循環器学

循環器学 · A-19

高血圧I―病因と診断

Hypertension I. Etiology, diagnosis

前提：病態
高血圧の定義・分類と二次性高血圧各測定法による高血圧の診断基準
前提：正常
動脈血圧の測定と規定因子循環の神経体液性・反射性調節
疾患
高血圧症

🧠 全体像：血圧は心拍出量× で決まり、高血圧は、血管抵抗増加、または両者から生じる。

疫学

高血圧は、と心血管疾患の最も重要な修飾可能な危険因子である。2010年には世界の成人の31.1%（高所得国28.5%、低・中所得国31.5%、約13.9億人）が高血圧だった1。は年齢とともに上がり、高所得国では女性の上昇が男性より遅れて始まるが60歳代で並び、70歳以上では男女とも7割を超える（低・中所得国は女性が7割超、男性は65.6%）。

年齢 高所得国 男性 高所得国 女性 低・中所得国 男性 低・中所得国 女性
20〜29歳 10.7% 4.3% 15.2% 10.4%
30〜39歳 18.5% 9.1% 22.1% 17.4%
40〜49歳 31.0% 22.0% 31.2% 30.6%
50〜59歳 48.5% 41.0% 43.0% 47.2%
60〜69歳 60.8% 60.9% 55.3% 61.9%
70歳以上 73.6% 77.5% 65.6% 74.7%
全体 31.6% 25.3% 31.7% 31.2%

もう一つの問題は認識・治療・管理の低さである。認識は「自己申告で診断を受けたことがある」、治療は「自己申告でを使っている」、管理は「140/90 mmHg未満」で定義される。

2010年 認識 治療 管理（高血圧全体のうち）
世界全体 46.5% 36.9% 13.8%（治療中のうちでは37.1%）
高所得国 67.0% 55.6% 28.4%
低・中所得国 37.9% 29.0% 7.7%

世界全体では2000年（認識41.4%・治療31.8%・管理11.7%）から改善したが、低・中所得国の管理率はこの10年でむしろ低下した（8.4%から7.7%）1。ただし2000年と2010年では解析に入った国の集合が異なる（2010年は53か国、2000年は20か国）ので、同じ国の追跡ではない。

血圧調節

従来のESC/E準（2018年）では、高血圧を反復測定した≥140/90 mmHgと定義する。診断閾値は測定環境と採用ガイドラインで異なるが、は冠動脈疾患・脳卒中の主要危険因子である。COは循環血液量とHR/収縮力、TPRは、神経性、因子に規定される。

flowchart TD
    A["BP低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Baroreceptor reflex'>圧受容器反射</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic activation'>交感神経活性化</span>・血管収縮"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced renal perfusion'>腎灌流低下</span>"]
    D --> E["renin → Ang I → ACE → Ang II"]
    E --> F["血管収縮"]
    E --> G["アルドステロン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypervolemia'>循環血液量増加</span>"]
    F --> H["BP上昇"]
    G --> H

病因

型 特徴・原因
本態性／一次性 高血圧全体の約90–95%を占める。単一原因はなく、腎の機構の破綻とナトリウム処理異常、血管抵抗増加が中心機序で、RAAS・交感神経のが曲線をさせる23。／Ang II受容体変異、ストレス、肥満、喫煙、DM、運動不足、高塩分
二次性・腎性 、糸球体腎炎、血管炎、腎盂腎炎、
二次性・腎血管性 、
二次性・ 、、、甲状腺機能亢進症／低下症
その他の二次性 、、、NSAID、グルココルチコイド、経口避妊薬、、、・、過量飲酒

の頻度は、数え方で幅がある。日常診療で原因が同定されるのは約10%とされ4、従来の「5〜10%程度」もこれに近い数字である3。一方、系統的にスクリーニングすると全高血圧の10〜35%、では最大50%に原因が見つかる4。若年発症、高血圧の家族歴に乏しい例、急な発症・悪化、では頻度が上がり、治療可能な原因が見つかれば血圧改善につながるため精査の価値が高い3。低K血症、発作性症状、腎機能の悪化、腹部のも手がかりになる。のスクリーニング対象は近年広がっており、2025年ACC/AHAは、では値によらずClass 1で推奨し、病期2高血圧（140/90 mmHg以上）の全例へもClass 2b（考慮してよい）として新たに挙げた5。低K血症があるときだけ探す従来の運用では拾い落とす（高血圧）。

年齢別の代表原因

の割合は小児で特に高く、原因も年齢で入れ替わる。授業資料の表は、高血圧全体に占める割合を12歳未満で70〜85%、12〜18歳で10〜15%、19〜40歳で5〜10%、41〜65歳で5〜15%、65歳超で5〜10%とするが、出典が表に書かれておらず一次資料で確認できていない。成人の割合は資料により異なるため、数値でなく代表的な原因の並びとして覚える4。

年齢 代表的な原因
小児・思春期 、、疾患（若いほど二次性の割合が高い）
若年成人（19〜40歳） 、による腎血管性、薬剤性
41〜65歳 、、、、／、腎血管性
65歳超 動脈硬化性の腎血管性、、（亢進症・低下症）

見逃しやすい3つの二次性高血圧

  • ：BP >180/110 mmHg の患者で最大12%に認める。または利尿薬誘発の低K血症はこの疾患を強く示唆する4。
  • ：の狭窄・閉塞でが下がり、RAASが活性化して血圧が上がる。原因は動脈硬化と。は40歳未満、動脈硬化は60歳超で、急な血圧変化や反復するが手がかりになる。そのほか、、原因不明の小さな腎臓や腎の左右差、腎機能の低下や、RAS阻害薬開始後の急なeGFR低下、多部位の動脈硬化を伴う。診断は腎、腹部またはMRI。治療は心血管リスクの管理が基本で、の選択肢は、では、動脈硬化性ではである4。
  • ：の最大60%に認める。症状のある高血圧、の全例、24時間ABPMのnon-dipping・reverse-dipping（とくに肥満）で疑う。診断は一晩の携帯ポリグラフ、治療は減量・CPAP・下顎装置である。

二次性高血圧のスクリーニング検査

疑う徴候・症状・病歴があるときに行う検査を、原因ごとに対応させて覚える4。

原因 検査
（過去のカリウム値も参考。低Kは合併の可能性を上げるが、K正常でも除外できない）
腎血管性 腎、腹部またはMRI
／ 24時間尿中および／または血漿の・
一晩の携帯ポリグラフ
血漿クレアチニン・Na・K、eGFR、（血・蛋白）、、
、
TSH
PTH、Ca、リン
心エコー、大動脈

・の診断の進め方は高血圧を参照する。の高血圧（例：）も二次性の原因で、血清Kとが手がかりになる6。

悪性高血圧

歴史的にはSBP >200 mmHgまたはDBP >130 mmHgにgrade III–IVを伴う状態をと呼び、頭痛、、蛋白尿、血尿を呈するとされた。

用語は現在も使われており、ESCの高血圧評議会の2019年の文書は、を「高度の（通常 >200/120 mmHg）に、両側の・・のいずれかを伴う」と定義している。は必須ではなく、・（grade III）と病態・予後が同じとされる7。

高血圧緊急症

現在のは血圧値だけでなく、脳症、脳卒中、ACS、急性HF／、、などので定義する。通常は収縮期180 mmHg超かつ／または拡張期120 mmHg超に急性の臓器障害を伴うもので、数値そのものが緊急症を作るわけではない。低いベースラインから急激に上がった場合は、より低い値でも緊急症になりうる。臓器障害を伴わないは「を伴わない重症（コントロール不良）高血圧」と呼び、と速度が異なる。血圧値だけで過剰な緊急治療を誘発し得るため、現行の用語体系は「」と「（重症）コントロール不良高血圧」の2つだけで、「」や「」は外れている。臨床像の内訳は脳卒中38%、肺水腫35%、冠症候群25%の順で、未治療の1年死亡率は79%を超える。8

誘因には、の中断や処方不足、疼痛、不安、尿閉、のほか、NSAIDs、ステロイド、MAO阻害薬と、、・、腎実質・、クリーゼ、甲状腺機能亢進症、・子癇を含む、自己免疫性血管障害がある。

臓器 症状・所見 評価
脳 意識変容、痙攣、頭痛、視覚症状、局在徴候 、／MRI
心・肺 胸痛、呼吸困難、肺水腫、 ECG、、胸部X線、心エコー
大動脈 突然の、脈拍・血圧の左右差、神経／ 緊急またはTEE
腎・微小血管 乏尿、クレアチニン上昇、血尿・蛋白尿、溶血・血小板減少 腎機能、尿、血算、塗抹、LDH・
眼 、、、 眼底評価
妊娠 頭痛、視覚症状、、痙攣 産科緊急評価、蛋白尿・肝腎機能・血小板

治療の実際はの治療を参照する。

リスク・症状・標的臓器障害

リスク因子は男性>55歳、女性>65歳、喫煙、、DM、、PAD、心血管・腎疾患/家族歴、進行した、動脈硬化性の、頸動脈壁肥厚。

通常はまで無症候である。長期高血圧は心血管、脳、腎、眼、末梢動脈を障害し、脳卒中、MI、心不全、腎機能低下、PAD、を増やす。具体的には、・冠動脈疾患・心房細動、虚血性・出血性の脳卒中、TIA、、・、・・、・解離などを来す。内皮／血管機能障害はとして現れることもある。LVHによるS4が早期所見で、頭痛、めまい、、胸部不快感、、倦怠感は非特異的である。

血圧とリスクは連続している

血圧と心血管の関連は連続的で対数線形で、「140/90を超えたらリスクが生じる」という閾値はない。高血圧・脂質異常・糖尿病・喫煙などの従来の危険因子をもたないのない1,457人（平均追跡14.5年）でも、が90 mmHgの低さから段階的に冠動脈石灰化とASCVDの発症が増え、が10 mmHg上がるごとにASCVDのリスクは53%増（調整1.53）だった9。⚠️ この53%は「危険因子のない集団で、収縮期90〜129 mmHgの範囲」での数字で、療法による10/5 mmHg低下でが25%・28%減る数字（心血管リスク因子と一次・）とは母集団も単位も異なる。

高血圧媒介性臓器障害の整理

高血圧は動脈硬化を介して各臓器を障害する。ESC 2024は次のように臓器別に整理する4。

臓器 障害の内容
眼 微小血管のリモデリング、
脳 、無症候性の、、、、、、
心 、左房・左室の拡大、心房細動、閉塞性・非閉塞性の冠動脈疾患、心筋梗塞、拡張不全・収縮不全
腎 糸球体細動脈の高血圧、、・蛋白尿、GFR低下
大・中動脈 動脈硬化、、
微小循環 、血管反応性の亢進、、線維化と炎症、の上昇

HMODの診断基準

測定の目的は、治療を始める・強化する判断の材料を得ることにある。対象は、SCORE2/SCORE2-OPのリスクが5〜10%未満の例、不確実な状況（血圧やリスクが閾値の近く、白衣・、非な危険因子）、40歳未満の例、患者・の「」の克服である4。

臓器 検査 HMODと診断する基準
腎 eGFR、 eGFR <60 mL/min/1.73 m²（の有無によらず）、 ≥30 mg/g（eGFRによらず）
心 心電図 ：Sokolow–Lyon（SV1＋RV5）>35 mm、RaVL ≥11 mm、Cornell電圧（SV3＋RaVL）>28 mm（男性）・>20 mm（女性）
心 心エコー ：左室重量/身長²·⁷ >50（男性）・>47（女性）g/m²·⁷、左室重量/ >115（男性）・>95（女性）g/m²、求心性形状は相対的壁厚 ≥0.43
心 心エコー（拡張機能） 左房容積/身長² >18.5（男性）・>16.5（女性）mL/m²、 34 mL/m²、e′ <7 cm/s、E/e′ >14
心 hs-/I が99超、NT-proBNP >125 pg/mL（75歳未満）・>450 pg/mL（75歳以上）
動脈 頸動脈・の超音波 プラーク（局所の壁肥厚 >1.5 mm）
動脈 頸動脈–大腿 >10 m/s、上腕–足首 >14 m/s
動脈 >100 Agatston単位

⚠️ 従来（2018年）のHMOD表は、脈圧（高齢者）≥60 mmHg、 <0.9、進行した（出血・滲出・）、中等度CKD（eGFR 30〜59）・重度CKD（eGFR <30）などを挙げていた6。2024年版は表のとおり指標が整理されているので、世代を混ぜない。

血圧上昇域の心血管リスク評価：4ステップ

血圧が120〜139/70〜89 mmHgの「上昇域」で薬物を始めるかどうかは、リスクの評価で決める。高血圧（140/90以上）の人は、全員がの利益を受ける十分高いリスクとみなす4。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated blood pressure'>血圧上昇域</span>（収縮期120〜139または拡張期70〜89）"] --> B["ステップ1：高リスクの条件があるか"]
    B -->|"確立したCVD・中等度〜重度のCKD・他のHMOD・糖尿病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='familial hypercholesterolemia, FH'>家族性高コレステロール血症</span>（2型糖尿病のみで60歳未満はSCORE2-Diabetesで計算）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle'>生活習慣</span>＋薬物を考慮"]
    B -->|"なし"| C["ステップ2：SCORE2またはSCORE2-OPで10年リスクを予測"]
    C -->|"10%以上"| H
    C -->|"5%未満"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle'>生活習慣</span>のみ。1年後に再評価"]
    C -->|"5〜10%未満"| D["ステップ3：共通・性特異的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk modifier'>リスク修飾因子</span>"]
    D -->|"あり"| H
    D -->|"なし・不確実"| E["ステップ4：リスク検査（CAC・プラーク・hs-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>・NT-proBNP・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulse wave velocity, PWV'>脈波伝播速度</span>）"]
    E -->|"異常"| H
    E -->|"正常"| L
内容
共通 高リスク民族（例：南アジア系）、若年発症ASCVDの家族歴（男性55歳未満・女性65歳未満）、社会経済的困窮、炎症性疾患（SLE・関節リウマチ・10%以上またはを要する乾癬）、HIV、重度精神疾患（・・）
性特異的（女性） 、、、早産、（1回以上）、
エビデンス不十分 不妊、、、男性の脱毛・

「十分高いリスク」の判断に進んだら、治療は3か月ののあとも130/80 mmHg以上なら薬物を追加する（治療の詳細は高血圧II）。SCORE2・SCORE2-OPの読み方は心血管リスク因子と一次・が正本である。2型糖尿病のみで60歳未満の場合は、SCORE2の代わりにSCORE2-Diabetesで計算する（クラスIIa）。中等度〜重度の、症候性の、85歳以上では慎重に判断する。

従来のリスク層別表（2018年）

2018年のESC/ESHは、高血圧の病期と血圧グレードでリスクを層別した。現行の4ステップ評価と別の体系なので、旧基準として対応させて読む6。

病期（他の危険因子） 高値正常 1度 2度 3度
病期1・危険因子なし 低 低 中等度 高
病期1・危険因子1〜2個 低 中等度 中〜高 高
病期1・危険因子3個以上 低〜中等度 中〜高 高 高
病期2（HMOD、CKD 3度、臓器障害のない糖尿病） 中〜高 高 高 高〜超高
病期3（確立したCVD、CKD 4度以上、臓器障害のある糖尿病） 超高 超高 超高 超高

病期3は血圧グレードによらずである。

診断

正しい血圧測定

は測定条件で大きく変わるため、次の手順で標準化する。

  • 測定前30分は喫煙、、運動を避け、膀胱を空にして5分以上安静にする。10
  • 背もたれのある椅子で足を組まず、上腕を心臓の高さに置き、上腕周囲に合うカフを用いる。適正なカフのは上腕周囲の幅37〜50%・長さ75〜100%である。10
  • 初回は両腕で測定し、以後は原則として高い側を用いる（AHA 2019の声明）。日本の指針（JSH2019）は、初診時に上腕血圧の左右差を確認し、以後は測定側（右または左）を記載するとし、「高い側を用いる」とは書いていない。11ESC 2024は、1〜2分間隔で3回測定して最後の2回を平均し、測定値の差が10 mmHgを超えるときだけ追加で測定するとしている（どの測定値の差かは本文に書かれていない。2018年版は「最初の2回の差」と書いていた）46。左右差が10 mmHg以上あれば臨床的に有意で、や上肢動脈閉塞を疑う。10
  • 初回評価、高齢者、糖尿病、では、起立1分・3分後の血圧も確認する。

には、検証済みの機器で医療者が同席して測るattendedと、患者が単独で観察なしに測るunattendedがある6。測定の手順は、静かな環境で5分座位→検証済み機器と腕周囲に合うカフ→カフを心臓の高さに置き背と腕を支える→3回測定→初診時は両腕→心拍数を記録し脈の触診で不整脈を除外→初診時にを評価、の8項目にまとまる4。

用語 定義
腕間差 連続して測ったの左右差が10 mmHgを超える。動脈狭窄やを示唆する
座位または臥位で5分休んだあと、起立1分および／または3分で、収縮期が20 mmHg以上かつ／または拡張期が10 mmHg以上低下する
診察室では診断閾値を超えるが、家庭・自由行動下では閾値未満
診察室では閾値未満だが、家庭・自由行動下では閾値を超える

⚠️ 2018年版は、腕間差が15 mmHgを超えると疾患を示唆するとし、以後は高い側の腕を使うとしていた6。現行は10 mmHgで、世代で数字が違う。

⚠️ の誤差で最も多いのはカフのサイズ違いで、小さすぎるカフは血圧を高く、大きすぎるカフは低く測定する。「治療抵抗性」と判断する前に、まずカフを疑う。10

診断閾値と測定環境

  • ：座位で測り、別日を含む反復測定で持続性を確認する。機器やスマートウォッチの値だけで確定診断しない
  • ：1日2回、両上肢で3日間測定
  • 24時間：診察ごとの変動が大きい、低心血管リスクなのにが高い、診察室・家庭差が大きい場合

測定環境ごとにが異なる。次はESC 2024の閾値で、高血圧の値は従来（2018年）と同じである4。

測定方法 非上昇 上昇 高血圧
<120/70 120/70〜<140/90 ≥140/90 mmHg
<120/70 120/70〜<135/85 ≥135/85 mmHg
日中ABPM平均 <120/70 120/70〜<135/85 ≥135/85 mmHg
24時間ABPM平均 <115/65 115/65〜<130/80 ≥130/80 mmHg
夜間ABPM平均 <110/60 110/60〜<120/70 ≥120/70 mmHg

この閾値は標準化した診察室測定を前提にしている。日常診療の診察室値は、標準化した手順で測るより5〜10 mmHg高いことがある。

診察室外血圧の使い分け

は1日2回、最低3日（最長7日）測る。ABPMは有効な測定が70%以上あることが条件である。ABPMとHBPMは競合ではなく相補的で、どちらもとを見つけられる4。

ABPM HBPM
利点 実生活の測定、予後のエビデンスが強い、夜間血圧を測れる、追加の血圧表現型（non-dippingなど） 安価で普及している、自宅で反復しやすく長期に使える
欠点 高価で利用が限られる、不快で睡眠に影響する 不適切な手技による、静的な血圧のみ、夜間は測れない

スクリーニングと確認

スクリーニングはで行い、1回の高値は反復評価で確認する。確認は（HBPMまたはABPM）か、次回受診時の診察室での再測定1回以上で行う。再測定の間隔は、非上昇で低〜なら少なくとも3年ごと、40歳以上では年1回を考える。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Office BP'>診察室血圧</span>でスクリーニング"] --> B["非上昇 120/70未満"]
    A --> C["上昇 120〜139/70〜89"]
    A --> D["高血圧 140〜159/90〜99"]
    A --> E["高血圧 160〜179/100〜109（速やかに確認）"]
    A --> F["高血圧 180/110以上"]
    B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opportunistic'>日和見</span>的に測定：40歳未満は少なくとも3年ごと、40歳以上は毎年"]
    C --> C1["高リスクの条件、SCORE2/OP 10%以上、または5〜10%未満＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='modifier'>修飾因子</span>"]
    C1 -->|"あり"| C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='home blood pressure monitoring (HBPM)'>家庭血圧</span>またはABPMで確認"]
    C1 -->|"なし"| C3["毎年測定"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='home blood pressure monitoring (HBPM)'>家庭血圧</span>またはABPMで確認"]
    E --> G
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertensive emergency'>高血圧緊急症</span>の評価"]

⚠️ 2018年版は分類が6段階で、再測定の間隔も違った。至適（<120/80）は少なくとも5年ごと、正常（120〜129/80〜84）は3年ごと、（130〜139/85〜89）は毎年（ではを考えてABPM/HBPM）で、140/90以上は反復の診察室測定またはで確認した6。

2018年の分類 収縮期 拡張期
至適 <120 かつ <80
正常 120〜129 かつ／または 80〜84
130〜139 かつ／または 85〜89
1度高血圧 140〜159 かつ／または 90〜99
2度高血圧 160〜179 かつ／または 100〜109
3度高血圧 ≥180 かつ／または ≥110
≥140 かつ <90

ABPMは24時間・夜間血圧がよりと強く相関するため、確定診断の基準的方法として位置づけられる12。境界域の（収縮期120–130 mmHgまたは拡張期75–80 mmHg）だけではを十分に確定・除外できず（2.984、0.330といずれも弱い）13、は<140/90 mmHgの集団でも約25.8%にみられ、その多くはABPMでのみ検出され左室重量指数の増加と関連する14。

採用する最新ガイドラインによって定義・治療開始閾値は異なり得る。2024年のESCガイドラインは、従来の「至適・正常・・I〜III度」という段階分けをやめ、を120/70 mmHg未満の非上昇、120〜139/70〜89 mmHgの、140/90 mmHg以上の高血圧の3区分にした。高血圧の定義自体は140/90 mmHg以上のままで、測定環境ごとの高血圧の閾値も2018年から変わらない（上の表）。は旧来の正常〜にほぼ相当し、ACC/AHAの上昇域と病期1にまたがる。4 2025年ACC/AHAは130〜139/80〜89 mmHgを病期1、140/90 mmHg以上を病期2とし、130/80 mmHgから高血圧と呼ぶ。5 日本高血圧学会のJSH2025（2019年版の6年ぶりの改訂）では、高血圧の自体は診察室 140/90 mmHg以上・家庭 135/85 mmHg以上 とJSH2019から据え置かれている15。変更されたのは治療の目標値であり、とは区別する。

したがって、分類名だけでなく採用した指針と測定環境を明記する。旧来の分類も試験では問われうるので、消さずに対応づけて覚える。ただし、家庭／はより低い閾値で判定し、やを見分けるという要点は変わらない。

初期評価

診断時から、二次性原因、、合併する異常（肥満、脂質異常、LV肥大／機能障害、、／）を評価する。

  • 病歴・診察：発症時期、家族歴、生活、服薬・物質、睡眠、二次性原因、心血管症状を聴取し、眼底、脈拍、を診察する。
  • 基本検査：血算、Na・K、クレアチニン・eGFR、尿検査・尿アルブミン、血糖・HbA1c、脂質、必要に応じてTSH。
  • 心血管評価：12誘導ECGで・虚血・不整脈を確認し、所見に応じて心エコー、腎画像、頸動脈・冠動脈評価を追加する。

検査は「何のために測るか」と対応させて覚える4。

目的
（高ければHbA1c） 心血管リスクと併存症の評価
脂質（・LDL・HDL・non-HDL・） 心血管リスクの評価
Na・K、Hb/Ht、Ca、TSH 二次性（、、、、甲状腺機能亢進症）のスクリーニング
クレアチニン・eGFR、尿検査、 リスクとHMODの評価、治療薬の選択、二次性（・腎血管性）のスクリーニング
HMOD（・）、不整脈（心房細動）、既往の心筋梗塞
必要に応じる検査 目的
心エコー 、既往の心筋梗塞・心不全、胸部大動脈の拡大
冠動脈石灰化（）、頸動脈・の超音波
（） HMOD
hs-、NT-proBNP HMOD
腹部超音波
。出血・滲出・があれば・と診断する

まとめ

  • BP = CO × TPRで、腎と血管抵抗が本態性HTの中心となる。
  • 高血圧は世界の成人の約3割にあるが、認識・治療・管理は低く、とくに低・中所得国で管理が悪い。
  • 二次性HTでは腎・内分泌・血管・睡眠・薬剤性原因を検索する。頻度は数え方で幅があり、日常診療で約10%、系統的な検索で10〜35%、治療抵抗性で最大50%。原因別の検査を対応させて覚える。
  • 診断は反復測定、、ABPMで持続性を確認し、を評価する。血圧とリスクは連続しており、上昇域の治療は、高リスクの条件→SCORE2→→リスク検査の4ステップで決める。
  • 世代を混ぜない：2018年の6段階分類・病期別リスク表・腕間差15 mmHgは旧基準、2024年は3区分・4ステップ・腕間差10 mmHg。

出典

  1. 1.Global Disparities of Hypertension Prevalence and Control: A Systematic Analysis of Population-Based Studies From 90 Countries（Circulation（Mills KT, et al., 2016）・2016）抄録で、2010年に世界の成人の31.1%（高所得国28.5%、低・中所得国31.5%）が高血圧で約13.9億人、2000年から2010年に高所得国では認識（58.2%から67.0%）・治療（44.5%から55.6%）・管理（17.9%から28.4%）が上がったが、低・中所得国では認識（32.3%から37.9%）・治療（24.9%から29.0%）の伸びが小さく管理（8.4%から7.7%）はわずかに低下したことを確認した。性・年齢別の有病率と、世界全体の認識46.5%・治療36.9%・管理（治療中のうち37.1%、高血圧全体のうち13.8%）の数値は、講義資料に転載された表で確認した。閲覧 2026-11-10
  2. 2.Primary Role of the Kidney in Pathogenesis of Hypertension（Life（Kim G, 2024, DOI 10.3390/life14010119）・2024）腎の圧利尿機構が動脈圧を狭い範囲に保つ中心的機序であり、その破綻が高血圧を引き起こすこと、RAASや交感神経系の過活動が圧利尿曲線を右方偏位させること閲覧 2026-08-08
  3. 3.Secondary hypertension as a cause of treatment resistance（Blood Pressure（Sudano I, Suter P, Beuschlein F, 2023, DOI 10.1080/08037051.2023.2224898）・2023）高血圧全体の90-95%が一次性であること、若年発症・家族歴に乏しい・急な発症や悪化・治療抵抗性の高血圧では二次性高血圧の頻度が有意に上がること閲覧 2026-08-08
  4. 4.2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension（European Society of Cardiology (ESC)・2024）診察室血圧140/90 mmHg以上を高血圧、120〜139/70〜89 mmHgを血圧上昇域（elevated BP）と定義し、忍容性があれば診察室血圧120〜129/70〜79 mmHgを治療目標とする。測定環境ごとの高血圧閾値（診察室140/90、家庭135/85、ABPM 24時間平均130/80、昼間135/85、夜間120/70 mmHg以上）を規定し、白衣高血圧・仮面高血圧は診察室血圧だけでは判別できないため家庭血圧またはABPMでの確認を求める。2026-11-10に出版社ページ（academic.oup.comの本文テキスト全体、約26.5万字を3回に分けて。推奨表と図表は画像のため本文テキストに無い）で次を追加確認した。①病態の節に「同定できる原因のある二次性高血圧は推定約10%」、診断の節に「二次性高血圧の有病率は全高血圧患者の10〜35%、治療抵抗性高血圧の最大50%」「原発性アルドステロン症はBP>180/110 mmHgの患者で最大12%」「閉塞性睡眠時無呼吸は治療抵抗性高血圧の最大60%」、スクリーニング検査表（アルドステロン/レニン比、メタネフリン・ノルメタネフリン、一晩の携帯ポリグラフ）。②血圧スクリーニングは非上昇かつ低〜中等度リスクなら少なくとも3年ごと、40歳以上ではより頻回（年1回）を考慮する。③心血管リスク評価の4ステップ（高リスク条件、SCORE2・SCORE2-OP、共通・性特異的リスク修飾因子、リスク検査）、共通の修飾因子（高リスク民族、若年発症ASCVDの家族歴、社会経済的困窮、炎症性疾患、HIV、重度精神疾患）と妊娠合併症、不妊・多嚢胞性卵巣症候群・早発閉経はエビデンス不十分とされること。④HMODの閾値のうち頸動脈–大腿PWV>10 m/s・上腕–足首PWV>14 m/s・eGFR<60またはアルブミン尿≥30 mg/g（≥3 mg/mmol）・冠動脈石灰化スコア>100 Agatston単位またはパーセンタイル75以上。⑤家庭血圧は1日2回で最低3日・最長7日、ABPMは有効測定70%以上、ABPMとHBPMは相補的。心電図・心エコー・NT-proBNPの閾値、Table 5の測定法別閾値（非上昇・上昇の行）、Figure 3（診察室血圧測定の8手順）、Figure 10（スクリーニングの流れ）、二次性高血圧の年齢別・疾患別の整理は、図表が画像のため、講義資料に転載された図表で確認した。2026-11-11の再取得で本文を確認した範囲は次のとおり。Table 5の測定法別の3列の閾値、腕間差が収縮期10 mmHg超、診察室血圧は3回測定して最後の2回を平均し追加測定は測定値の差が10 mmHg超のときだけ（どの測定値の差かは本文になく、2018年版の「最初の2回」は引き継がれていない）、スクリーニングは3年ごとで40歳以上は毎年を考慮、PWV・冠動脈石灰化スコア・eGFR/アルブミン尿の閾値、二次性高血圧の頻度（10〜35%、治療抵抗性で最大50%。この推定はeGFR 40未満の人を含む）、原発性アルドステロン症最大12%、閉塞性睡眠時無呼吸最大60%、腎血管性高血圧は動脈硬化が最多で線維筋性異形成は小児と若い女性に多い。NT-proBNPと心電図・心エコーの閾値、腎血管性高血圧の年齢（40歳未満・60歳超）は本文テキストに無く、図で確認した閲覧 2026-11-10
  5. 5.2025 AHA/ACC Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults（American College of Cardiology / American Heart Association・2025）病期1高血圧を収縮期130〜139または拡張期80〜89 mmHgと定義し、多くの成人で降圧目標は130/80 mmHg未満。病期1で心血管疾患・脳卒中既往・糖尿病・CKDのいずれもない成人には、PREVENT式による10年総心血管リスク7.5%以上を薬物治療開始の閾値とする。原発性アルドステロン症のスクリーニングは治療抵抗性高血圧でClass 1（血清カリウム値によらない）、病期2高血圧（140/90 mmHg以上）の全例でClass 2bとして拡大した閲覧 2026-08-25
  6. 6.2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension（European Society of Cardiology / European Society of Hypertension・2018）本文と抄録は取得できず、講義資料に転載された図表で確認した範囲だけを使った。診察室血圧の分類（至適<120/80、正常120〜129/80〜84、正常高値130〜139/85〜89、1〜3度、孤立性収縮期）、スクリーニング後の再測定間隔（至適は5年、正常は3年、正常高値は毎年）、高血圧の病期（病期1〜3）と血圧グレードで分ける心血管リスク層別表、無症候性HMODの例（脈圧≥60 mmHg・頸動脈–大腿PWV>10 m/s・ABI<0.9など）、診察室血圧の測定手順（腕間差>15 mmHgの意義、高い腕を以後使用）。いずれも2018年の旧版の内容である。閲覧 2026-11-10
  7. 7.ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies（European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy（ESC Council on Hypertension）・2019）PMC全文（PMC13588668）で、悪性高血圧を「高度の血圧上昇（通常 >200/120 mmHg）と、両側の火炎状出血・綿花様白斑・乳頭浮腫のいずれかで定義される進行した網膜症を伴う高血圧緊急症」と定義していること、火炎状出血・綿花様白斑（Grade III）は乳頭浮腫（Grade IV）の有無を問わず同じ病態背景と予後をもつとしていること、生存が改善したため別の用語がより適切かもしれないとしつつ悪性高血圧という用語を現行の定義として用いていることを確認した。閲覧 2026-09-29
  8. 8.The Management of Hypertensive Emergencies—Is There a "Magical" Prescription for All?（Journal of Clinical Medicine・2022）用語は「高血圧緊急症（hypertensive emergency）」と「（重症）コントロール不良高血圧」の2つに整理され、hypertensive urgency・hypertensive crisis は現行用語から外れた。高血圧緊急症は通常収縮期180 mmHg超かつ／または拡張期120 mmHg超に急性の臓器障害（A-HMOD）を伴うものと定義される。降圧の一般則は最初の1時間で収縮期血圧の低下を25%以内にとどめ、次の2〜6時間で160/100 mmHgへ、その後24〜48時間で慎重に正常域へ近づけること。大動脈解離・子癇前症・褐色細胞腫は例外で急速な降圧を要し、虚血性脳卒中は逆に緩やかにする。第一選択の静注薬はニカルジピン・ラベタロール・エスモロール・クレビジピンで、ニトロプルシドは同等の効果ながらシアン化物中毒のリスクがあり滴定も難しい。利尿薬は緊急降圧には無効。急性大動脈症候群では抗インパルス療法として収縮期血圧100〜120 mmHg・心拍数60/分未満へ速やかに下げ、静注β遮断薬（ラベタロール、半減期の短いエスモロール）を第一選択とする。子癇前症では収縮期140〜150・拡張期90〜100 mmHgを目標とし、痙攣予防に硫酸マグネシウムを併用する。急性虚血性脳卒中では急性期に20%を超えて下げると有害という報告がある。高血圧緊急症の臨床像は脳卒中38%、肺水腫35%、冠症候群25%の順で、未治療時の1年死亡率は79%を超える閲覧 2026-08-25
  9. 9.Association of Normal Systolic Blood Pressure Level With Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors（JAMA Cardiology（Whelton SP, et al., 2020）・2020）抄録で、MESAの動脈硬化性疾患がなく高血圧・脂質異常・糖尿病・喫煙などの従来の危険因子もない1,457人（平均追跡14.5年）で、収縮期血圧が90 mmHgの低さから段階的に従来の危険因子・冠動脈石灰化・ASCVDの発症が増え、収縮期血圧10 mmHg上昇ごとの調整ハザード比が1.53（95%信頼区間1.17〜1.99）、90〜99 mmHgに対し100〜109で3.00、110〜119で3.10、120〜129で4.58であったことを確認した。閲覧 2026-11-10
  10. 10.Measurement of Blood Pressure in Humans: A Scientific Statement From the American Heart Association（American Heart Association (AHA)・2019）カフの膨張帯は上腕周囲の37〜50%幅・75〜100%長。小さすぎるカフは血圧を高く、大きすぎるカフは低く測定し、この「miscuffing」は診察室血圧測定で最も頻度の高い誤差である。測定前30分はカフェイン・運動・喫煙を避け、初診時は両上腕で測定し以後は高いほうを用いる（左右差10 mmHg以上は臨床的に有意で、大動脈縮窄や上肢動脈閉塞が原因となりうる）閲覧 2026-08-25
  11. 11.高血圧治療ガイドライン2019（日本高血圧学会・2019）表2-1で、初診時には上腕の血圧左右差を確認し、以後は測定側（右または左）を記載すること。「高い側を用いる」という記述は日本の指針に見つからなかった（全文PDFのWayback保存版を本文で確認。JSH2025は日本語版の本文を開けておらず、この点の改訂は未確認）閲覧 2026-11-08
  12. 12.Ambulatory Blood Pressure Monitoring to Diagnose and Manage Hypertension（Hypertension（Huang Q, Yang W, Asayama K, et al., 2021, DOI 10.1161/hypertensionaha.120.14591）・2021）24時間・夜間血圧が診察室血圧より心血管合併症と強く相関し、ABPMが血圧評価の基準的方法として確立していること閲覧 2026-08-08
  13. 13.The Diagnostic Accuracy of Using Borderline High Office Blood Pressure Thresholds to Diagnose Masked Hypertension According to the 2017 ACC/AHA Blood Pressure Guideline（American Journal of Hypertension（Walsh S, Choi E, Fang C, et al., 2025, DOI 10.1093/ajh/hpaf017）・2025）境界域の診察室血圧（収縮期120-130 mmHgまたは拡張期75-80 mmHg）による仮面高血圧の診断精度が弱く、陽性尤度比2.984・陰性尤度比0.330にとどまり十分にrule in/rule outできないこと閲覧 2026-08-08
  14. 14.Diagnosing Masked Hypertension Using Ambulatory Blood Pressure Monitoring, Home Blood Pressure Monitoring, or Both?（Hypertension（Anstey DE, Muntner P, Bello N, et al., 2018, DOI 10.1161/hypertensionaha.118.11319）・2018）診察室血圧<140/90 mmHgの集団で仮面高血圧の頻度が25.8%（ABPM・HBPM合算）に達し、その多くがABPMでのみ検出されること（61.1%）、ABPMで検出された仮面高血圧が左室重量指数の増加と関連すること閲覧 2026-08-08
  15. 15.高血圧管理・治療ガイドライン2025（JSH2025、2025年8月29日発刊）——改訂ポイント（阿部雅紀、日大医学雑誌 84(6):257-261）（日本高血圧学会（改訂点の解説は日本大学医学会）・2025）JSH2019にあった75歳以上への緩和降圧目標を廃し、原則として全年齢で診察室血圧130/80 mmHg未満・家庭血圧125/75 mmHg未満に統一。高血圧の診断基準自体（診察室140/90、家庭135/85 mmHg以上）はJSH2019から据え置き閲覧 2026-08-02