腎動脈狭窄症

🧠 全体像：腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）は「腎への血流が減った」という局所の問題を、腎臓自身が全身の問題（レニン-アンジオテンシンangiotensinアンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン）-アルドステロン系の活性化）へ変換してしまう病態である。原因は高齢者に多い粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性狭窄（腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）起始部〜近位部）と、若年〜中年女性に多い線維筋性異形成fibromuscular dysplasia線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成）（fibromuscular dysplasia：FMD、中〜遠位部pars distalis遠位部（pars distalis）pars distalis（遠位部）に数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）病変）の2系統に大別され、この2系統は疫学・好発部位・治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）のすべてが異なる。診断はまず低侵襲な腎動脈デュプレックス超音波renal artery duplex ultrasonography腎動脈デュプレックス超音波（renal artery duplex ultrasonography）renal artery duplex ultrasonography（腎動脈デュプレックス超音波）で狭窄を疑い、治療は粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性狭窄では薬物治療とリスク因子管理が基本、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）は反復性肺水腫・治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）・進行する腎機能低下など利益が見込める表現型に限って選択するというのが現行の骨格である。

概要

腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）は、片側または両側の腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）内腔が狭小化し腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）が減少する病態で、腎血管性高血圧renovascular hypertension腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧）（renovascular hypertension）と虚血性腎症ischemic nephropathy虚血性腎症（ischemic nephropathy）ischemic nephropathy（虚血性腎症）（ischemic nephropathy）という2つの臨床像を引き起こす。

⭐ 「高齢男性の起始部狭窄＝粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性」「若年女性の遠位部pars distalis遠位部（pars distalis）pars distalis（遠位部）の数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）狭窄＝FMD」という組み合わせを軸に、疑う状況・画像所見・治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）のすべてをこの2系統で対比させて覚えると整理しやすい。

病態

腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）がどのように全身性高血圧systemic hypertension全身性高血圧（systemic hypertension）systemic hypertension（全身性高血圧）と腎機能低下を生むかは、狭窄が片側か両側か、対側腎が健常かどうかで説明が分かれる（古典的なGoldblattモデルGoldblatt modelGoldblattモデル（Goldblatt model）Goldblatt model（Goldblattモデル）の「2キドニー1クリップ」対「1キドニー1クリップ」の考え方に対応する）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>の狭窄（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerosis (atheromatous change)'>粥状硬化</span>性またはFMD）"] --> B["狭窄側腎への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion pressure'>灌流圧</span>低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Juxtaglomerular apparatus'>傍糸球体装置</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin secretion'>レニン分泌</span>を亢進"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>II上昇：全身血管収縮＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aldosterone secretion'>アルドステロン分泌</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid retention'>体液貯留</span>とレニン依存性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renovascular hypertension'>腎血管性高血圧</span>"]
    B --> F{"対側腎は健常か"}
    F -->|"片側性・対側腎正常"| G["対側腎が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure diuresis'>圧利尿</span>でNa・水分を排泄"]
    G --> H["血圧はレニン依存性が強く、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload (volume overload)'>体液過剰</span>は目立ちにくい"]
    F -->|"両側性または単機能腎"| I["代償する健常腎がなく体液が貯留"]
    I --> J["体液依存性の高血圧＋反復性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pulmonary edema'>急性肺水腫</span>"]
    B --> K["高度・長期の狭窄では腎実質が虚血に陥る"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic nephropathy'>虚血性腎症</span>としてGFRが緩徐に低下"]

💡 片側性で対側腎が健常なら、対側腎が過剰なNa・水分を排泄して体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）を正常化するため、高血圧はレニン依存性が優位になる（体液は増えにくい）。一方、両側性または単機能腎（単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）や移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）など）では代償する健常腎がないため体液が貯留し、体液依存性の高血圧に加え反復する原因不明の急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）を起こしやすい。これが「反復性急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）＝両側性腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）または単機能腎狭窄renal artery stenosis in a solitary functioning kidney単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney）renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄）を疑う所見」とされる理由である。

⚠️ ACE阻害薬・ARBはアンジオテンシンangiotensinアンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン）IIによる糸球体輸出細動脈収縮efferent arteriole vasoconstriction輸出細動脈収縮（efferent arteriole vasoconstriction）efferent arteriole vasoconstriction（輸出細動脈収縮）を止めてしまうため、両側高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）や単機能腎狭窄renal artery stenosis in a solitary functioning kidney単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney）renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄）では糸球体濾過glomerular filtration糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過）圧を保てず急激なGFR低下・高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）を起こし得る。片側性で対側腎が健常なら通常は安全に使用できるため、「腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）＝ACE阻害薬/ARB絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）」ではなく、病変分布に応じた個別評価と開始後のクレアチニン・カリウムのモニタリングが本質である。

臨床像

腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）そのものは無症候のことが多く、次のような臨床的手掛かりから疑う。

• 30歳未満での高血圧発症、または50歳以降の急激な悪化・治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）
• 3剤以上（利尿薬を含む）の降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）でも管理困難な高血圧
• 腹部の血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）
• 画像検査で左右腎サイズに明らかな差
• ACE阻害薬またはARB開始後、血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）が30%を超えて上昇
• 他に原因のない反復性の急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）

FMDでは腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）以外の血管床vascular bed血管床（vascular bed）vascular bed（血管床）（頸動脈、頭蓋内動脈、内臓動脈visceral artery内臓動脈（visceral artery）visceral artery（内臓動脈）など）にも病変が多発しやすく、解離・動脈瘤を合併することがある。

⭐ 2019年の国際FMDコンセンサスは、いずれかの血管でFMDと診断された患者に対し、頭部から骨盤までの画像検査（造影CTAまたは造影MRA）を一度は行い、他部位のFMD病変や無症候の動脈瘤・解離を検索することを推奨している。特に頭蓋内動脈瘤intracranial aneurysm頭蓋内動脈瘤（intracranial aneurysm）intracranial aneurysm（頭蓋内動脈瘤）はFMD患者の約1割強に見つかるとされ、初回診断時に一度は頭部CTAまたはMRAでスクリーニングする。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renovascular hypertension'>腎血管性高血圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic nephropathy'>虚血性腎症</span>を疑う臨床像"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery duplex ultrasonography'>腎動脈デュプレックス超音波</span>"]
    B --> C{"診断可能か"}
    C -->|"はい"| D["狭窄度＋腎サイズ＋臨床症候を統合評価"]
    C -->|"いいえ・肥満/腸管ガス等で描出不良"| E["腎機能・造影剤禁忌を踏まえCTAまたはMRAを選択"]
    E --> D
    D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>の候補となる高リスク表現型か"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter angiography'>カテーテル血管造影</span>＋必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure gradient'>圧較差</span>評価で解剖・機能的重症度を確認"]
    F -->|"いいえ"| H["薬物治療とリスク因子管理を継続、経過観察"]

• 第一選択は腎動脈デュプレックス超音波renal artery duplex ultrasonography腎動脈デュプレックス超音波（renal artery duplex ultrasonography）renal artery duplex ultrasonography（腎動脈デュプレックス超音波）で、非侵襲・低コストかつ狭窄度と腎萎縮renal atrophy腎萎縮（renal atrophy）renal atrophy（腎萎縮）の両方を評価できる。ただし術者依存性operator dependence術者依存性（operator dependence）operator dependence（術者依存性）が高く、肥満や腸管ガスで描出が不十分になることがある。
• CTA・造影MRAは解剖評価に優れるが、それぞれヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）による造影剤腎症contrast-induced nephropathy造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症）、ガドリニウムgadoliniumガドリニウム（gadolinium）gadolinium（ガドリニウム）による腎性全身性線維症nephrogenic systemic fibrosis腎性全身性線維症（nephrogenic systemic fibrosis）nephrogenic systemic fibrosis（腎性全身性線維症）のリスクを腎機能に応じて考慮する。⚠️ 「腎機能低下なら非造影unenhanced imaging非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影）MRAが常に最適」とは限らず、非造影unenhanced imaging非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影）MRAは狭窄度を過大評価しやすいなど限界があるため、腎機能・禁忌・施設の実情に応じて個別に選ぶ。
• カテーテル血管造影catheter angiographyカテーテル血管造影（catheter angiography）catheter angiography（カテーテル血管造影）は侵襲的だが解剖評価の基準となり、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）を検討する場合に圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）評価（レジオメトリー）を併せて行うことがある。
• 血液検査だけでは診断できないが、レニン・アルドステロン系の評価や、両側性・単機能腎狭窄renal artery stenosis in a solitary functioning kidney単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney）renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄）を疑う場合の血清カリウムserum potassium血清カリウム（serum potassium）serum potassium（血清カリウム）・クレアチニンのフォローは治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）決定に有用である。

治療

flowchart TD
    A["診断確定"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>・スタチン・禁煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycemic control'>血糖管理</span>・適応があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antiplatelet drugs'>抗血小板薬</span>を開始"]
    B --> C{"病因は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerosis (atheromatous change)'>粥状硬化</span>性かFMDか"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerosis (atheromatous change)'>粥状硬化</span>性"| D{"高リスク表現型か"}
    D -->|"反復性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pulmonary edema'>急性肺水腫</span>／治療抵抗性心不全<br>最大薬物治療でも進行する腎機能低下<br>抵抗性・急速悪化する高血圧"| E["専門チームで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>（主に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous angioplasty'>経皮的血管形成術</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>）を検討"]
    D -->|"安定した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerosis (atheromatous change)'>粥状硬化</span>性狭窄"| F["薬物治療を継続、ルーチンの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stenting'>ステント留置</span>は行わない"]
    C -->|"FMD"| G{"臨床的に有意な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renovascular hypertension'>腎血管性高血圧</span>か"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon angioplasty'>バルーン血管形成術</span>（通常<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>は併用しない）"]
    G -->|"いいえ・無症候"| F

薬物治療とリスク因子管理

粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）は本質的に全身性アテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症）の一局在であり、治療の主軸は他の動脈硬化性疾患atherosclerotic disease動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease）atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患）と同じである。

• 降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）（エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）などのACE阻害薬/ARBが有効だが、両側高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）・単機能腎狭窄renal artery stenosis in a solitary functioning kidney単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney）renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄）では開始後のクレアチニン・カリウムを監視する。コントロール不十分例にはアムロジピンamlodipineアムロジピン（amlodipine）amlodipine（アムロジピン）などのカルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）を併用する）
• 脂質管理（アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）などのスタチン）
• 禁煙、糖尿病管理
• 適応に応じた抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）（クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）など）

血行再建の適応

⭐ CORAL試験（2014年、NEJM）は、安定した粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）に対するルーチンのステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）＋薬物治療が、薬物治療単独と比べて心血管・腎複合エンドポイントcomposite endpoint複合エンドポイント（composite endpoint）composite endpoint（複合エンドポイント）を改善しないことを示した。この結果を受け、2023年European Renal Best Practice（ERBP）/European Society of Hypertension（ESH）の実践文書は、高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）（目安として70%以上）に加えて次のような高リスク表現型を持つ例に限って血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）（多くは経皮的血管形成術percutaneous angioplasty経皮的血管形成術（percutaneous angioplasty）percutaneous angioplasty（経皮的血管形成術）＋ステントstentステント（stent）stent（ステント））を検討するという立場を取る。

• 反復性の急激発症肺水腫flash pulmonary edema急激発症肺水腫（flash pulmonary edema）flash pulmonary edema（急激発症肺水腫）、または内科治療で制御困難な心不全
• 最大限の薬物治療でも抵抗性または急速に悪化する高血圧
• 両側高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）または単機能腎病変で進行する腎機能低下

⚠️ 安定した無症候性の粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性狭窄に対して、狭窄度の数値だけを理由にルーチンでステントstentステント（stent）stent（ステント）を留置するのは現行の推奨から外れる。血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）はあくまで「利益が見込める臨床像」に基づく選択的な適応である。

FMDによる臨床的に有意な腎血管性高血圧renovascular hypertension腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧）では、粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性病変と異なりバルーン血管形成術balloon angioplastyバルーン血管形成術（balloon angioplasty）balloon angioplasty（バルーン血管形成術）が高い成功率を示し、通常はステントstentステント（stent）stent（ステント）を併用しない。若年発症で罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）が短いほど、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）後に降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）を減量・中止できる可能性が高い。

まとめ

• 腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）は高齢者に多い粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性狭窄（起始部〜近位部）と若年女性に多いFMD（中〜遠位部pars distalis遠位部（pars distalis）pars distalis（遠位部）、数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）像）に大別され、疫学・好発部位・治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が異なる。
• 片側性で対側腎が健常ならレニン依存性高血圧が主体、両側性・単機能腎狭窄renal artery stenosis in a solitary functioning kidney単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney）renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄）では体液依存性の高血圧と反復性急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）を起こしやすい。
• 診断は腎動脈デュプレックス超音波renal artery duplex ultrasonography腎動脈デュプレックス超音波（renal artery duplex ultrasonography）renal artery duplex ultrasonography（腎動脈デュプレックス超音波）を起点に、必要に応じCTA/MRAを選択する。
• 粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）性狭窄は薬物治療とリスク因子管理が基本で、ルーチンのステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）は行わない。血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）は反復性肺水腫、治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）、進行する腎機能低下など高リスク表現型に限る。
• FMDによる有意な腎血管性高血圧renovascular hypertension腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧）にはバルーン血管形成術balloon angioplastyバルーン血管形成術（balloon angioplasty）balloon angioplasty（バルーン血管形成術）が有効であり、FMD診断時には頭部から骨盤までの画像検査と頭蓋内動脈瘤intracranial aneurysm頭蓋内動脈瘤（intracranial aneurysm）intracranial aneurysm（頭蓋内動脈瘤）の一度のスクリーニングを検討する。