網膜出血

🧠 全体像：網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） は眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） 〔fundus examination〕で見える所見で、出血の形が網膜のどの層で起きたかを教える。神経線維層nerve fiber layer 神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層） という表層の出血は血流方向に沿って炎が伸びるような形（火炎状出血flame-shaped hemorrhage 火炎状出血（flame-shaped hemorrhage）flame-shaped hemorrhage（火炎状出血） 〔flame-shaped hemorrhage〕）になり、より深い層の出血は組織に抑えられて丸くとどまる（点状・斑状出血ecchymosis 斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血） 〔dot-and-blot hemorrhage〕）。この形の違いが、高血圧性網膜症hypertensive retinopathy高血圧性網膜症（hypertensive retinopathy）hypertensive retinopathy（高血圧性網膜症）・糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）・感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） という背景疾患の見分けにつながる。

出血の形が層を教える

高血圧性網膜症とのかかわり

⭐ 網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）・軟性白斑cotton-wool spot 軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑） （綿花様白斑cotton-wool spots綿花様白斑（cotton-wool spots）cotton-wool spots（綿花様白斑））に加えて乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）を伴う場合は、急性の高血圧性臓器障害を示す所見として重視する。「悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）」という呼び方は歴史的な用語で、現在は血圧の値そのものよりも急性の高血圧媒介性臓器障害 hypertension-mediated organ damage 高血圧媒介性臓器障害（hypertension-mediated organ damage） hypertension-mediated organ damage（高血圧媒介性臓器障害） の有無で高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） を判断する。

網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） は高血圧症の標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害） の一つとして眼底評価に含まれ、視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） を伴えば緊急の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 治療の適応を検討する所見になる。

Roth斑と感染性心内膜炎

Roth斑Roth spot Roth斑（Roth spot）Roth spot（Roth斑） 〔Roth spot〕は、中心が白〜淡色に抜けた網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） である。感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）では敗血症性微小塞栓 septic microemboli 敗血症性微小塞栓（septic microemboli） septic microemboli（敗血症性微小塞栓） や免疫複合体沈着 immune complex deposition 免疫複合体沈着（immune complex deposition） immune complex deposition（免疫複合体沈着） による血管炎の一環として、点状出血・Osler結節Osler nodeOsler結節（Osler node）Osler node（Osler結節）・Janeway病変Janeway lesion Janeway病変（Janeway lesion）Janeway lesion（Janeway病変） と並ぶ末梢の血管現象 vascular phenomenon 血管現象（vascular phenomenon） vascular phenomenon（血管現象） として説明される。

⚠️ Roth斑Roth spot Roth斑（Roth spot）Roth spot（Roth斑） は感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） に特異的ではない。 白血病、重症貧血、HIVHIV（human immunodeficiency virus）網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） など他の全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） でも生じるため、単独の所見だけで心内膜炎と決めつけない。

乳児・小児における網膜出血

⚠️ 説明のつかない硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） と広範・多層性の網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） が周辺部にまで及ぶ組み合わせは、小児虐待child abuse小児虐待（child abuse）child abuse（小児虐待）・非事故性外傷non-accidental injury非事故性外傷（non-accidental injury）non-accidental injury（非事故性外傷）、特に虐待性頭部外傷 abusive head trauma, AHT 虐待性頭部外傷（abusive head trauma, AHT） abusive head trauma, AHT（虐待性頭部外傷） を強く示唆する所見として扱われる。

⭐ ただし、正常な経腟分娩でも新生児に網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） が生じることがあり、その多くは少数・後極posterior pole 後極（posterior pole）posterior pole（後極） に限局し数週間で自然に消える。この分娩関連の出血像と、虐待性頭部外傷abusive head trauma, AHT 虐待性頭部外傷（abusive head trauma, AHT）abusive head trauma, AHT（虐待性頭部外傷） でみられる広範・多層性で周辺部に及ぶ出血像とは区別する。網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） の所見だけで虐待を自動的に確定せず、経験ある眼科医による散瞳眼底検査 dilated fundus examination 散瞳眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳眼底検査） で全身所見と統合して判断する。

背景疾患を絞る次の一手

網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） そのものは非特異的な所見であり、出血の形と随伴所見を合わせて背景疾患を絞る。

• 血圧を測定する。頭痛・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） を伴う火炎状出血 flame-shaped hemorrhage火炎状出血（flame-shaped hemorrhage） flame-shaped hemorrhage（火炎状出血）・乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） は高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） の評価を急ぐ。
• 発熱・新規の心雑音 heart murmur 心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音） があれば、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） を念頭に血液培養・心エコーを検討する。
• 点状・斑状出血ecchymosis 斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血） が主体なら、糖尿病の有無と血糖コントロール glycemic control 血糖コントロール（glycemic control） glycemic control（血糖コントロール） を確認する。
• 乳児・小児で受傷機転 causation 受傷機転（causation） causation（受傷機転） が所見と一致しない場合は、全身の診察と画像評価を優先し、眼科・小児保護の専門チームへ相談する。

まとめ

• 火炎状出血flame-shaped hemorrhage 火炎状出血（flame-shaped hemorrhage）flame-shaped hemorrhage（火炎状出血） （表層・神経線維層nerve fiber layer神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層））は高血圧性網膜症 hypertensive retinopathy 高血圧性網膜症（hypertensive retinopathy） hypertensive retinopathy（高血圧性網膜症） や乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） 周囲に、点状・斑状出血ecchymosis 斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血） （深層deep深層（deep）deep（深層））は糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） に典型的である。
• 網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）・軟性白斑cotton-wool spot 軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑） に乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） を伴う場合は急性の高血圧性臓器障害として緊急降圧 acute blood pressure lowering 緊急降圧（acute blood pressure lowering） acute blood pressure lowering（緊急降圧） を検討する。
• Roth斑Roth spot Roth斑（Roth spot）Roth spot（Roth斑） （中心白色の網膜出血 retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血））は感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の古典的所見だが特異的ではなく、白血病・重症貧血でも生じる。
• 広範・多層性で周辺部に及ぶ網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） は虐待性頭部外傷 abusive head trauma, AHT 虐待性頭部外傷（abusive head trauma, AHT） abusive head trauma, AHT（虐待性頭部外傷） を示唆するが、少数・後極posterior pole 後極（posterior pole）posterior pole（後極） 限局の出血は正常分娩でも起こりうるため区別する。
• 網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） 単独で虐待を確定せず、眼底所見fundus findings 眼底所見（fundus findings）fundus findings（眼底所見） を全身所見と統合して評価する。