網膜出血

🧠 全体像：網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） は眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） で見える所見で、出血の形が網膜のどの層で起きたかを教える。神経線維層nerve fiber layer 神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層） という表層の出血は神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） の走行に沿って炎が伸びるような形（火炎状出血flame-shaped hemorrhage火炎状出血（flame-shaped hemorrhage）flame-shaped hemorrhage（火炎状出血））になり、より深い層の出血は組織に抑えられて丸くとどまる（点状・斑状出血dot-and-blot hemorrhage点状・斑状出血（dot-and-blot hemorrhage）dot-and-blot hemorrhage（点状・斑状出血））。網膜と硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） の間にたまる出血（網膜前出血preretinal hemorrhage網膜前出血（preretinal hemorrhage）preretinal hemorrhage（網膜前出血））は、また別の病態を示す。この形の違いが、高血圧性網膜症hypertensive retinopathy高血圧性網膜症（hypertensive retinopathy）hypertensive retinopathy（高血圧性網膜症）・糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）・網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）・感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）・乳幼児の虐待による頭部外傷 abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma） abusive head trauma（虐待による頭部外傷） という背景疾患の見分けにつながる。

出血の形が層を教える

高血圧性網膜症とのかかわり

⭐ 高度の血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） （通常 >200/120 mmHg）に、両側の火炎状出血 flame-shaped hemorrhage火炎状出血（flame-shaped hemorrhage） flame-shaped hemorrhage（火炎状出血）・綿花様白斑cotton-wool spots綿花様白斑（cotton-wool spots）cotton-wool spots（綿花様白斑）・乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） のいずれかを伴えば悪性高血圧 malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension） malignant hypertension（悪性高血圧） であり、高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） として扱う¹。⚠️ 乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） は必須ではない。 火炎状出血flame-shaped hemorrhage火炎状出血（flame-shaped hemorrhage）flame-shaped hemorrhage（火炎状出血）・綿花様白斑cotton-wool spots 綿花様白斑（cotton-wool spots）cotton-wool spots（綿花様白斑） だけの段階 Grade III 段階（Grade III） Grade III（段階） と乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） を伴う段階（Grade IV）は病態も予後も同じとされ、どちらも「進行した網膜症 retinopathy網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症）」としてまとめて扱う¹。

💡 悪性高血圧malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧） という用語は、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 治療が無かった時代の予後不良に由来する。欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） の文書は生存が改善した今は別の用語が適切かもしれないとしつつ、現在も定義を示して用いている。高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） かどうかは血圧の値そのものではなく、急性の高血圧性臓器障害の有無で決まる。

網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） は高血圧症の臓器障害の一つであり、悪性高血圧malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧） が疑われる患者では眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） を行う¹。降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） の目標と速度は疾患ノートで扱う。

Roth斑と感染性心内膜炎

Roth斑Roth spot Roth斑（Roth spot）Roth spot（Roth斑） は、中心が白〜淡色に抜けた網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） である。感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の2023年Duke-ISCVID基準では、Roth斑Roth spot Roth斑（Roth spot）Roth spot（Roth斑） はOsler結節 Osler nodeOsler結節（Osler node） Osler node（Osler結節）・リウマトイド因子rheumatoid factor, RF リウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子） 陽性・免疫複合体性糸球体腎炎immune complex-mediated glomerulonephritis 免疫複合体性糸球体腎炎（immune complex-mediated glomerulonephritis）immune complex-mediated glomerulonephritis（免疫複合体性糸球体腎炎） とともに小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） の「免疫学的現象immunological phenomenon免疫学的現象（immunological phenomenon）immunological phenomenon（免疫学的現象）」に分類され、Janeway病変Janeway lesionJaneway病変（Janeway lesion）Janeway lesion（Janeway病変）・結膜出血subconjunctival hemorrhage 結膜出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜出血） などの「血管現象vascular phenomenon血管現象（vascular phenomenon）vascular phenomenon（血管現象）」とは別の項目になっている²。

⚠️ Roth斑Roth spot Roth斑（Roth spot）Roth spot（Roth斑） は感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） に特異的ではない。 白血病、重症貧血、HIV網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） など他の全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） でも生じるため、単独の所見だけで心内膜炎と決めつけない。

乳児・小児における網膜出血

網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） は虐待による頭部外傷 abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma） abusive head trauma（虐待による頭部外傷） の小児の約75%にみられる。⚠️ 数えきれないほど多数で、多層性・両側性に網膜の周辺部（鋸状縁ora serrata鋸状縁（ora serrata）ora serrata（鋸状縁））まで及ぶ出血は、小児虐待・非事故性外傷child abuse (non-accidental injury)小児虐待・非事故性外傷（child abuse (non-accidental injury)）child abuse (non-accidental injury)（小児虐待・非事故性外傷）のうち虐待による頭部外傷 abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma） abusive head trauma（虐待による頭部外傷） に高い特異性をもつ³。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の黄斑部網膜分離 retinoschisis 網膜分離（retinoschisis） retinoschisis（網膜分離） や網膜ひだ retinal fold 網膜ひだ（retinal fold） retinal fold（網膜ひだ） も通常は虐待による頭部外傷 abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma） abusive head trauma（虐待による頭部外傷） に特異的だが、圧挫損傷・交通事故・転落fall 転落（fall）fall（転落） などの致死的な事故外傷でも報告がある。

一方、髄膜炎・白血病・凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） など他の原因による網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） は、ほぼ常に少数で後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） に限局する。ただし例外はあり、圧挫損傷や動脈瘤破裂 aneurysm rupture 動脈瘤破裂（aneurysm rupture） aneurysm rupture（動脈瘤破裂） のように頭蓋内圧が急激に上がる状況では重度の網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） が起こりうる。心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)）cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） は広範な網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） の原因にならない³。

💡 分娩による出血の消失時期はよく確立しているため、この時期を過ぎて見つかる火炎状出血 flame-shaped hemorrhage 火炎状出血（flame-shaped hemorrhage） flame-shaped hemorrhage（火炎状出血） や点状・斑状出血 dot-and-blot hemorrhage 点状・斑状出血（dot-and-blot hemorrhage） dot-and-blot hemorrhage（点状・斑状出血） は分娩だけでは説明しにくい³。

⚠️ それでも網膜の所見だけで虐待とは診断しない。 病歴・全身の診察・画像検査と統合して判断する。眼科医による散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） 下の倒像鏡 indirect ophthalmoscope 倒像鏡（indirect ophthalmoscope） indirect ophthalmoscope（倒像鏡） 検査が最適で、出血の数・種類・部位・分布を記載し、受診から24時間以内、遅くとも72時間以内に行うのが望ましい³。神経症状のない虐待疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） では網膜検査は脳損傷のスクリーニングにならず、脳画像を優先する。

背景疾患を絞る次の一手

網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） そのものは非特異的な所見であり、出血の形と随伴所見を合わせて背景疾患を絞る。

• 血圧を測定する。高度の高血圧に両側の火炎状出血 flame-shaped hemorrhage火炎状出血（flame-shaped hemorrhage） flame-shaped hemorrhage（火炎状出血）・綿花様白斑cotton-wool spots綿花様白斑（cotton-wool spots）cotton-wool spots（綿花様白斑）・乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） のいずれかを伴えば、高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） として臓器障害の評価を急ぐ。
• 突然の激しい頭痛や意識障害に網膜前出血 preretinal hemorrhage網膜前出血（preretinal hemorrhage） preretinal hemorrhage（網膜前出血）・硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） を伴えば、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）に伴うTerson症候群 Terson syndrome Terson症候群（Terson syndrome） Terson syndrome（Terson症候群） を考え、頭部画像を優先する。
• 片眼の突然の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） に、四象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） に広がる（中心静脈central vein 中心静脈（central vein）central vein（中心静脈） の閉塞）または一つの象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） に限られる（分枝の閉塞）火炎状出血 flame-shaped hemorrhage 火炎状出血（flame-shaped hemorrhage） flame-shaped hemorrhage（火炎状出血） を伴えば網膜静脈閉塞症 retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion） retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） を考え、眼科へつなぐ。
• 発熱・新規の心雑音 heart murmur 心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音） があれば、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） を念頭に血液培養・心エコーを検討する。
• 点状・斑状出血dot-and-blot hemorrhage 点状・斑状出血（dot-and-blot hemorrhage）dot-and-blot hemorrhage（点状・斑状出血） が主体なら、糖尿病の有無と血糖コントロール glycemic control 血糖コントロール（glycemic control） glycemic control（血糖コントロール） を確認する。
• 乳児・小児で受傷機転 mechanism of injury 受傷機転（mechanism of injury） mechanism of injury（受傷機転） が所見と一致しない場合は、全身の診察と画像評価を優先し、眼科・小児保護の専門チームへ相談する。

まとめ

• 火炎状出血flame-shaped hemorrhage 火炎状出血（flame-shaped hemorrhage）flame-shaped hemorrhage（火炎状出血） （表層・神経線維層nerve fiber layer神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層））は高血圧性網膜症 hypertensive retinopathy 高血圧性網膜症（hypertensive retinopathy） hypertensive retinopathy（高血圧性網膜症） や乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） 周囲に、点状・斑状出血dot-and-blot hemorrhage 点状・斑状出血（dot-and-blot hemorrhage）dot-and-blot hemorrhage（点状・斑状出血） （深層deep深層（deep）deep（深層））は糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） に典型的である。
• 高度の高血圧に両側の火炎状出血 flame-shaped hemorrhage火炎状出血（flame-shaped hemorrhage） flame-shaped hemorrhage（火炎状出血）・綿花様白斑cotton-wool spots綿花様白斑（cotton-wool spots）cotton-wool spots（綿花様白斑）・乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） のいずれかを伴えば悪性高血圧 malignant hypertension 悪性高血圧（malignant hypertension） malignant hypertension（悪性高血圧） （高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症））である。乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） は必須ではない。
• Roth斑Roth spot Roth斑（Roth spot）Roth spot（Roth斑） （中心白色の網膜出血 retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血））は感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の古典的所見でDuke-ISCVID基準では免疫学的現象 immunological phenomenon 免疫学的現象（immunological phenomenon） immunological phenomenon（免疫学的現象） に入るが、特異的ではなく白血病・重症貧血でも生じる。
• 網膜前出血preretinal hemorrhage 網膜前出血（preretinal hemorrhage）preretinal hemorrhage（網膜前出血） は増殖糖尿病網膜症 proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR） proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）、くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） （Terson症候群Terson syndromeTerson症候群（Terson syndrome）Terson syndrome（Terson症候群））、乳幼児の虐待による頭部外傷 abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma） abusive head trauma（虐待による頭部外傷） で考える。
• 数えきれないほど多数・多層性・両側性で周辺部に及ぶ網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） は虐待による頭部外傷 abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma） abusive head trauma（虐待による頭部外傷） に特異性が高い。分娩による出血は重症化せず、火炎状出血flame-shaped hemorrhage 火炎状出血（flame-shaped hemorrhage）flame-shaped hemorrhage（火炎状出血） は2週、点状・斑状出血dot-and-blot hemorrhage 点状・斑状出血（dot-and-blot hemorrhage）dot-and-blot hemorrhage（点状・斑状出血） は6週までに消える。
• 網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） 単独で虐待を確定せず、眼科医の散瞳下眼底検査 dilated fundus examination 散瞳下眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳下眼底検査） （24〜72時間以内）を全身所見と統合して評価する。