug 静注薬物（intravenous drug）intravenous drug（静注薬物） 関連という感染様式の枠組みで整理される。

発生機序と素因

微生物が循環に入り（歯科・外科手技、静注薬物intravenous drug静注薬物（intravenous drug）intravenous drug（静注薬物）、カテーテル、消化管の侵入門戸 portal of entry侵入門戸（portal of entry） portal of entry（侵入門戸））→ 心内膜に付着。素因： リウマチ性心疾患Rheumatic heart diseaseリウマチ性心疾患（Rheumatic heart disease）Rheumatic heart disease（リウマチ性心疾患）、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）（ジェット病変）、僧帽弁逸脱mitral valve prolapse僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse）mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱）、二尖大動脈弁bicuspid aortic valve二尖大動脈弁（bicuspid aortic valve）bicuspid aortic valve（二尖大動脈弁）、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、宿主因子host 宿主因子（host）host（宿主因子） （好中球減少、免疫不全、悪性腫瘍、糖尿病、アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）、薬物乱用drug abuse薬物乱用（drug abuse）drug abuse（薬物乱用））。

💡 人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎は「早発型early onset 早発型（early onset）early onset（早発型） （弁置換valve replacement 弁置換（valve replacement）valve replacement（弁置換） 後1年未満）」と「後期型（1年以降）」で起因菌の重心が違う。 静注薬物使用IV drug use 静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用） 歴のない確定人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 心内膜炎537例の国際コホート（ICE-PCS）では、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS) コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌） （CoNSCoNS, coagulase-negative staphylococci）が16%を占め、その48%が弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） 後60〜365日というやや遅めの時期に発症していた。心内膿瘍intracardiac abscess 心内膿瘍（intracardiac abscess）intracardiac abscess（心内膿瘍） の頻度はCoNS群38%がS. aureus群23%・viridans群レンサ球菌viridans group streptococci viridans群レンサ球菌（viridans group streptococci）viridans group streptococci（viridans群レンサ球菌） 群20%より高く、CoNS株の68%がメチシリン耐性 methicillin resistance メチシリン耐性（methicillin resistance） methicillin resistance（メチシリン耐性） であった³。

形態

• 脆く、大きく、破壊的な疣贅が弁を変形させる。心筋へびらんし → 弁輪部膿瘍ring abscess弁輪部膿瘍（ring abscess）ring abscess（弁輪部膿瘍）。
• 断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化） → 敗血症性塞栓 → 転移性（敗血症性）梗塞。
• 治癒 → 線維化、石灰化、弁の変形。

臨床像と合併症

• 非特異的：発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、体重減少、脱力、心雑音heart murmur 心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） （約90%）、脾腫（亜急性）。ただし現代の国際コホートでは、入院時に新たな心雑音 heart murmur 心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音） を聴取したのは48%、脾腫は11%にとどまった¹。
• 診断：血液培養と心エコーなどの画像を組み合わせるDuke基準Duke criteriaDuke基準（Duke criteria）Duke criteria（Duke基準）。1994年初版・2000年修正版を経て、2023年には2つの改訂版が並立している。
  • 2023年Duke-ISCVID版：心臓手術中の直視所見が大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） （臨床）に加わり、心臓CTcardiac CT心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT）・18F-FDG PET18F-FDG PET（fluorine-18 FDG PET）/CTCT（computed tomography）が画像の大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） に組み込まれ、血液培養の採血間隔と別々の静脈穿刺 venipuncture 静脈穿刺（venipuncture） venipuncture（静脈穿刺） という要件は撤廃された⁴。
  • 2023年ESCESC（European Society of Cardiology）修正基準：画像の大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） に心臓CT cardiac CT心臓CT（cardiac CT） cardiac CT（心臓CT）・18F-FDG PET/CTに加えて白血球シンチ（SPECT/CTSPECT/CT, SPECT/CT）を含める。持続菌血症persistent bacteremia 持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症） の定義には採血間隔（12時間超、または最初と最後の採血を1時間以上あける）を残している⁵。
• 合併症： 免疫複合体性糸球体腎炎（血尿）、微小塞栓microembolism微小塞栓（microembolism）microembolism（微小塞栓）（点状出血、線状出血Splinter hemorrhage線状出血（Splinter hemorrhage）Splinter hemorrhage（線状出血）、Janeway病変Janeway lesionJaneway病変（Janeway lesion）Janeway lesion（Janeway病変））、免疫学的現象immunological phenomenon 免疫学的現象（immunological phenomenon）immunological phenomenon（免疫学的現象） （Osler結節Osler nodeOsler結節（Osler node）Osler node（Osler結節）・Roth斑Roth spotRoth斑（Roth spot）Roth spot（Roth斑））、全身塞栓systemic embolism 全身塞栓（systemic embolism）systemic embolism（全身塞栓） （脳、腎、肺）、不整脈。ESC修正基準の小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） でも、Janeway病変Janeway lesion Janeway病変（Janeway lesion）Janeway lesion（Janeway病変） は塞栓性の血管現象 vascular phenomenon血管現象（vascular phenomenon） vascular phenomenon（血管現象）、Osler結節Osler nodeOsler結節（Osler node）Osler node（Osler結節）・Roth斑Roth spotRoth斑（Roth spot）Roth spot（Roth斑）・糸球体腎炎は免疫学的現象 immunological phenomenon 免疫学的現象（immunological phenomenon） immunological phenomenon（免疫学的現象） として別の項目に分けられている⁵。

💡 ポイント： 急性IE ＝ S. aureus が正常弁に（毒力virulence 毒力（virulence）virulence（毒力） 強、死亡率約50%）、亜急性 ＝ viridans群レンサ球菌viridans group streptococciviridans群レンサ球菌（viridans group streptococci）viridans group streptococci（viridans群レンサ球菌） が異常弁に（歯科処置後）。疣贅 → 弁輪部膿瘍ring abscess弁輪部膿瘍（ring abscess）ring abscess（弁輪部膿瘍）、敗血症性塞栓septic embolism敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓）。静注薬物使用者IV drug users静注薬物使用者（IV drug users）IV drug users（静注薬物使用者） → 三尖弁tricuspid valve三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁）。診断 ＝ 血液培養、90%で心雑音 heart murmur心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音）。合併症：糸球体腎炎、塞栓（Janeway病変Janeway lesionJaneway病変（Janeway lesion）Janeway lesion（Janeway病変））、免疫学的現象immunological phenomenon 免疫学的現象（immunological phenomenon）immunological phenomenon（免疫学的現象） （Osler結節Osler nodeOsler結節（Osler node）Osler node（Osler結節））。

まとめ

• 感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） は菌血症を介した心臓弁・心内膜への微生物侵入で疣贅（フィブリン・血小板・炎症細胞・微生物の脆い塊）を生じる。
• 急性IEは高毒力菌 S. aureus 高毒力菌（S. aureus） S. aureus（高毒力菌） がもとは正常な弁を急速に破壊し（死亡率約50%）、亜急性IEは低毒力 virulence 毒力（virulence） virulence（毒力） 菌（viridans群レンサ球菌viridans group streptococciviridans群レンサ球菌（viridans group streptococci）viridans group streptococci（viridans群レンサ球菌））がもとから異常な弁にゆっくり定着する。
• 素因はリウマチ性心疾患 Rheumatic heart diseaseリウマチ性心疾患（Rheumatic heart disease） Rheumatic heart disease（リウマチ性心疾患）、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、僧帽弁逸脱mitral valve prolapse僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse）mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱）、二尖大動脈弁bicuspid aortic valve二尖大動脈弁（bicuspid aortic valve）bicuspid aortic valve（二尖大動脈弁）、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、免疫不全などの宿主因子 host宿主因子（host） host（宿主因子）。静注薬物使用者IV drug users 静注薬物使用者（IV drug users）IV drug users（静注薬物使用者） では三尖弁 tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve） tricuspid valve（三尖弁） 病変が多い。
• 疣贅は弁破壊 valvular destruction 弁破壊（valvular destruction） valvular destruction（弁破壊） （弁輪部膿瘍ring abscess弁輪部膿瘍（ring abscess）ring abscess（弁輪部膿瘍））と断片化 fragmentation 断片化（fragmentation） fragmentation（断片化） による敗血症性塞栓 septic embolism敗血症性塞栓（septic embolism） septic embolism（敗血症性塞栓）・転移性梗塞の両方のリスクを持つ。
• 診断は血液培養と画像を組み合わせたDuke基準 Duke criteria Duke基準（Duke criteria） Duke criteria（Duke基準） で、2023年にはDuke-ISCVID版とESC修正基準が並立する。心雑音heart murmur 心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） は約90%で聴取されるとされるが、現代のコホートでは新規の心雑音 heart murmur 心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音） 48%・脾腫11%と古典的所見は少ない。合併症に免疫複合体性糸球体腎炎 immune complex-mediated glomerulonephritis免疫複合体性糸球体腎炎（immune complex-mediated glomerulonephritis） immune complex-mediated glomerulonephritis（免疫複合体性糸球体腎炎）、点状出血・線状出血Splinter hemorrhage線状出血（Splinter hemorrhage）Splinter hemorrhage（線状出血）・Janeway病変Janeway lesion Janeway病変（Janeway lesion）Janeway lesion（Janeway病変） などの微小塞栓 microembolism 微小塞栓（microembolism） microembolism（微小塞栓） 所見、Osler結節Osler nodeOsler結節（Osler node）Osler node（Osler結節）・Roth斑Roth spot Roth斑（Roth spot）Roth spot（Roth斑） などの免疫学的現象 immunological phenomenon 免疫学的現象（immunological phenomenon） immunological phenomenon（免疫学的現象） がある。