感染性心内膜炎

🧠 全体像：感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） は、菌血症から弁に疣贅が形成され、「弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）」「敗血症性塞栓septic embolism敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓）」「免疫複合体障害」を同時に起こす疾患である。

定義と分類

微生物が心臓弁へ侵入・増殖し、壊死と炎症を起こす。疣贅は壊死組織、細胞残渣cellular debris細胞残渣（cellular debris）cellular debris（細胞残渣）、フィブリン、炎症細胞、血小板、病原体からなる。

• 自己弁native valve 自己弁（native valve）native valve（自己弁） IE（native valve IE）：左心系 left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)） left heart (left-sided)（左心系） または右心系 right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系）
• 人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） IE（prosthetic valve IE）：早発型 early onset早発型（early onset） early onset（早発型） <1年、遅発型late onset遅発型（late onset）late onset（遅発型） >1年
• デバイス関連IEcardiac device-related infective endocarditisデバイス関連IE（cardiac device-related infective endocarditis）cardiac device-related infective endocarditis（デバイス関連IE）

透析カテーテル、恒久的ペースメーカー pacemakersペースメーカー（pacemakers） pacemakers（ペースメーカー）、静注薬物使用IV drug use 静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用） はリスクを高める。

病因

獲得様式は市中感染、医療関連感染healthcare-associated infection, HAI医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染）、静注薬物intravenous drug 静注薬物（intravenous drug）intravenous drug（静注薬物） 関連感染に分ける。素因にはリウマチ性 rheumaticリウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性）／先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、免疫不全、悪性腫瘍、糖尿病、アルコール・薬物乱用drug abuse薬物乱用（drug abuse）drug abuse（薬物乱用）、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、僧帽弁逸脱mitral valve prolapse 僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse）mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱） 症、大動脈二尖弁bicuspid aortic valve 大動脈二尖弁（bicuspid aortic valve）bicuspid aortic valve（大動脈二尖弁） がある。静注薬物使用者IV drug users 静注薬物使用者（IV drug users）IV drug users（静注薬物使用者） のIEは右心系 right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系）、とくに三尖弁 tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve） tricuspid valve（三尖弁） が主体で黄色ブドウ球菌が突出して多く、グラム陰性菌や真菌の頻度も高い¹。

発症機序と帰結

flowchart TD
    A["菌血症＋感受性のある心内膜"] --> B["脆弱な疣贅形成"]
    B --> C["弁変形・破壊"]
    C --> D["心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='annular abscess'>弁輪膿瘍</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>断片化</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic embolism'>敗血症性塞栓</span>・転移性膿瘍"]
    B --> G["免疫複合体形成"]
    G --> H["糸球体腎炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Osler node'>Osler結節</span>"]

治癒後も線維化、石灰化、弁変形が残り得る。

臨床所見

• 発熱、悪寒戦慄shaking chills悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄）、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、脱力感、筋肉痛、体重減少、蒼白
• 呼吸困難、遷延する咳嗽、新規逆流性 regurgitant 逆流性（regurgitant） regurgitant（逆流性） 雑音
• 塞栓イベント、敗血症、貧血、脾腫
• 不明熱fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱）に新規房室ブロック、新規心不全、末梢膿瘍、既往IE、心内異物を伴えば強く疑う

検査では正球性貧血 normocytic anemia正球性貧血（normocytic anemia） normocytic anemia（正球性貧血）、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、CRPCRP（C-reactive protein）/ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）上昇、免疫複合体、顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） を認め得る。

Duke基準

大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） は、典型的病原体または持続性菌血症 persistent bacteremia 持続性菌血症（persistent bacteremia） persistent bacteremia（持続性菌血症） を示す血液培養、ならびに心エコー・CTCT（computed tomography）などで確認する疣贅、膿瘍、弁穿孔valve perforation弁穿孔（valve perforation）valve perforation（弁穿孔）・瘤、人工弁の新規部分離開new partial dehiscence of a prosthetic valve人工弁の新規部分離開（new partial dehiscence of a prosthetic valve）new partial dehiscence of a prosthetic valve（人工弁の新規部分離開）、新規弁逆流new valvular regurgitation 新規弁逆流（new valvular regurgitation）new valvular regurgitation（新規弁逆流） などの心内膜病変 endocardial involvement 心内膜病変（endocardial involvement） endocardial involvement（心内膜病変） を柱とする。⚠️ 「12時間間隔で2回」という2000年modified Dukeの覚え方はもう使えない。 2023年改訂のDuke-ISCVID基準は採血の時間間隔と「別々の静脈穿刺 venipuncture静脈穿刺（venipuncture） venipuncture（静脈穿刺）」という要件そのものを撤廃しており、簡略化ではなく削除である（別部位からの穿刺はbest practiceとしては引き続き推奨されるが、基準を満たすための要件ではない）。残っているのは陽性セット数の要件だけで、これは病原体によって異なる——典型菌なら2セット以上、非典型菌なら3セット以上である。あわせてPCRPCR（polymerase chain reaction）・シーケンス・Bartonella血清学・FDG-PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）・心臓CTcardiac CT心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT）・術中所見が新たに大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） へ取り込まれた²。外部検証では2000年modified Duke・2015年ESCESC（European Society of Cardiology）基準より高感度、2023年ESC基準より高特異度であった³。

小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） ：素因、>38℃の発熱、血管現象vascular phenomenon血管現象（vascular phenomenon）vascular phenomenon（血管現象）、免疫学的現象immunological phenomenon免疫学的現象（immunological phenomenon）immunological phenomenon（免疫学的現象）、大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） を満たさない微生物学的証拠。

疑いが残る場合の再評価

Duke基準Duke criteria Duke基準（Duke criteria）Duke criteria（Duke基準） が疑い（possible）または除外でも臨床的疑いが高ければ、一度の陰性検査でIEを除外しない。

1. 血液培養を適切な本数で再採取し、TTE/TEEを時期を置いて反復する。
2. 自己弁native valve自己弁（native valve）native valve（自己弁）／人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） の双方で心臓CT cardiac CT 心臓CT（cardiac CT） cardiac CT（心臓CT） を用い、膿瘍、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、瘻孔、人工弁離開prosthetic valve dehiscence 人工弁離開（prosthetic valve dehiscence）prosthetic valve dehiscence（人工弁離開） など傍弁構造を評価する。
3. 人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイス関連IEcardiac device-related infective endocarditis デバイス関連IE（cardiac device-related infective endocarditis）cardiac device-related infective endocarditis（デバイス関連IE） では、術後早期の非特異的炎症を考慮しつつFDG-PET/CTまたは標識白血球SPECT/CT labeled leukocyte SPECT/CT 標識白血球SPECT/CT（labeled leukocyte SPECT/CT） labeled leukocyte SPECT/CT（標識白血球SPECT/CT） を追加検討する。
4. 脳、脾、腎、肺などの無症候性塞栓 silent embolism 無症候性塞栓（silent embolism） silent embolism（無症候性塞栓） や転移性感染 metastatic infection 転移性感染（metastatic infection） metastatic infection（転移性感染） も検索し、微生物学的検査と多モダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） 画像を統合して再判定する。
5. 血液培養が陰性のまま経過する場合は、抗菌薬先行投与、発育困難菌、非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） の類縁疾患を鑑別する。とくにCoxiella burnetii、Bartonella属、Brucella属、Tropheryma whipplei、真菌、栄養要求性fastidious (nutritional requirement) 栄養要求性（fastidious (nutritional requirement)）fastidious (nutritional requirement)（栄養要求性） 連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） を念頭に置き、血清学的検査、培養期間の延長、切除弁組織 valve tissue 弁組織（valve tissue） valve tissue（弁組織） を用いた16S/18S PCRやメタゲノム解析 genome sequencing ゲノム解析（genome sequencing） genome sequencing（ゲノム解析） （mNGS）で診断収率を上げる⁴。

合併症と治療

合併症には弁閉鎖不全 valvular insufficiency弁閉鎖不全（valvular insufficiency） valvular insufficiency（弁閉鎖不全）、腱索断裂chordal rupture腱索断裂（chordal rupture）chordal rupture（腱索断裂）、瘻孔、冠動脈塞栓coronary embolism冠動脈塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠動脈塞栓）／MIによる心不全、糸球体腎炎／腎塞栓／抗菌薬腎毒性による腎不全、脳・脾・肺塞栓、敗血症、MOF（多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全））、膿瘍がある。

血液培養を適切に採取したうえで、病原体、感受性、自己弁native valve自己弁（native valve）native valve（自己弁）・人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、合併症に応じた静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） を開始し、感染症・循環器・心臓外科で治療期間を決める。β-ラクタム系＋アミノグリコシド系や人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） でのリファンピシン追加を一律の定型処方とせず、アミノグリコシド系の腎毒性、病原体、バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）、手術の有無に応じ最新推奨を確認する。

⚠️ 人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） IE、重症弁機能障害・心不全、制御不能感染、膿瘍・新規伝導障害 conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance） conduction disturbance（伝導障害）、塞栓高リスクなどでは早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） を検討する。抗菌薬予防は広範な処置へルーチンに行わず、原則として高リスク心疾患患者の高リスク歯科処置などに限定して判断する。

まとめ

• IEは弁破壊 valvular destruction弁破壊（valvular destruction） valvular destruction（弁破壊）、感染性塞栓septic embolism感染性塞栓（septic embolism）septic embolism（感染性塞栓）、免疫現象を一つの疣贅から説明できる。
• 診断は複数の血液培養、心エコーなどの画像、Duke基準Duke criteria Duke基準（Duke criteria）Duke criteria（Duke基準） を統合する。
• 早期の長期静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） と、HF・弁機能障害・人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 感染での手術判断が重要である。