高血圧症

🧠 全体像：高血圧症は、心拍出量と末梢血管抵抗peripheral vascular resistance末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance）peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗）の積である血圧が持続的に高まり、無症候のまま心・脳・腎・眼・大動脈を傷害する疾患である。診断は一度の高値で決めず、標準化した反復測定と家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM)家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧）または24時間自由行動下血圧ambulatory blood pressure (ABP)自由行動下血圧（ambulatory blood pressure (ABP)）ambulatory blood pressure (ABP)（自由行動下血圧）で確認する。治療は生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）介入と薬物を並行し、数値だけでなく総心血管リスクと臓器障害を減らすことを目指す。

定義

高血圧症は、全身動脈圧の持続的上昇によって心血管・腎イベントの危険が増した状態である。血圧とリスクは連続的に関係するため、診断閾値は生理学的な断崖ではなく、治療利益と害を踏まえた実務上の境界である。

2024年ESCは診察室血圧Office BP診察室血圧（Office BP）Office BP（診察室血圧） 140/90 mmHg以上 を高血圧とし、120〜139/70〜89 mmHg を血圧上昇域elevated blood pressure血圧上昇域（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇域）として別に扱う¹。2025年ACC/AHAは 130〜139/80〜89 mmHg を病期1とする²。日本高血圧学会のJSH2025（2019年版の6年ぶりの改訂）でも、高血圧の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）自体は診察室 140/90 mmHg以上・家庭 135/85 mmHg以上 とJSH2019から据え置かれている³。分類名だけを比べず、どの指針と測定環境を用いた値かを明記する。

病態

血圧は心拍出量と総末梢血管抵抗total peripheral resistance, TPR総末梢血管抵抗（total peripheral resistance, TPR）total peripheral resistance, TPR（総末梢血管抵抗）の積で決まる。本態性高血圧primary hypertension本態性高血圧（primary hypertension）primary hypertension（本態性高血圧）では、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、加齢、肥満、高食塩摂取、運動不足、飲酒、睡眠障害などが、腎Na排泄、交感神経、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系renin-angiotensin-aldosterone systemレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system）renin-angiotensin-aldosterone system（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系）、血管構造を介して重なり合う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>・加齢・肥満・高食塩・生活環境"] --> B["腎Na排泄低下・交感神経亢進・RAAS活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypervolemia'>循環血液量増加</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vascular resistance'>末梢血管抵抗</span>増加"]
    C --> D["血圧が持続的に上昇"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・動脈硬化・心室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>"]
    E --> F["心・脳・腎・眼・大動脈の障害"]
    F --> G["腎機能低下・血管硬化が高血圧を増悪"]
    G --> D

本態性と二次性

若年発症、急激な悪化、治療抵抗性、著明な低K血症、発作性症状、腎機能悪化では二次性原因を積極的に検索する。NSAIDs、副腎皮質ステロイド、経口避妊薬、交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）、甘草licorice甘草（licorice）licorice（甘草）、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）、過量飲酒も見落とさない。

臨床像

多くは無症候で、頭痛、めまい、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）などは高血圧に特異的ではない。症状が乏しくても、長期の圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）と血管傷害は進行する。

診断

標準化した測定

• 測定前30分は喫煙、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、運動を避け、膀胱を空にして5分以上安静にする。
• 背もたれのある椅子に座り、足を組まず、上腕を心臓の高さに支持し、上腕周囲に合うカフを使う。
• 初回は両腕で測定し、1〜2分間隔で複数回測って平均する。以後は原則として高い側を用いる。
• 緊急の臓器障害がなければ別日を含む反復測定で持続性を確認し、家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM)家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧）または24時間自由行動下血圧ambulatory blood pressure (ABP)自由行動下血圧（ambulatory blood pressure (ABP)）ambulatory blood pressure (ABP)（自由行動下血圧）を併用する。
• 高齢者、糖尿病、自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）、降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）使用者などでは起立後血圧も確認し、症候性低血圧を見逃さない。

測定環境ごとの閾値

初期評価

診断と同時に、総心血管リスク、臓器障害、二次性原因を評価する。病歴・身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）に加え、血算、Na・K、クレアチニン・eGFR、尿検査・尿アルブミン、血糖・HbA1c、脂質、12誘導ECGを基本とし、所見に応じTSH、心エコー、腎画像、内分泌検査などを追加する。

治療

目標と生活習慣

2024年ESCでは、薬物治療中の多くの成人で忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）があれば診察室血圧Office BP診察室血圧（Office BP）Office BP（診察室血圧） 120〜129/70〜79 mmHg を目標域とする。2025年ACC/AHAの包括的目標は多くの成人で 130/80 mmHg未満 である。日本高血圧学会のJSH2025は、JSH2019にあった75歳以上への緩和目標（140/90 mmHg未満）を廃し、原則として全年齢で診察室 130/80 mmHg未満・家庭 125/75 mmHg未満 に統一した³。85歳以上、中等度〜重度フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、症候性起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、限られた予後などでは、転倒、腎機能、症状、本人の希望を優先して個別化する。

生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）介入は全例で行うが、薬物治療が必要な患者で開始を遅らせる理由にはしない。

第一選択薬と段階的治療

確認された診察室血圧Office BP診察室血圧（Office BP）Office BP（診察室血圧）が 140/90 mmHg以上 なら、2024年ESCでは原則として生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）介入と薬物治療を組み合わせる。血圧上昇域elevated blood pressure血圧上昇域（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇域）でも、心血管疾患、糖尿病、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）などを伴う高リスク患者では、生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）介入後の確認血圧と総リスクから薬物治療を検討する。

2025年ACC/AHAでは、平均血圧mean arterial pressure平均血圧（mean arterial pressure）mean arterial pressure（平均血圧） 140/90 mmHg以上 の全成人に薬物治療を推奨する。130/80 mmHg以上 では、臨床的心血管疾患、脳卒中既往、糖尿病、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、またはPREVENT式PREVENT equationsPREVENT式（PREVENT equations）PREVENT equations（PREVENT式）による10年心血管リスク 7.5%以上 なら開始し、これらがなくリスク 7.5%未満 でも3〜6か月の生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）介入後に同域が持続すれば開始する。ESCとACC/AHAの診断名・リスク計算risk calculationリスク計算（risk calculation）risk calculation（リスク計算）・開始閾値を混在させない。

多くの患者では、RAAS阻害薬renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitorRAAS阻害薬（renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor）renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor（RAAS阻害薬）と長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCBジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）またはサイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）系・類似利尿薬の低用量2剤を、可能なら単一錠配合剤single-pill combination単一錠配合剤（single-pill combination）single-pill combination（単一錠配合剤）で開始する。軽度高血圧で低リスク、著明なフレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、症候性起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）などでは単剤開始を考える。

flowchart TD
    A["診断確認・総リスク評価・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle'>生活習慣</span>介入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor'>RAAS阻害薬</span>＋Ca拮抗薬または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide'>サイアザイド</span>系"]
    B --> C{"目標を達成したか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='home blood pressure monitoring (HBPM)'>家庭血圧</span>・副作用・臓器障害を追跡"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor'>RAAS阻害薬</span>＋Ca拮抗薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide'>サイアザイド</span>系"]
    E --> F{"なお管理不良か"}
    F -->|"はい"| G["測定・服薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='white-coat effect'>白衣効果</span>・二次性原因を再評価"]
    G --> H["適格なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spironolactone'>スピロノラクトン</span>を追加"]
    H --> I["専門医と追加薬・デバイス治療を個別化"]

治療抵抗性高血圧

最大耐用量maximum tolerated dose, MTD最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量）に近い3剤、通常はRAAS阻害薬renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitorRAAS阻害薬（renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor）renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor（RAAS阻害薬）、長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCBジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）、適切な利尿薬を用いても診察室血圧Office BP診察室血圧（Office BP）Office BP（診察室血圧）が管理されず、服薬状況と家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM)家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧）または24時間自由行動下血圧ambulatory blood pressure (ABP)自由行動下血圧（ambulatory blood pressure (ABP)）ambulatory blood pressure (ABP)（自由行動下血圧）で確認された状態を治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）と考える。4剤以上を要して管理されている場合も含めて扱う。

真の抵抗性と決める前に、不適切なカフや単回測定、白衣効果white-coat effect白衣効果（white-coat effect）white-coat effect（白衣効果）、服薬不十分inadequate medication adherence服薬不十分（inadequate medication adherence）inadequate medication adherence（服薬不十分）、高食塩、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、利尿薬不足、NSAIDs・ステロイド・交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）・甘草licorice甘草（licorice）licorice（甘草）・アルコール、二次性高血圧secondary hypertension二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧）を系統的に除外する。3剤を最適化した後、腎機能とKが許せばスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）を第四選択として検討し、導入後早期にKと腎機能を再検する。

高血圧緊急症

高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）は、著明な血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）に新規または進行する急性標的臓器障害target organ damage標的臓器障害（target organ damage）target organ damage（標的臓器障害）を伴う状態である。2024年ESCは実務上 180/110 mmHg以上 と急性高血圧媒介性臓器障害acute hypertension-mediated organ damage急性高血圧媒介性臓器障害（acute hypertension-mediated organ damage）acute hypertension-mediated organ damage（急性高血圧媒介性臓器障害）の併存で定義するが、血圧値だけで緊急症とせず、障害臓器が薬剤、目標、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）速度を決める。脳症・脳卒中、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・肺水腫、急性大動脈症候群acute aortic syndrome急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、進行性網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）、妊娠関連高血圧などを速やかに検索する。

flowchart TD
    A["著明な血圧高値"] --> B["正しい方法で再測定・症状と原因を確認"]
    B --> C{"急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target organ damage'>標的臓器障害</span>があるか"}
    C -->|"ある"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertensive emergency'>高血圧緊急症</span>"]
    D --> E["監視下で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='titration'>滴定</span>可能な静注薬"]
    E --> F["臓器病型に応じた速度で段階的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>"]
    C -->|"ない"| G["無症候性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>"]
    G --> H["疼痛・不安・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication discontinuation (nonadherence)'>服薬中断</span>を是正し外来治療を調整"]

多くの高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）では、急激な低灌流を避けるため最初の1時間の平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）低下を概ね20〜25%以内にとどめ、その後も段階的に下げる。ただし急性大動脈症候群acute aortic syndrome急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群）、脳卒中、妊娠関連高血圧などは疾患固有の目標を優先する。急性臓器障害acute organ damage急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害）を伴わない無症候性高値へ、静注薬や速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）で数値を急速に正常化しない。

まとめ

• 高血圧症は、無症候でも圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）と血管傷害を通じて心・脳・腎・眼・大動脈を障害する。
• 診断は標準化した反復測定と家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM)家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧）または24時間自由行動下血圧ambulatory blood pressure (ABP)自由行動下血圧（ambulatory blood pressure (ABP)）ambulatory blood pressure (ABP)（自由行動下血圧）で確認し、測定環境ごとの閾値を混同しない。
• 診断時から二次性原因、総心血管リスク、高血圧媒介性臓器障害hypertension-mediated organ damage高血圧媒介性臓器障害（hypertension-mediated organ damage）hypertension-mediated organ damage（高血圧媒介性臓器障害）を同時に評価する。
• 治療は生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）介入と、RAAS阻害薬renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitorRAAS阻害薬（renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor）renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor（RAAS阻害薬）、ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCBジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）系・類似利尿薬を中心とする薬物療法を並行する。
• 3剤で管理不良なら偽抵抗性と二次性原因を除外し、適格ならスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）を追加する。
• 高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）は血圧値ではなく急性臓器障害acute organ damage急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害）で定義し、監視下で病型別に降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）する。