循環器学

循環器学 · A-12

感染性心内膜炎

Infective Endocarditis

前提：病態
感染性心内膜炎（急性・亜急性）菌血症・心内膜炎・敗血症の微生物学的診断黄色ブドウ球菌肺炎球菌・口腔レンサ球菌
微生物
Nutritionally variant streptococciTropheryma whipplei
疾患
Whipple病感染性心内膜炎心臓デバイス関連感染性心内膜炎
症状
Janeway病変寝汗網膜出血
画像所見
敗血症性肺塞栓
スコア
Duke基準

🧠 全体像：は、菌血症から弁に疣贅が形成され、「」「」「免疫複合体障害」を同時に起こす疾患である。

定義と分類

微生物が心臓弁へ侵入・増殖し、壊死と炎症を起こす。疣贅は壊死組織、、フィブリン、炎症細胞、血小板、病原体からなる。

感染性心内膜炎で弁尖に付着する疣贅と弁組織の破壊

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

  • IE（native valve IE）：または
  • IE（prosthetic valve IE）： <1年、 >1年
  • （ペースメーカ・ICDなどの植込み型電気デバイスに関連する。後述）
  • IE：IE全体の約5〜10%で、とデバイス関連に多く、肺塞栓を伴う1

透析カテーテル、恒久的、はリスクを高める。

疫学

IEはまれだが死亡率の高い疾患で、集団の違いで数字が大きく動く。次の数字は一例として押さえる1。

項目 内容
2019年の世界の推定は人口10万人あたり年13.8例で、死亡は年66,300人
性差 女性は症例の約3分の1（男女比は約2：1）。理由は不明で、過小診断や紹介が挙がる
起因菌の順位 2009年の国際コホートでは黄色ブドウ球菌31%、口腔17%、11%。近年は高齢者で Enterococcus faecalis とによるIEが増えている
院内・医療関連 スペインの前向きコホート（1,804例）では37.1%が院内感染または医療関連で、起因菌はブドウ球菌・・腸球菌の順、腸球菌は第3の菌群（13%）として台頭した2

背景には、リスクを持つ集団の変化がある。高齢化で変性弁の患者が増え、やを持つ患者も増えた1。このため、医療関連の黄色ブドウ球菌・腸球菌によるIEが増え、弁膜症やビリダンス群による古典的なIEの比重は、先進国では下がってきた。

病因

病原体 特徴
黄色ブドウ球菌 急性IEで最多。、、/ICD。正常弁にも感染し急速に破壊
Viridans streptococci 亜急性IEで最多。既存障害弁、特に。歯科処置後に関連し、がフィブリン・への接着を助ける
Enterococci 院内感染尿路感染症、消化管／泌尿生殖器処置後。／の双方

そのほか、菌名の整理として次を押さえる（ESC 2023の記載に従う）。

菌 要点
Streptococcus gallolyticus 群（旧 S. bovis） 口腔とは別の、口腔外の。消化管腫瘍との関連が知られ、検出されたら大腸などの精査を考える。心臓外の菌血症源（早期の腫瘍を含む）は心臓手術の前に対処するのが望ましく、CTで見つかっても大腸の腫瘍にはが必要である1
（Abiotrophia、Granulicatella） 旧称は（ビタミンB6依存性）。経過が長く、10 mm超の大きな疣贅が多く、合併症と（約50%）が多い1
Haemophilus・Aggregatibacter・Cardiobacterium・Eikenella・Kingella の5属の頭文字。口腔・S. gallolyticus・黄色ブドウ球菌・E. faecalis とともに、2023年ESCの典型菌である1

獲得様式は、、関連感染に分ける。素因には／、免疫不全、悪性腫瘍、糖尿病、アルコール・、、症、がある。のIEは、とくにが主体で黄色ブドウ球菌が突出して多く、グラム陰性菌や真菌の頻度も高い3。

発症機序と帰結

flowchart TD
    A["菌血症＋感受性のある心内膜"] --> B["脆弱な疣贅形成"]
    B --> C["弁変形・破壊"]
    C --> D["心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='annular abscess'>弁輪膿瘍</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>断片化</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic embolism'>敗血症性塞栓</span>・転移性膿瘍"]
    B --> G["免疫複合体形成"]
    G --> H["糸球体腎炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Osler node'>Osler結節</span>"]

入口は一過性の菌血症で、歯科処置・静脈ライン・注射などから血流へ入った菌が、傷害または炎症のある弁表面（活性化した血小板とフィブリンが付く）に付着し、そこで残存・増殖して疣贅となり、断片が播種する。弁表面の障害が前提なので、障害弁・・デバイスがリスクになる。

治癒後も線維化、石灰化、弁変形が残り得る。

臨床所見

末梢所見 特徴・機序
無痛性の手掌・足底紅斑。による
手足の有痛性赤色皮下結節。
白色・淡色中心を伴う。IEに特異的ではない
点状出血 、手掌、眼瞼、胸腹部など

検査では、、CRP/ESR上昇、免疫複合体、を認め得る。

診断の進め方

血液培養は、1セットを好気ボトル1本＋嫌気ボトル1本とし、3セット以上（最低2セット）を抗菌薬の開始前に採取する。可能なら複数のから採り、汚染が増えるカテーテルからの採血は避ける。IEは持続的な菌血症を来すので、発熱や悪寒のタイミングに合わせて採る必要はなく（発熱がなくても陽性になりうる）、採血間隔についての確立した合意もない。各ボトルには十分な量を採る（授業の要点）。やなど不安定な場合も、培養を迅速に採ったうえで治療を遅らせない。4 3セットという数字は、Duke-ISCVID基準で典型菌なら2セット以上、非典型菌なら3セット以上の陽性がに必要であることに対応している。5

（TTE）をまず行い、次の場合は（TEE）へ進む。・心内デバイスがある、TTEが診断不能または陰性でも疑いが強い、TTEが陽性でも局所合併症の評価が要る場合である1。

flowchart TD
    A["IEを疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic echocardiography (TTE)'>経胸壁心エコー</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthetic valve'>人工弁</span>・心内デバイスあり、<br>またはTTEが診断不能・陽性？"}
    C -- "はい" --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transesophageal echocardiography (TEE)'>経食道心エコー</span>"]
    C -- "いいえ（TTE陰性）" --> E{"臨床的な疑いは？"}
    E -- "強い" --> D
    E -- "弱い" --> F["IEは否定的"]
    D --> G{"初回が陰性・診断不能で<br>疑いが強い？"}
    G -- "はい" --> H["5〜7日以内にTTE／TEEを再検"]
    G -- "いいえ" --> I["所見を統合して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Duke criteria'>Duke基準</span>で判定"]

孤立性ののIEで、TTEのが良く所見が明確なときは、TEEは必須ではない。黄色ブドウ球菌・E. faecalis・一部のの菌血症では、IEの疑いが大きくなくても心エコーを考える1。・デバイス感染ではやFDG-PET/CTが補助となる。IEでは肺の梗塞・膿瘍などの播種を調べるために胸部CTが有用で、CT・MRIは脾・腎の梗塞や中枢神経などの塞栓・播種の検索にも用いる1。

Duke基準

は、典型的病原体またはを示す血液培養、ならびに心エコー・CTなどで確認する疣贅、膿瘍、・瘤、、などのを柱とする。⚠️ 「12時間間隔で2回」という2000年modified Dukeの覚え方はもう使えない。 2023年改訂のDuke-ISCVID基準は採血の時間間隔と「別々の」という要件そのものを撤廃しており、簡略化ではなく削除である（別部位からの穿刺はbest practiceとしては引き続き推奨されるが、基準を満たすための要件ではない）。残っているのは陽性セット数の要件だけで、これは病原体によって異なる——典型菌なら2セット以上、非典型菌なら3セット以上である。あわせてPCR・シーケンス・Bartonella血清学・FDG-PET/CT・・術中所見が新たにへ取り込まれた5。では2000年modified Duke・2015年ESC基準より高感度、2023年ESC基準より高特異度であった6。血液培養の要件のほかにも、2023年版には次の改訂がある5。

改訂 中身
に「術中所見」を新設 心臓手術中の直視所見（疣贅・膿瘍・・のなど）。心臓画像・組織学・微生物学による確定的な基準が得られない場合に限ってになる
画像のを拡大 と18F-FDG PET/CTを追加。などの植込みから3か月以内のPET/CT異常集積はにとどまる
微生物学的を拡大 Coxiella burnetii・Bartonella属・Tropheryma whippleiの核酸検査、Coxiellaの抗phase I IgG >1:800、BartonellaのIFA IgG ≥1:800
典型菌の拡大 がある場合に限り、、Cutibacterium acnes、、Candida属なども典型菌として扱う
素因（）の明確化 、、IE既往

2000年の基準も試験で問われることがあるので、と断層画像を取り込んだ版に更新されたと位置づけて覚える。2023年に出た基準は2つあり、ESCの2023年ガイドラインが導入した2023 ESC modified Duke criteriaは別の基準である。日本循環器学会の2026年ガイドラインは両者を対比したうえで、の増加に照らして適切だとして2023 Duke-ISCVID基準を採用した。術中直視所見のをもつのはISCVID版だけで、ESC版はWBC SPECT/CTを画像のに残しており、追加されたもISCVID版が・、ESC版が血行性の骨関節合併症（椎体など）と分かれている。4

の「膿瘍・・瘤・の」などの語は、手術・剖検の所見とエコー所見で次のように定義される。

病変 手術・剖検での定義 エコーでの所見
疣贅 心内膜構造または植込み物に付着した感染塊 弁・心内膜構造・植込み物上の揺動性または非揺動性の塊
膿瘍 壊死と膿を伴い、と交通しない弁周囲の腔 肥厚した不均質な弁周囲領域（高または低）
と交通する弁周囲の腔 拍動する弁周囲のエコーフリー腔に血流
穿孔 心内膜組織のの途絶 の途絶を血流が貫く
瘻孔 穿孔を介した隣接する2つの腔の交通 で隣接する2腔が交通する
弁瘤 のの突出 のの膨隆
の の縫合部の TTE／TEEで同定される（の揺れを伴うこともある）

：素因、>38℃の発熱、、、を満たさない微生物学的証拠。

判定 組合せ
確定IE（definite IE） 2つ、または1つ＋3つ、または5つ
疑いIE（possible IE） 1つ＋1つ、または3つ

疑いが残る場合の再評価

が疑い（possible）または除外でも臨床的疑いが高ければ、一度の陰性検査でIEを除外しない。

  1. 血液培養を適切な本数で再採取し、TTE/TEEを時期を置いて反復する。
  2. ／の双方でを用い、膿瘍、、瘻孔、など傍弁構造を評価する。
  3. ・では、術後早期の非特異的炎症を考慮しつつFDG-PET/CTまたはを追加検討する。
  4. 脳、脾、腎、肺などのやも検索し、微生物学的検査と多画像を統合して再判定する。
  5. 血液培養が陰性のまま経過する場合は、抗菌薬先行投与、発育困難菌、の類縁疾患を鑑別する。とくにCoxiella burnetii、Bartonella属、Brucella属、Tropheryma whipplei、真菌、を念頭に置き、血清学的検査、培養期間の延長、切除を用いた16S/18S PCRやメタ（mNGS）でを上げる7。の類縁疾患のうちに伴う弁の疣贅との心エコーでの見分け方は、心臓免疫学のと心臓のにある。

血液培養陰性IEの病原体別の診断

最も多い原因は抗菌薬の先行投与で、培養の前に抗菌薬を始めない（採血してから始める）ことが最大の予防になる。病原体が疑わしいときは次の表で検査を組み立てる1。

病原体 診断の手段
Brucella 属 血清、血液培養、組織培養、、組織の16S rRNA
Coxiella burnetii（） 血清（IgG phase I >1:800）、組織培養、、組織の16S rRNA
Bartonella 属 血清（IgG >1:800）、血液培養、組織培養、、組織の16S rRNA
Tropheryma whipplei 組織学、組織の16S rRNA
Mycoplasma 属 血清、組織培養、、組織の16S rRNA
Legionella 属 血清、血液培養、組織培養、、組織の16S rRNA
真菌 血清、血液培養、組織の18S rRNA
抗酸菌（Mycobacterium chimaera を含む） 専用の血液培養、組織の16S rRNA

💡 C. burnetii（心内膜炎）はなどからの人獣共通感染症で慢性に経過し、Bartonella は大きな疣贅を伴い路上生活者などで報告される。培養が陰性のIEでは、これらの背景のが病原体の見当を付ける手がかりになる。切除したや塞栓片は、固定液や培地を入れない無菌容器で病理と微生物検査に提出する1。

合併症と治療

合併症は、弁の破壊と、疣贅の断片による塞栓・播種、免疫複合体の三つの流れで部位別に整理できる。

部位 合併症
弁・心臓 （の穿孔を含む）、、・・瘻孔、新規の房室ブロック、／MIによる心不全
脳 塞栓性脳卒中（を伴うことがある）、化膿性、感染性（真菌性）動脈瘤とその破裂。MRIでは60〜80%に脳病変がみられるが大半は小さな無症候性の虚血で、出血・膿瘍・は10%未満1
肺 。IEとペースメーカ関連IEに多い1
腎・脾 糸球体腎炎、、・、抗菌薬腎毒性による腎不全
皮膚・眼・四肢 、、、点状出血、の梗塞
全身 敗血症、MOF（）、転移性膿瘍

の心内膜炎は周囲へ広がりやすい。たとえばBentall手術後ののIEでは、基部の・瘻孔やの穿孔を来し、抗菌薬に加えてと再建を要することがある（症例はとの診断）。

血液培養を適切に採取したうえで、病原体、感受性、・、合併症に応じたを開始し、感染症・循環器・心臓外科で治療期間を決める。β-ラクタム系＋アミノグリコシド系やでのリファンピシン追加を一律の定型処方とせず、アミノグリコシド系の腎毒性、病原体、、手術の有無に応じ最新推奨を確認する。

治療の目標は疣贅の無菌化で、な抗菌薬またはその併用で達成する。従来は高価な併用薬を4〜6週静注するのが基本だった。合併症のあるIEの診断・管理は、心画像の専門医・心臓科医・感染症医・微生物検査の・循環器内科医からなるを擁するで、早期に行うことが推奨される（I・B）1。外科の適応と時期はのを参照。

起因菌別の抗菌薬

ESC 2023は起因菌ごとに推奨を分けており、「レンサ球菌なら単剤4週間」と丸ごと覚えない。とStreptococcus gallolyticus群は、ペニシリンへの感受性で2区画に分かれる。1

区画 Class/Level
ペニシリン高感受性 ／アモキシシリン／セフトリアキソンを4週間・単剤。合併症が無く腎機能が正常なら併用の2週間も選べる 同薬を6週間・単剤（2週間への短縮は適用できない）。日本の2026年のガイドラインは、またはアンピシリンを6週間、を2週間併用する8 I / B
〜耐性 同薬4週間＋2週間 同薬6週間＋2週間 I / B

β-ラクタムアレルギーではバンコマイシンを4週間・6週間とする（Class I）が、〜耐性株の例に限り、2週間を併用する。腸球菌では、アミノグリコシドでない（non-HLAR）株に対し、アンピシリンまたはアモキシシリンにセフトリアキソン6週間を併用する方法と2週間を併用する方法がともにClass I（Level B）で同格であり、アンピシリン＋セフトリアキソンは併用を置き換えた新しい標準ではない。二剤β-ラクタム併用が「選択すべき組み合わせ」になるのは、アミノグリコシドのMICが128 mg/Lを超えてが失われるHLAR株のときである。この併用はEnterococcus faeciumには無効で、β-ラクタム耐性のE. faeciumにはバンコマイシン6週間＋2週間、多剤耐性・株には10〜12 mg/kg/日をβ-ラクタムまたはと併用する（耐性化を防ぐため単剤では用いない）。1

黄色ブドウ球菌・ブドウ球菌のIE

黄色ブドウ球菌は急性で破壊的なIEを起こし、はより緩徐な弁感染を起こす。のブドウ球菌IEにアミノグリコシドは足さない（腎毒性が増えるため）。区分は、市中／院内、／、デバイス関連、MSSA／MRSAである1。

状況 抗菌薬（ESC 2023、いずれもClass I・Level B）
MSSA・ (フル)クロキサシリンまたはを4〜6週
MSSA・ (フル)クロキサシリンまたは＋リファンピシンを6週以上、＋2週。リファンピシンは有効な抗菌薬で菌血症が消えてから3〜5日後に加える
MRSA・ バンコマイシンを4〜6週
MRSA・ バンコマイシン＋リファンピシンを6週以上、＋2週

ペニシリンアレルギーのMSSAでも、バンコマイシンはβ-ラクタムより劣るため、またはを考える。β-ラクタムが使えなければを他の有効なと併用する。無併発ののMSSA IEでは2週間や経口治療が提案されているが、には当てはまらない。黄色ブドウ球菌のIEは死亡率が45%を超え、早期のが必要になることが多い1。

手術

手術の柱は、心不全、制御不能感染、の3つである。IE、重症弁機能障害・心不全、制御不能感染、膿瘍・新規、、真菌・、大きな疣贅と反復塞栓ではを検討する。時期は緊急（24時間以内）、（3〜5日以内）、非緊急（同一入院中）の3区分で、第3の区分は退院後のではなく同じ入院の中で行うものである。このの日数は一般の定義で、脳卒中後の手術を扱う図だけは48〜72時間以内と別に定義している。1日本の2026年のガイドラインは、緊急を抗菌薬投与の24時間以内、を抗菌薬投与後数日以内（心不全では3〜5日以内のが推奨される）、を抗菌薬投与の1〜2週後とし、「非緊急（同一入院中）」の区分は日本の定義にない。8

経口抗菌薬への切り替え

IEでを10日以上受けて安定し、レンサ球菌、Enterococcus faecalis、Staphylococcus aureus、が起因菌である成人400例をしたPOET試験では、へ切り替えて外来でする方針が静注継続にだった（主要9.0%対12.1%、群間差3.1ポイント、95%CI -3.4〜9.6）。複合の4つの内訳は、3.5%対6.5%、予定外の心臓手術3.0%対3.0%、塞栓イベント1.5%対1.5%、陽性だった血液培養の2.5%対2.5%（いずれも経口対静注）で、どの成分にも明らかな差はない。9 安定していること、起因菌が限られること、十分な静注期間を先行させることが条件で、全例に当てはめる話ではなく、ESC 2023も外来の選択肢を認めている。1

予防投与

は広範な処置へルーチンには行わず、対象は日本と欧米で違う。米国心臓協会の2021年の科学的声明は2007年の方針を見直して変更なしとし、予後が最も悪くなる高リスク患者に限って予防投与を続けるとした。適応を絞った2007年以降、ビリダンス群レンサ球菌によるIEが増えたという確たる証拠は無かったことが根拠である。声明は診療ガイドラインではなく、適応を述べる表題と適応文は「提案する」で書かれるが、は高リスク患者に限って勧め続けるという推奨の語を用いる。対象は、または（経カテーテル、人工リングやクリップによる、を含む）、IE既往、（未修復のチアノーゼ性、で完全修復後6か月間、の近傍に遺残欠損がある修復後、・導管の留置）、弁膜症を生じた後で、ペースメーカなどの植込み型電子デバイスや血管は「提案しない」側に明示される。これらの感染はまれで起因菌の大半がブドウ球菌であり、歯科処置前の予防投与が狙うビリダンス群レンサ球菌ではないためである。10

日本で用いるのは日本循環器学会の基準で、2026年ガイドラインは、高リスク群に限定する欧米と異なり、高リスク群と群の双方に予防投与を推奨する。4

リスク群 該当する心疾患 歯科・口腔外科処置での予防投与
高リスク 術後（経カテーテル弁・・弁を含む）、輪を用いた後、IE既往、未修復の複雑、で修復しのある、後、 Class I
中等度 を含む大半の、後天性弁膜症、、逆流を伴う Class IIa
中等度 ペースメーカ・ICDなどの、後の弁変性 Class IIb
低リスク 単独の、後、逆流のない、生理的・機能性、弁機能障害を残さない・の既往など Class III（利益なし）

植込み型電気デバイスはAHA 2021では提案しない側、JCS 2026ではで、線引きが異なる。ただしとは、菌血症や植込み部位のがIEに至らなかったという報告から別のカテゴリに置かれ、から外れる（「リードレスICD」ではない）。表とは別に、留置後と経皮的後の6か月以内は予防投与が推奨され、6か月を超える定期的な投与は推奨されない。低リスクの単独にも、一般人口よりIEのリスクが高いという但し書きが付く。Class III（利益なし）は「IEを起こさない」という意味ではない。4

処置は、出血を伴う（、、、、）、・、や心臓デバイスの植込みがClass I、巣に対するとがClass IIa、上部・、胆道手術、経腟分娩・、、気管支鏡、などが「考慮してよいが高リスク群には投与すべき」Class IIb、非感染部位への・矯正処置、、、挿入、中心静脈カテーテル挿入がClass IIIである。「消化管・呼吸器の処置には要らない」と単純に覚えない。長期留置中心静脈カテーテルへの定期的な予防投与は、根拠不十分として削除された。4

レジメンは処置の1時間前のアモキシシリン2 g単回経口（小児は50 mg/kg、最大2 g）で、β-ラクタムアレルギーではクリンダマイシン・・アジスロマイシン、経口できなければアンピシリン・・セフトリアキソン・クリンダマイシンを用いる。AHA 2021は歯科処置の予防投与にクリンダマイシンをもう推奨しない。抗菌薬だけでIEは防げず、処置直前の洗口・ブラッシングと日頃のが土台になる。410

欧州の推奨と英国の中止の経験

欧州のESC 2023は、IEの既往（Class I・Level B）、外科的に植込んだとを用いた（I・C）、経カテーテルの大動脈弁・の（I・C）で歯科処置前の抗菌薬予防を推奨し、経カテーテルの・修復後は考慮する（IIa・C）。も新たに推奨に加わった（I・C）1。2015年版が同じ高リスク群を「考慮すべき（IIa・C）」としていたのに比べ、表現が強まった。

英国のNICEは2008年3月に、歯科処置を含む広い処置での中止を勧告した。その後、予防薬の処方は78.6%減ったが、IEの症例数の増加傾向が勧告の前後で有意に変わったという証拠は無く（P=0.61）、2年間で症例数の9.3%以上、の12.3%以上の増加は除外された11。ただし、ガイドラインの変更がIEを上げたかどうかはが出ておらず、診断技術の普及もIEの増加に寄与しているとされる1。

⚠️ 授業資料との差：授業は英国NICEの勧告として「抗菌薬予防は不要」と「でうがい」を並べていた。NICEは歯科処置を受けるIEリスクのある人にを予防として提供すべきでないと勧告している12。「うがいをする」勧告ではない。

経カテーテル弁・植込みデバイスの心内膜炎

TAVI後の心内膜炎

TAVI後のIEは、が100あたり0.3〜1.9で、外科的大動脈弁置換後と同程度とされる。最初の1年、とくに最初の3か月に多い。発熱を欠く例が13〜20%あり、TEEでも38〜60%で疣贅が見えず、疣贅がではなく上や弁の外（など）にあることもあって診断が難しい。FDG-PET/CTや造影CTの追加で最終診断が変わった例が33%あった。起因菌は腸球菌と黄色ブドウ球菌が多い1。

スイス15病院・7,203例のTAVRを追ったSwissTAVIレジストリは、起こる時期と予後を細かく示した13。

項目 結果
（100人年あたり） 周術期（100日未満）2.59、遅発早期（100日〜1年）0.71、晩期（1年超）0.40
起因菌 早期IEでは腸球菌が最多（30.1%）。周術期IEの47.9%は、周術期のが効かない菌だった
独立した危険因子 若年、男性、前拡張（）をしていない、室での手術（手術室でない）
予後 対照との比較で死亡の 6.55（95%CI 4.44〜9.67）、脳卒中の4.03

予後は不良で、院内・30日死亡率は16〜36%、1年死亡率は41〜59%に達する。合併症（・心不全）が多いが、手術が行われるのは約20%にとどまる（高齢・高リスクで、フレームの摘出が難しい）。局所へ広がった例（膿瘍・瘻孔）で手術が勧められることがあり、治癒後に弁の機能不全が残れば、少なくとも1〜3か月あけて TEE陰性を確かめたうえで valve-in-valve を選ぶことがある1。は、TAVI の手技は非冠動脈の構造的インターベンションを参照。

デバイス関連心内膜炎とリード抜去

ペースメーカ・ICD などのの感染は、（切開創の浅い感染、ポケットに限る感染）と、全身感染（菌血症があり、ポケット感染の有無・や・リード上の疣贅の有無を問わない）に分ける。CIED関連IEは、デバイス感染の証拠に加えて、ポケット感染の臨床徴候または画像所見（リード上の疣贅、本体・リードのFDG-PET陽性など）が弁性IEのを満たすものをいう1。

項目 内容
機序 主に植込み時（ポケット作成時）に皮膚の常在菌が持ち込まれる。遠隔の菌血症からの播種は少ない。ポケット部の皮膚が圧迫でびらんし本体が露出した状態も、皮膚の菌がデバイスへ入る入口になる
起因菌 慢性ポケット感染はが多く、菌血症を伴うものでは黄色ブドウ球菌とが多い。ほかに腸球菌、β溶血性、Cutibacterium acnes、まれにグラム陰性菌（緑膿菌、Serratia marcescens）や真菌
危険因子 同じポケットの、年齢、腎機能低下、免疫不全、手技の種類（これら5項目で感染リスクを見積もる PADIT スコア）。血腫と、ポケットを開けて行う修正（リードの再配置など）の影響が大きい
症状 発熱・悪寒・塞栓。ポケットの腫脹・圧痛・発赤・排膿はあってもなくてもよい。黄色ブドウ球菌の菌血症では特に疑う。グラム陰性菌の菌血症ではCIED感染の可能性は低い

診断は、抗菌薬の開始前に3セット以上の血液培養（I・C）、TTEとTEEの併用（I・B。心内エコーも可）を行い、疣贅が無くてもIEは否定できない（リードの心外部分は見えない）。初回が陰性で疑いが強ければ5〜7日以内に再検する。ポケット感染の所見が無いにはFDG-PET/CT（植込み後6週未満は解釈に注意）や白血球SPECT/CTが有用で、胸部X線またはCTで肺合併症を確認する1。

flowchart TD
    A["CIED関連IEを疑う"] --> B["血液培養3セット以上<br>TTE＋TEE（またはICE）<br>必要ならFDG-PET/CT"]
    B --> C["経験的抗菌薬<br>MRSAとグラム陰性菌を覆う"]
    C --> D{"CIED関与が確定？"}
    D -- "はい" --> E["完全な全システム<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>を遅滞なく<br>（Class I）"]
    D -- "弁のみのIEの可能性" --> F["起因菌・手技リスク・弁手術の要否から<br>全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>を検討"]
    E --> G["抗菌薬の期間<br>疣贅なし・黄色ブドウ球菌以外：2週<br>疣贅または黄色ブドウ球菌：4週<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic embolism'>敗血症性塞栓</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthetic valve'>人工弁</span>：6週"]
    G --> H["再植込みの適応を再評価<br>前の本体と離れた部位・できるだけ遅く"]

完全が原則で、「デバイスを完全に取り除かない限り治らない」と考える。確定したリード感染では、保存的治療は死亡率が高いため完全が推奨される（Class I・Level B）。のを持つ例では、完全と6週前後の抗菌薬が弁の感染を防ぐ可能性がある。リード関与が確定しない弁性IEでも、起因菌（ブドウ球菌はデバイスへ播種しやすい）、手技リスク、弁手術の要否を見て完全を考える。疣贅が無くても、適切な抗菌薬の後にグラム陽性菌血症やが持続・再発して他に感染源が無ければ、完全を考える。が不可能な例外では、4〜6週の静注後に注意深く経過観察するか、個別の長期経口を行う1。

  • は専門施設で、入院後数日以内に遅滞なく行う（結果が改善する）。リード留置期間・ペースメーカ依存・・併存症を含めて手技リスクを評価し、で進める。
  • を原則とし、心タンポナーデや静脈裂傷の危険があるため外科バックアップのある専門施設で行う。大きな疣贅は経皮的に吸引して塞栓を減らす。疣贅が大きい（約20 mm超）、吸引できない、または弁手術が必要なときは外科的にする。
  • したリード先端は培養に出す。超音波処理でが上がる。
  • 再植込みは、適応を再評価し、した部品は再植込みしない。前の本体と離れた部位に、症状と徴候が消え、血液培養が陰性（疣贅が無ければ72時間以上、あれば2週間以上）になるまで遅らせる。後の線維性はや死亡と関連する。ペースメーカ依存の例は、からを入れて外部ペースメーカにつなぐ（最大4〜6週）橋渡しや、ペースメーカ、・皮下ICDなどの選択肢がある。突然死のリスクが高ければ着用型で橋渡しする1。

植込み時の予防は、切開の1時間以内に黄色ブドウ球菌をカバーする抗菌薬（など。セファロスポリンアレルギーではバンコマイシン）を投与する（I・A）。ポケットの抗菌薬洗浄や術後の抗菌薬は勧められない。抗菌薬をする薬剤溶出エンベロープは、ポケット・本体交換・システム変更・CRT-などの高リスク例で感染を減らすが、必要治療数は200と大きい。歯科・呼吸器・消化管・泌尿生殖器の処置前にCIED関連IEを防ぐ目的の予防投与は、リスクが非常に低いため行わない1。

授業が挙げる2017年HRSのリード管理・のは、全文が有料で本ノート作成時に読めていない。の適応と手技は、ここではESC 2023に基づいて整理した。デバイス自体の適応と種類はペースメーカの適応と種類、ICDとCRTの適応と種類を参照。

まとめ

  • IEは、、免疫現象を一つの疣贅から説明できる。
  • 診断は複数の血液培養、心エコーなどの画像、を統合する。
  • 早期の長期と、HF・弁機能障害・感染での手術判断が重要である。
  • 抗菌薬は起因菌別に選び（はペニシリン感受性で、腸球菌はHLARの有無で分かれる。ブドウ球菌はにアミノグリコシドを足さず、ではリファンピシンを加える）、予防投与の対象は日本（高リスクと）と欧米（高リスクのみ）で異なる。英国の中止勧告では処方が大きく減ったがIEの傾向は有意に変わらなかった。
  • 血液培養が陰性なら、抗菌薬の先行投与を考え、病原体別（Coxiella・Bartonella・Brucella・Tropheryma・Legionella・真菌など）に血清・組織・を組み立てる。
  • TAVI後のIEは最初の1年（とくに3か月）に多く、予後が不良である。は完全なシステムが原則で、再植込みは前の部位から離れた場所に、血液培養が陰性化してから行う。

出典

  1. 1.2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis（European Society of Cardiology (ESC)・2023）誌上版（academic.oup.com）は今回も403だが、Internet Archive の2024-04-19スナップショット経由で Milano-Bicocca 大学リポジトリが公開している版（Delgado-2023-Eur Heart J-VoR.pdf、全95頁）を取得し、pdftotext の全文で確認した。①腸球菌（7.8節と推奨表9）——アミノグリコシド高度耐性でない（non-HLAR）腸球菌の自己弁例では「アンピシリンまたはアモキシシリンに、セフトリアキソンを6週間、またはゲンタマイシンを2週間併用する」が1つの推奨（Class I、Level B）として掲げられ、2つの併用は同格である。人工弁例・合併症を伴う自己弁例・症状が3か月を超える例も同じ2択でClass I・Level B。HLAR株ではアンピシリンまたはアモキシシリン＋セフトリアキソン6週間がClass I・Level Bで、本文は「this is the combination of choice for treating NVE and PVE caused by HLAR E. faecalis」と述べる。アミノグリコシドMICが128 mg/Lを超える（HLAR）と細胞壁合成阻害薬との殺菌的相乗効果が失われるため、その条件ではアミノグリコシドを用いない。この二剤β-ラクタム併用は E. faecium には無効で、他の腸球菌種での経験も乏しいと明記される。β-ラクタム耐性の E. faecium にはバンコマイシン6週間＋ゲンタマイシン2週間がClass I、多剤耐性・バンコマイシン耐性株にはダプトマイシン10〜12 mg/kg/24時間を耐性化防止のため常にβ-ラクタム（アンピシリン・エルタペネム・セフタロリン）またはホスホマイシンと併用する。②推奨表7（口腔レンサ球菌と S. gallolyticus 群）はペニシリン感受性で2区画に分かれる——〈Penicillin-susceptible oral streptococci and Streptococcus gallolyticus group〉ではペニシリンG・アモキシシリン・セフトリアキソンを自己弁4週間・人工弁6週間の単剤で用い（Class I、Level B。合併症のない自己弁例で腎機能が正常なら、ゲンタマイシン併用の2週間治療も選べる）、〈Oral streptococci and Streptococcus gallolyticus group susceptible, increased exposure or resistant to penicillin〉では自己弁4週間・人工弁6週間のいずれにも**ゲンタマイシン2週間を併用する**（Class I、Level B）。単剤4週/6週を耐性株へ広げてはならない。③手術時期の3区分は emergency が24時間以内、urgent が3〜5日以内、non-urgent が同一入院中であり、第3の区分は elective ではない。ただしこの urgent の定義は Figure 10（一般）のもので、Figure 11（脳卒中後の手術）だけは脚注が「Urgent, within 48–72 h」と別に定義している。（2026-11-10追記）同じ保存版PDF（Milano-Bicocca 大学リポジトリ版を Internet Archive の2024年保存版から取得）の全文で、次も確認した。④発生率：2019年の世界の推定は10万人あたり年13.8例・死亡66,300人、女性は症例の約3分の1、起因菌の頻度は国際コホートICE-PCS（2009年）で黄色ブドウ球菌31%・口腔連鎖球菌17%・コアグラーゼ陰性ブドウ球菌11%、高齢者で E. faecalis とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌によるIEが増えていること。⑤5.4.1節の推奨表5：TTEが第一選択、TTEが陰性か診断不能で疑いがあるとき・人工弁や心腔内デバイスがあるときはTOE、TTEが陽性でもTOE（孤立性の右心系自己弁IEでTTEが良好かつ所見が明確なときを除く）、初回が陰性か診断不能で疑いが強ければ5〜7日以内にTTE／TOEを再検。⑥表9（血液培養陰性IEの稀な原因の検査）：Brucella属・C. burnetii・Bartonella属・Legionella属は血清・血液培養または組織培養・免疫組織化学・組織の16S rRNA配列解析、T. whipplei は組織学と16S rRNA配列解析、Mycoplasma属は血清・組織培養・免疫組織化学・16S rRNA、真菌は血清・血液培養・組織の18S rRNA、抗酸菌は専用の血液培養と組織の16S rRNA。⑦表10：2023年ESC改訂Duke基準の典型菌は口腔連鎖球菌・S. gallolyticus（旧S. bovis）・HACEK群・黄色ブドウ球菌・E. faecalis。⑧7.5節と7.6節：Granulicatella と Abiotrophia（旧・栄養要求性連鎖球菌）のIEは経過が長く、10 mm超の大きな疣贅が多く、合併症と弁置換（約50%）が多いこと。メチシリン感受性ブドウ球菌の自己弁IEは(フル)クロキサシリンまたはセファゾリンを4〜6週（アミノグリコシドは自己弁では使わない）、人工弁IEでは(フル)クロキサシリンまたはセファゾリンにリファンピシンを加えて6週以上、ゲンタマイシンを2週併用する（推奨表8、I・B。リファンピシンは有効な抗菌薬で菌血症が消えて3〜5日後に加える）。MRSAは自己弁でバンコマイシン4〜6週、人工弁でバンコマイシン＋リファンピシン6週以上＋ゲンタマイシン2週（I・B）。右心系IEはIE全体の5〜10%で静注薬物使用者に多く、無併発の右心系の自己弁MSSA IEで2週間や経口治療が提案されているが左心系には当てはまらないこと。⑨12.3節（TAVI後IE）：発生率は100患者年あたり0.3〜1.9、最初の1年とくに3か月に多く、発熱を欠くことが13〜20%、起因菌は腸球菌と黄色ブドウ球菌が多く、TOEで疣贅が見えない例が38〜60%、院内・30日死亡率16〜36%、1年死亡率41〜59%、手術は約20%にとどまること。⑩12.4節（デバイス関連IE）と推奨表20：植込み時の黄色ブドウ球菌をカバーする予防抗菌薬（I・A）、TTEとTOEの併用（I・B）、確定したCIED関連IEでの遅滞のない全システム抜去（I・B）、抗菌薬開始前に3セット以上の血液培養（I・C）、再植込みは前の本体と離れた部位で、できるだけ遅く、血液培養陰性が72時間（疣贅があれば2週間）続いてから（I・C）、図13の治療期間（疣贅なしで黄色ブドウ球菌でなければ2週間、疣贅または黄色ブドウ球菌なら4週間、敗血症性塞栓または人工弁があれば6週間）、経皮的抜去を原則とし、大きな疣贅（20 mm超など）や弁手術が必要なときは外科的抜去。授業が挙げる2017年HRSの専門家合意声明は有料でこの実行では本文を読めていない。閲覧 2026-09-07
  2. 2.Current Epidemiology and Outcome of Infective Endocarditis: A Multicenter, Prospective, Cohort Study（Medicine（Muñoz P, et al., GAMES, 2015）・2015）抄録とPMC全文の一部（Europe PMC の全文XML）で確認した。スペイン25病院の前向きコホート（2008〜）でIE 1,804例、年齢中央値69歳、男性68.0%、院内感染または医療関連が37.1%、グラム陽性菌79.3%、院内死亡28.8%（本文では28.9%）、手術は44.2%で行われ、手術が1年死亡率を下げる独立因子であったこと。本文は、最も多い起因菌がブドウ球菌・連鎖球菌・腸球菌で、腸球菌が第3の菌群として全体の13%になったと述べる閲覧 2026-11-10
  3. 3.Infective Endocarditis in Patients With a History of Intravenous Drug Abuse（Cureus（Bursy M, et al., 2025, DOI 10.7759/cureus.91270）・2025）静注薬物使用者のIEが右心系・とくに三尖弁優位であり、黄色ブドウ球菌が突出して多く、グラム陰性菌・真菌の頻度も高いこと閲覧 2026-08-08
  4. 4.JCS 2026 Guideline on the Management of Infective Endocarditis（Circulation Journal（日本循環器学会）・2026）全文PDF（J-STAGE）で確認。本ガイドラインは診断基準として2023 Duke-ISCVID基準を採用し（デバイス関連IEの増加により適切と判断）、ESCの2023年ガイドラインが導入した「2023 ESC modified Duke criteria」とは別物であるとしてTable 6で両者の相違を対比している（ISCVIDのみが術中直視所見を大基準に持ち、ESC側はWBC SPECT/CTを画像大基準に残し、追加された血管現象もISCVIDが脳膿瘍・脾膿瘍、ESCが血行性の骨関節合併症と異なる）。予防投与については「高リスク群に限定する欧米のガイドラインと異なり、日本のガイドラインは高リスク群と中等度リスク群の双方に予防投与を推奨する」と明記し、高リスク群（人工弁置換術・経カテーテル弁置換術後、人工弁輪を用いた弁形成術後、IE既往、未修復の複雑チアノーゼ性先天性心疾患、人工材料で修復し遺残病変のある先天性心疾患、体肺短絡術後、補助人工心臓）でClass I、中等度リスク群（二尖弁を含む大半の先天性心疾患、後天性弁膜症、閉塞性肥大型心筋症、逆流を伴う僧帽弁逸脱、ペースメーカ・ICD、心移植後の弁変性）でClass IIa/IIb、低リスク群でClass III（No benefit）とする。処置別では出血を伴う侵襲的歯科処置・扁桃摘出術・アデノイド切除術・人工弁や心臓デバイスの植込みがClass I、上部消化管内視鏡や気管支鏡はClass IIb（ただし高リスク群には投与すべき）、経食道心エコー・尿道カテーテル挿入・中心静脈カテーテル挿入はClass III。前版がClass IIbとしていた長期留置中心静脈カテーテルへの定期的予防投与は根拠不十分として今回削除された。予防投与のレジメンは処置1時間前のアモキシシリン2 g単回経口（小児は50 mg/kg、最大2 g）で、β-ラクタムアレルギーではクリンダマイシン・クラリスロマイシン・アジスロマイシン、経口不能ならアンピシリン・セファゾリン・セフトリアキソン・クリンダマイシン。血液培養は各セットを好気1本＋嫌気1本とし3セット以上（最低2セット）を提出、IEは持続的菌血症を来すため発熱時に合わせて採る必要はなく、採血間隔についての確立した合意は無いとする。⚠️ Table 38 には Class IIa の行があり、局所感染巣に対する侵襲的処置（膿瘍ドレナージ、胆道閉塞を含む感染部位の内視鏡的検査・治療）と経尿道的前立腺切除術（とくに人工弁例）が該当する（LOE C）。Class IIb は上部・下部消化管内視鏡、食道静脈瘤硬化療法、食道拡張術、胆道手術、尿道拡張、経腟分娩、腟式子宮全摘、掻爬、人工妊娠中絶、子宮内避妊具の挿入・抜去、心臓カテーテル検査、経皮的血管形成術、皮膚切開、気管支鏡、骨髄穿刺・生検を含み、Class III には非感染部位からの浸潤麻酔・矯正処置・根管治療、喉頭鏡・気管挿管、鼓膜穿孔へのチューブ挿入、経食道心エコー、尿道カテーテル挿入・経尿道内視鏡、中心静脈カテーテル挿入が並ぶ。Table 37 の脚注Eは「Excludes leadless pacemakers and implantable cardioverter defibrillators (ICDs)」と書くが、⚠️ この「もう一方の機種」はリードレスICDではなく**皮下植込み型ICD**である——本文 2.2.2 が "For patients with leadless pacemakers, it has been reported that bacteremia did not cause subsequent IE. … Local implant-site infection has been reported after subcutaneous implantable cardioverter defibrillator (ICD) implantation, yet, similarly, it did not cause IE." と述べ、続けて "Thus, these 2 devices are categorized into a different directory from other CIEDs." と結んでいる。。⭐ Table 37 の脚注Aは「Prophylactic antibiotic administration is recommended within 6 months after placement of a left atrial appendage closure device and within 6 months after percutaneous atrial septal defect (ASD) closure.」とし、本文2.1.3が心房中隔欠損閉鎖後は抗血小板薬とともに6か月間の予防投与を推奨すること（デバイス感染が6か月を超えて起こることはまれだが、閉鎖デバイス留置例で歯科治療後のIEが報告されているため口腔衛生を強調すべきとする）、左心耳閉鎖デバイス植込み後も6か月以内は予防投与を推奨し「Routine prophylaxis beyond 6 months is not recommended.」とすることを確認した。⚠️ 脚注Fは「Reports indicate that ASD (secondary type) also carries a higher risk of IE than the general population (see main text).」で、本文2.1.1も「Isolated secundum ASD remains low risk, but…」と続けており、低リスク（Class III）に置きながら但し書きを付けている閲覧 2026-09-05
  5. 5.The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria（Duke University / International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID)・2023）2026-09-08にPMC10681650のHTML全文を再取得して確認した。2023年改訂のDuke-ISCVID基準で血液培養の採血時間間隔・別穿刺の固定要件が撤廃されたこと（原文 "The requirements for timing and separate venipunctures for blood cultures were removed"、および "complex requirements for blood cultures specifying the timing and the need for separate venipunctures should be discontinued"・"it is no longer required by the Duke Criteria"）。⚠️ 簡略化ではなく要件そのものの削除であり、別々の穿刺部位からの採取は "Blood cultures from separate venipuncture sites are strongly recommended whenever possible" として最良の実践では引き続き推奨されること。成人の菌血症疑いでは最低2セットを採ること、大基準を満たす陽性セット数の要件は病原体で異なり典型菌は2セット以上・非典型菌は3セット以上であること。PCR・シーケンス・Bartonella血清学・FDG-PET/CT・心臓CT・術中所見が新たに大基準へ取り込まれたこと閲覧 2026-09-08
  6. 6.External Validation of the 2023 Duke–International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Diagnostic Criteria for Infective Endocarditis（Clinical Infectious Diseases（Van Der Vaart TW, et al., 2024, DOI 10.1093/cid/ciae033）・2024）595例の外部検証で、2023年Duke-ISCVID基準が2000年modified Duke基準（84.2% vs 74.9%）・2015年ESC基準（84.2% vs 80%）より高感度、2023年ESC基準より高特異度（94% vs 82%）であったこと閲覧 2026-08-08
  7. 7.Blood Culture-Negative Infective Endocarditis: A Review（Cardiology in Review（Kaushik S, et al., 2026, DOI 10.1097/crd.0000000000001361）・2026）血液培養陰性IEが抗菌薬先行投与・発育困難菌・非感染性の類縁疾患から生じること、代表的病原体（Coxiella burnetii、Bartonella属、Brucella属、Tropheryma whipplei、真菌、栄養要求性連鎖球菌）と、血清学的検査・培養延長・切除弁組織を用いた16S/18S PCR・メタゲノム解析（mNGS）が診断収率を上げること閲覧 2026-08-08
  8. 8.2026年改訂版 感染性心内膜炎診療ガイドライン（日本循環器学会・2026）推奨表7で、人工弁のレンサ球菌（VGS）IEには、ペニシリンGまたはアンピシリンを6週間、ゲンタマイシンを2週間併用する（クラスI、レベルB。ペニシリン耐性MIC 0.5以上はゲンタマイシンも6週間。腎機能障害・聴神経障害では併用を避ける）。手術の時期は、緊急が抗菌薬投与24時間以内、準緊急が数日以内（心不全では3〜5日以内の準緊急手術）、待機的が抗菌薬投与の1〜2週後（推奨表14と脚注。全文PDFを本文で確認。欧州の指針の原文は読んでいない）閲覧 2026-11-08
  9. 9.Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis（The New England Journal of Medicine（POET trial）・2019）レンサ球菌・`Enterococcus faecalis`・`Staphylococcus aureus`・コアグラーゼ陰性ブドウ球菌による左心系心内膜炎で、静注抗菌薬を10日以上受けて安定した成人400例を無作為化したPOET試験で、経口へ切り替える方針は静注継続に非劣性であった（主要複合エンドポイント9.0%対12.1%、群間差3.1ポイント、95%CI -3.4〜9.6。2026-11-11に抄録で再確認）。複合の4成分（全死亡3.5%対6.5%・予定外の心臓手術3.0%対3.0%・塞栓1.5%対1.5%・陽性血液培養の再燃2.5%対2.5%、いずれも経口対静注）は、授業が転載した論文の表2の画像から読んだ値で、論文本体は未読閲覧 2026-08-25
  10. 10.Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association（American Heart Association (AHA)・2021）Internet Archive の2024-04-26スナップショット経由で誌上版PDF（Circulation. 2021;143:e963–e978）を取得し、pdftotext の全文（1,401行）で確認した。①Table 3 の表題は「AP for a Dental Procedure: Underlying Conditions for Which AP Is Suggested」で、4群はそれぞれ内訳を持つ——〈人工弁または人工材料〉は人工弁の存在・経カテーテル人工弁植込み・人工リングやクリップ等のデバイスを用いた弁形成・左室補助人工心臓および植込み型人工心臓、〈IEの既往〉は初発・再燃・再発を問わない、〈先天性心疾患〉は未修復のチアノーゼ性CHD（姑息的短絡と導管を含む）・人工材料またはデバイスで完全修復した後の6か月間（外科・経カテーテルを問わない）・人工パッチや人工デバイスの部位またはその近傍に遺残欠損がある修復後・外科的または経カテーテル的な肺動脈弁ないし導管の留置（Melody弁、Contegra導管など）、〈心移植後に弁膜症を生じた患者〉。②同じ Table 3 は予防投与を提案しない対象として、ペースメーカ等の植込み型電子デバイス、完全閉鎖が得られた中隔欠損閉鎖デバイス、透析用を含む末梢血管グラフト・パッチ、冠動脈その他の血管ステント、脳室心房短絡、下大静脈フィルター、プレジェットを明示的に列挙し、本文はこれらの感染がまれで大半がブドウ球菌によることを理由に挙げる。③本文書は診療ガイドラインではなく科学的声明である。⚠️ ただし「文書全体が suggested で書かれている」と読むのは誤りで、suggested なのは適応を述べる部分——Table 3・4・6 の表題と個々の適応文（例「AP for a dental procedure is suggested for these groups of」）——に限られる。抄録の CONCLUSIONS は執筆委員会自身の声で「We continue to recommend VGS IE prophylaxis only for categories of patients at highest risk for adverse outcome」と recommend を用い、Table 5 の脚注も「Clindamycin is no longer recommended for antibiotic prophylaxis for a dental procedure」である。④2007年に適応を絞って以降、低・中等度・高リスクのいずれの群でもVGS IEの頻度・罹病率・死亡率が増えたという説得力のある証拠は無いとして、方針を変更しないと結論している。閲覧 2026-09-07
  11. 11.Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study（BMJ（Thornhill MH, et al., 2011）・2011）抄録とPMC全文（Europe PMC の全文XML）で確認した。2008年3月のNICEガイドラインで英国の予防抗菌薬の処方が78.6%減り（月平均10,277件から2,292件）、その後2年間にIEの症例数と院内死亡の大きな増加は除外できたが（症例数の9.3%以上の増加を除外）、ガイドライン前後でIEの増加傾向が有意に変わったという証拠は無かったこと。結論は、予防投与が特に高リスクの患者を守るかどうかを臨床試験で確かめる必要があるというもの閲覧 2026-11-10
  12. 12.Prophylaxis against infective endocarditis: summary of NICE guidance（BMJ（Richey R, et al., 2008）・2008）PMC版（PMC2287232）の本文で確認した。NICEのIE予防の要約に、歯科処置を受けるIEリスクのある人にクロルヘキシジン洗口液を予防として提供すべきでない（中等度の質の小規模RCTに基づく）と明記されていること。授業が「NICEの勧告としてクロルヘキシジンでうがい」と述べるのは、この勧告の方向と逆である閲覧 2026-11-10
  13. 13.Infective Endocarditis After Transcatheter Aortic Valve Replacement（Journal of the American College of Cardiology（Stortecky S, et al., SwissTAVI Registry, 2020）・2020）抄録のみ確認した（全文は有料で未読）。SwissTAVI レジストリのスイス15病院、7,203例のTAVRで、観察14,832患者年中にIEが149例。周術期（100日未満）・遅発早期（100日〜1年）・晩期（1年超）の発生率は100人年あたり2.59・0.71・0.40。早期IEの起因菌は腸球菌が最多（30.1%）で、周術期IEの47.9%は周術期の予防抗菌薬が効かない菌だったこと。独立因子は若年、男性、前拡張（バルーン弁形成）なし、心臓カテーテル室での手術（ハイブリッド手術室でない）。症例対照の比較で死亡のハザード比6.55（95%CI 4.44〜9.67）、脳卒中のハザード比4.03閲覧 2026-11-10