高血圧の診断・合併症・血圧目標

🧠 全体像：高血圧は多くが無症候だが、持続する圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） と血管障害により心・脳・腎・眼・大動脈を傷害する。診断は1回の診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） で決めず、標準化した反復測定と家庭血圧 home blood pressure monitoring (HBPM) 家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)） home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧） または24時間自由行動下血圧 ambulatory blood pressure (ABP) 自由行動下血圧（ambulatory blood pressure (ABP)） ambulatory blood pressure (ABP)（自由行動下血圧） で確認し、二次性原因・臓器障害・総心血管リスクtotal cardiovascular risk 総心血管リスク（total cardiovascular risk）total cardiovascular risk（総心血管リスク） を同時に評価する。

血圧を決める機序

血圧は、心拍出量と総末梢血管抵抗 total peripheral resistance, TPR 総末梢血管抵抗（total peripheral resistance, TPR） total peripheral resistance, TPR（総末梢血管抵抗） の積で決まる。腎でのNa保持 sodium retentionNa保持（sodium retention） sodium retention（Na保持）、交感神経、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系renin-angiotensin-aldosterone systemレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system）renin-angiotensin-aldosterone system（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系）、血管構造変化 conformational change 構造変化（conformational change） conformational change（構造変化） が持続性高血圧 sustained hypertension 持続性高血圧（sustained hypertension） sustained hypertension（持続性高血圧） を形成する。

flowchart TD
    A["腎Na排泄低下・交感神経亢進・血管障害"] --> B["循環血液量または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vascular resistance'>末梢血管抵抗</span>が増加"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated blood pressure'>血圧上昇</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・動脈硬化・心室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>"]
    D --> E["心・脳・腎・眼・大動脈の障害"]

分類と病因

二次性高血圧secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧） は、若年発症、急激な悪化、治療抵抗性、低K血症、発作性症状、腎機能悪化、腹部血管雑音abdominal bruit 腹部血管雑音（abdominal bruit）abdominal bruit（腹部血管雑音） などから疑う。原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） のスクリーニング対象は近年広がっている——2025年ACC/AHAは、治療抵抗性高血圧resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） では血清カリウムserum potassium 血清カリウム（serum potassium）serum potassium（血清カリウム） 値によらずClass 1でスクリーニングを推奨し、さらに病期 2高血圧（≥140/90 mmHg）の全例へのスクリーニングをClass 2b（考慮してよい）として新たに挙げた¹。「低K血症があるときだけ探す」という旧来の運用では拾い落とす。NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、グルココルチコイド、経口避妊薬、交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）、甘草licorice甘草（licorice）licorice（甘草）、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）、過量飲酒も確認する。

正しい血圧測定

• 測定前30分は喫煙、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、運動を避け、膀胱を空にして5分以上安静にする²。
• 背もたれのある椅子で足を組まず、上腕を心臓の高さに置き、上腕周囲に合うカフを用いる。適正なカフの膨張帯は上腕周囲の幅37〜50%・長さ75〜100%である²。
• 初回は両腕で測定し、以後は原則として高い側を用いる。1〜2分間隔で複数回測定し平均する。左右差が 10 mmHg 以上あれば臨床的に有意で、大動脈縮窄coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄） や上肢動脈閉塞を疑う²。
• 初回評価、高齢者、糖尿病、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） では起立1分・3分後の血圧も確認する。
• 診察室外out-of-office (blood pressure measurement) 診察室外（out-of-office (blood pressure measurement)）out-of-office (blood pressure measurement)（診察室外） 測定で白衣高血圧 white coat hypertension 白衣高血圧（white coat hypertension） white coat hypertension（白衣高血圧） と仮面高血圧 Masked hypertension 仮面高血圧（Masked hypertension） Masked hypertension（仮面高血圧） を見分ける。両者は診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） だけでは判別できず、家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM) 家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧） またはABPMで確認する³。

⚠️ 診察室血圧Office BP 診察室血圧（Office BP）Office BP（診察室血圧） の誤差で最も多いのはカフのサイズ違い（miscuffing）である。 小さすぎるカフは血圧を高く、大きすぎるカフは低く出す²。「治療抵抗性」と判断する前に、まずカフを疑う。

診断閾値

2024年欧州心臓病学会 European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC） European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） では、診察室血圧Office BP診察室血圧（Office BP）Office BP（診察室血圧） ≥140/90 mmHg を高血圧、120–139/70–89 mmHg を血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） とする³。一方、2025年ACC/AHAでは 130–139/80–89 mmHg を病期 1とするため¹、分類名だけでなく採用指針と測定環境を明記する。

⚠️ ESCESC（European Society of Cardiology） 2024は分類そのものを3段階に組み替えた。 従来の「正常・正常高値high normal正常高値（high normal）high normal（正常高値）・I度・II度・III度高血圧」という段階分けをやめ、<120/70 mmHg の非上昇non-elevated非上昇（non-elevated）non-elevated（非上昇）、120–139/70–89 mmHg の血圧上昇elevated BP血圧上昇（elevated BP）elevated BP（血圧上昇）、≥140/90 mmHg の高血圧hypertension高血圧（hypertension）hypertension（高血圧）という3区分にした³。ACC/AHAの ≥130/80 mmHg を高血圧とする枠組みとも、旧来のI〜III度分類とも異なる。旧分類も試験では問われうるので消さずに対応づけて覚える——ESCの「血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）」域は、旧来の「正常高値high normal 正常高値（high normal）high normal（正常高値） 〜I度の下端」とACC/AHAの「上昇＋病期1」にまたがる。日本高血圧学会のJSH2025（2019年版の6年ぶりの改訂）でも、高血圧の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） 自体は診察室 140/90 mmHg以上・家庭 135/85 mmHg以上 とJSH2019から据え置かれている⁴。

（測定環境ごとの閾値はいずれもESC 2024の規定による³。）

緊急の臓器障害がなければ、別日を含む反復測定で持続性を確認する。カフレスcuffless カフレス（cuffless）cuffless（カフレス） 機器・スマートウォッチの値だけで確定診断しない。

初期評価

• 病歴・診察：発症時期、家族歴、生活、服薬・物質、睡眠、二次性原因、心血管症状、眼底、脈拍・血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）。
• 基本検査：血算、Na・K、クレアチニン・eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）、尿検査・尿アルブミン、血糖・HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）、脂質、必要に応じTSHTSH（thyroid-stimulating hormone）。
• 心血管評価：12誘導ECGで左室肥大 left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy） left ventricular hypertrophy（左室肥大）・虚血・不整脈を確認し、所見に応じ心エコー、腎画像、頸動脈・冠動脈評価を追加する。

高血圧媒介性臓器障害

「悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）」は、重症高血圧に進行性網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） や微小血管障害 microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy） microangiopathy（微小血管障害） を伴う歴史的用語である。現在は血圧値だけでなく、急性高血圧媒介性臓器障害acute hypertension-mediated organ damage 急性高血圧媒介性臓器障害（acute hypertension-mediated organ damage）acute hypertension-mediated organ damage（急性高血圧媒介性臓器障害） の有無で高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） を判断する。

治療目標

ESC 2024では、薬物治療中の多くの成人で忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） があれば診察室血圧 Office BP診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） 120–129/70–79 mmHg を目標域とする³。起立性症状、中等度〜重度フレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）、85歳以上、限られた予後などでは過降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を避け、機能・症状・希望に応じ個別化する。ACC/AHA 2025の包括的目標は多くの成人で <130/80 mmHg である¹。日本高血圧学会のJSH2025は、JSH2019にあった75歳以上への緩和目標（診察室 140/90 mmHg未満）を廃し、年齢によらず診察室 130/80 mmHg未満・家庭 125/75 mmHg未満 に統一した⁴。前節の「診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）」と本節の「治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）」は別の数値であり、どの指針・どの測定環境の値かを混同しない。

目標値は「低いほど常によい」わけではない。家庭・ABPM、腎機能、電解質、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、転倒、服薬負担medication burden (pill burden) 服薬負担（medication burden (pill burden)）medication burden (pill burden)（服薬負担） を追跡しながら調整する。

まとめ

• 高血圧は標準化した反復測定とHBPM／ABPMで確認し、測定環境ごとの閾値を混同しない。
• 診断時から二次性原因、総心血管リスクtotal cardiovascular risk総心血管リスク（total cardiovascular risk）total cardiovascular risk（総心血管リスク）、高血圧媒介性臓器障害hypertension-mediated organ damage 高血圧媒介性臓器障害（hypertension-mediated organ damage）hypertension-mediated organ damage（高血圧媒介性臓器障害） を評価する。
• 目標は多くでSBP 120〜129 mmHgまたは<130/80 mmHgだが、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） とフレイル frailty フレイル（frailty） frailty（フレイル） を優先して個別化する。

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