高血圧症

🧠 全体像：高血圧症は、心拍出量と末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） の積である血圧が持続的に高まり、無症候のまま心・脳・腎・眼・大動脈を傷害する疾患である。診断は一度の高値で決めず、標準化した反復測定と家庭血圧 home blood pressure monitoring (HBPM) 家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)） home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧） または24時間自由行動下血圧 ambulatory blood pressure (ABP) 自由行動下血圧（ambulatory blood pressure (ABP)） ambulatory blood pressure (ABP)（自由行動下血圧） で確認する。治療は生活習慣介入 lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention） lifestyle intervention（生活習慣介入） と薬物を並行し、数値だけでなく総心血管リスク total cardiovascular risk 総心血管リスク（total cardiovascular risk） total cardiovascular risk（総心血管リスク） と臓器障害を減らすことを目指す。

定義

高血圧症は、全身動脈圧の持続的上昇によって心血管・腎イベントの危険が増した状態である。血圧とリスクは連続的に関係するため、診断閾値は生理学的な断崖ではなく、治療利益と害を踏まえた実務上の境界である。

2024年ESCESC（European Society of Cardiology）は診察室血圧 Office BP診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） 140/90 mmHg以上 を高血圧とし、120〜139/70〜89 mmHg を血圧上昇域 elevated blood pressure 血圧上昇域（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇域） として別に扱う¹。2025年ACC/AHAは 130〜139/80〜89 mmHg を病期1とする²。日本高血圧学会のJSH2025（2019年版の6年ぶりの改訂）でも、高血圧の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） 自体は診察室 140/90 mmHg以上・家庭 135/85 mmHg以上 とJSH2019から据え置かれている³。分類名だけを比べず、どの指針と測定環境を用いた値かを明記する。

病態

血圧は心拍出量と総末梢血管抵抗 total peripheral resistance, TPR 総末梢血管抵抗（total peripheral resistance, TPR） total peripheral resistance, TPR（総末梢血管抵抗） の積で決まる。本態性高血圧primary hypertension 本態性高血圧（primary hypertension）primary hypertension（本態性高血圧） では、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、加齢、肥満、高食塩摂取 salt intake食塩摂取（salt intake） salt intake（食塩摂取）、運動不足、飲酒、睡眠障害などが、腎Na排泄、交感神経、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系renin-angiotensin-aldosterone systemレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system）renin-angiotensin-aldosterone system（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系）、血管構造を介して重なり合う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>・加齢・肥満・高食塩・生活環境"] --> B["腎Na排泄低下・交感神経亢進・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system'>RAAS</span>活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypervolemia'>循環血液量増加</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vascular resistance'>末梢血管抵抗</span>増加"]
    C --> D["血圧が持続的に上昇"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・動脈硬化・心室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>"]
    E --> F["心・脳・腎・眼・大動脈の障害"]
    F --> G["腎機能低下・血管硬化が高血圧を増悪"]
    G --> D

本態性と二次性

若年発症、急激な悪化、治療抵抗性、著明な低K血症、発作性症状、腎機能悪化では二次性原因を積極的に検索する。NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、副腎皮質ステロイド、経口避妊薬、交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）、甘草licorice甘草（licorice）licorice（甘草）、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）、過量飲酒も見落とさない。

⚠️ 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）ミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）は、欧州のSmPCでは高血圧そのものが禁忌である。 末梢のα1受容体を刺激して血管を収縮させる薬なので、既存の高血圧に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） すると過度の昇圧を招く。⭐ この禁忌には「重症の」「治療抵抗性の」といった限定が置かれていない——ハンガリー・英国・スペインのいずれのSmPCも4.3に限定なしの「高血圧」を挙げる⁴。⚠️ 日本の電子添文はこれを禁忌ではなく9.1.3（合併症・既往歴等のある患者）に置き、「基礎疾患として高血圧がある起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） 患者に使用する場合、過度の血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） が起こるおそれがある」と注意にとどめている⁵。💡 高血圧と起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） は同じ患者に併存しうる（自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） では臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） と起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） が同居する）ので、この使い分けは机上の話ではない。

臨床像

多くは無症候で、頭痛、めまい、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）などは高血圧に特異的ではない。症状が乏しくても、長期の圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） と血管傷害は進行する。

診断

標準化した測定

• 測定前30分は喫煙、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、運動を避け、膀胱を空にして5分以上安静にする。
• 背もたれのある椅子に座り、足を組まず、上腕を心臓の高さに支持し、上腕周囲に合うカフを使う。
• 初回は両腕で測定し、1〜2分間隔で複数回測って平均する。以後は原則として高い側を用いる。
• 緊急の臓器障害がなければ別日を含む反復測定で持続性を確認し、家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM) 家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧） または24時間自由行動下血圧 ambulatory blood pressure (ABP) 自由行動下血圧（ambulatory blood pressure (ABP)） ambulatory blood pressure (ABP)（自由行動下血圧） を併用する。
• 高齢者、糖尿病、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy)自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害）、降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） 使用者などでは起立後血圧も確認し、症候性低血圧symptomatic hypotension 症候性低血圧（symptomatic hypotension）symptomatic hypotension（症候性低血圧） を見逃さない。

測定環境ごとの閾値

初期評価

診断と同時に、総心血管リスクtotal cardiovascular risk総心血管リスク（total cardiovascular risk）total cardiovascular risk（総心血管リスク）、臓器障害、二次性原因を評価する。病歴・身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） に加え、血算、Na・K、クレアチニン・eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）、尿検査・尿アルブミン、血糖・HbA1c、脂質、12誘導ECGを基本とし、所見に応じTSHTSH（thyroid-stimulating hormone）、心エコー、腎画像、内分泌検査などを追加する。

治療

目標と生活習慣

2024年ESCでは、薬物治療中の多くの成人で忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） があれば診察室血圧 Office BP診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） 120〜129/70〜79 mmHg を目標域とする。2025年ACC/AHAの包括的目標は多くの成人で 130/80 mmHg未満 である。日本高血圧学会のJSH2025は、JSH2019にあった75歳以上への緩和目標（140/90 mmHg未満）を廃し、原則として全年齢で診察室 130/80 mmHg未満・家庭 125/75 mmHg未満 に統一した³。85歳以上、中等度〜重度フレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）、症候性起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、限られた予後などでは、転倒、腎機能、症状、本人の希望を優先して個別化する。

生活習慣介入lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention）lifestyle intervention（生活習慣介入） は全例で行うが、薬物治療が必要な患者で開始を遅らせる理由にはしない。

第一選択薬と段階的治療

確認された診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） が 140/90 mmHg以上 なら、2024年ESCでは原則として生活習慣介入 lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention） lifestyle intervention（生活習慣介入） と薬物治療を組み合わせる。血圧上昇域elevated blood pressure 血圧上昇域（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇域） でも、心血管疾患、糖尿病、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） などを伴う高リスク患者では、生活習慣介入lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention）lifestyle intervention（生活習慣介入） 後の確認血圧と総リスクから薬物治療を検討する。

2025年ACC/AHAでは、平均血圧mean arterial pressure平均血圧（mean arterial pressure）mean arterial pressure（平均血圧） 140/90 mmHg以上 の全成人に薬物治療を推奨する。130/80 mmHg以上 では、臨床的心血管疾患、脳卒中既往、糖尿病、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、またはPREVENT式PREVENT equationsPREVENT式（PREVENT equations）PREVENT equations（PREVENT式）による10年心血管リスク 7.5%以上 なら開始し、これらがなくリスク 7.5%未満 でも3〜6か月の生活習慣介入 lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention） lifestyle intervention（生活習慣介入） 後に同域が持続すれば開始する。ESCとACC/AHAの診断名・リスク計算risk calculationリスク計算（risk calculation）risk calculation（リスク計算）・開始閾値を混在させない。

多くの患者では、RAAS阻害薬と長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬 dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB） dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬） またはサイアザイド thiazide サイアザイド（thiazide） thiazide（サイアザイド） 系・類似利尿薬の低用量2剤を、可能なら単一錠配合剤 single-pill combination 単一錠配合剤（single-pill combination） single-pill combination（単一錠配合剤） で開始する。軽度高血圧で低リスク、著明なフレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）、症候性起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） などでは単剤開始を考える。

flowchart TD
    A["診断確認・総リスク評価・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lifestyle intervention'>生活習慣介入</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system'>RAAS</span>阻害薬＋Ca拮抗薬または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide'>サイアザイド</span>系"]
    B --> C{"目標を達成したか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='home blood pressure monitoring (HBPM)'>家庭血圧</span>・副作用・臓器障害を追跡"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system'>RAAS</span>阻害薬＋Ca拮抗薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide'>サイアザイド</span>系"]
    E --> F{"なお管理不良か"}
    F -->|"はい"| G["測定・服薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='white-coat effect'>白衣効果</span>・二次性原因を再評価"]
    G --> H["適格なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spironolactone'>スピロノラクトン</span>を追加"]
    H --> I["専門医と追加薬・デバイス治療を個別化"]

治療抵抗性高血圧

最大耐用量maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） に近い3剤、通常はRAAS阻害薬、長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬 dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCBジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB） dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）、適切な利尿薬を用いても診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） が管理されず、服薬状況と家庭血圧 home blood pressure monitoring (HBPM) 家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)） home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧） または24時間自由行動下血圧 ambulatory blood pressure (ABP) 自由行動下血圧（ambulatory blood pressure (ABP)） ambulatory blood pressure (ABP)（自由行動下血圧） で確認された状態を治療抵抗性高血圧 resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） と考える。4剤以上を要して管理されている場合も含めて扱う。

真の抵抗性と決める前に、不適切なカフや単回測定、白衣効果white-coat effect白衣効果（white-coat effect）white-coat effect（白衣効果）、服薬不十分inadequate medication adherence服薬不十分（inadequate medication adherence）inadequate medication adherence（服薬不十分）、高食塩、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、利尿薬不足、NSAIDs・ステロイド・交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）・甘草licorice甘草（licorice）licorice（甘草）・アルコール、二次性高血圧secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧） を系統的に除外する。3剤を最適化した後、腎機能とKが許せばスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） を第四選択として検討し、導入後早期にKと腎機能を再検する。

高血圧緊急症

高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） は、著明な血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） に新規または進行する急性標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害） を伴う状態である。2024年ESCは実務上 180/110 mmHg以上 と急性高血圧媒介性臓器障害 acute hypertension-mediated organ damage 急性高血圧媒介性臓器障害（acute hypertension-mediated organ damage） acute hypertension-mediated organ damage（急性高血圧媒介性臓器障害） の併存で定義するが、血圧値だけで緊急症とせず、障害臓器が薬剤、目標、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 速度を決める。脳症・脳卒中、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・肺水腫、急性大動脈症候群acute aortic syndrome急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、進行性網膜症 retinopathy網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症）、妊娠関連高血圧などを速やかに検索する。

flowchart TD
    A["著明な血圧高値"] --> B["正しい方法で再測定・症状と原因を確認"]
    B --> C{"急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target organ damage'>標的臓器障害</span>があるか"}
    C -->|"ある"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertensive emergency'>高血圧緊急症</span>"]
    D --> E["監視下で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='titration'>滴定</span>可能な静注薬"]
    E --> F["臓器病型に応じた速度で段階的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>"]
    C -->|"ない"| G["無症候性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>"]
    G --> H["疼痛・不安・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication discontinuation (nonadherence)'>服薬中断</span>を是正し外来治療を調整"]

多くの高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） では、急激な低灌流を避けるため最初の1時間の平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 低下を概ね20〜25%以内にとどめ、その後も段階的に下げる。ただし急性大動脈症候群 acute aortic syndrome急性大動脈症候群（acute aortic syndrome） acute aortic syndrome（急性大動脈症候群）、脳卒中、妊娠関連高血圧などは疾患固有の目標を優先する。急性臓器障害acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害） を伴わない無症候性高値へ、静注薬や速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性） 経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） で数値を急速に正常化しない。

まとめ

• 高血圧症は、無症候でも圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） と血管傷害を通じて心・脳・腎・眼・大動脈を障害する。
• 診断は標準化した反復測定と家庭血圧 home blood pressure monitoring (HBPM) 家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)） home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧） または24時間自由行動下血圧 ambulatory blood pressure (ABP) 自由行動下血圧（ambulatory blood pressure (ABP)） ambulatory blood pressure (ABP)（自由行動下血圧） で確認し、測定環境ごとの閾値を混同しない。
• 診断時から二次性原因、総心血管リスクtotal cardiovascular risk総心血管リスク（total cardiovascular risk）total cardiovascular risk（総心血管リスク）、高血圧媒介性臓器障害hypertension-mediated organ damage 高血圧媒介性臓器障害（hypertension-mediated organ damage）hypertension-mediated organ damage（高血圧媒介性臓器障害） を同時に評価する。
• 治療は生活習慣介入 lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention） lifestyle intervention（生活習慣介入） と、RAAS阻害薬、ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCBジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）、サイアザイドthiazide サイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド） 系・類似利尿薬を中心とする薬物療法を並行する。
• 3剤で管理不良なら偽抵抗性と二次性原因を除外し、適格ならスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） を追加する。
• 高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） は血圧値ではなく急性臓器障害 acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage） acute organ damage（急性臓器障害） で定義し、監視下で病型別に降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） する。