腎動脈狭窄症

🧠 全体像：腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） は腎灌流低下 reduced renal perfusion 腎灌流低下（reduced renal perfusion） reduced renal perfusion（腎灌流低下） からレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系 renin-angiotensin-aldosterone system レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system） renin-angiotensin-aldosterone system（レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系） を活性化し、腎血管性高血圧renovascular hypertension 腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧） や虚血性腎症 ischemic nephropathy 虚血性腎症（ischemic nephropathy） ischemic nephropathy（虚血性腎症） を起こす。高齢者の粥状硬化性 atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic） atherosclerotic（粥状硬化性） 病変と、若年女性に多い線維筋性異形成 fibromuscular dysplasia 線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia） fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成） （fibromuscular dysplasia：FMD）が中心で、粥状硬化性atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic）atherosclerotic（粥状硬化性） RASの多くは薬物治療とリスク因子管理を第一選択とする。

原因と疑う状況

30歳未満の発症、急激に悪化した/治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）、腹部血管雑音abdominal bruit腹部血管雑音（abdominal bruit）abdominal bruit（腹部血管雑音）、左右腎の大きさの差、ACE阻害薬/ARB内服後のクレアチニン >30%上昇、原因不明の反復性急性肺水腫 acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema） acute pulmonary edema（急性肺水腫） を手掛かりにする。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renovascular hypertension'>腎血管性高血圧</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery duplex ultrasonography'>腎動脈デュプレックス超音波</span>"]
    B --> C{"診断可能"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degree of stenosis'>狭窄度</span>＋腎の大きさ＋臨床症候を統合"]
    C -->|"いいえ"| E["腎機能・禁忌に応じCTAまたはMRA"]
    E --> D
    D --> F{"介入候補"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter angiography'>カテーテル血管造影</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure gradient'>圧較差</span>評価を検討"]

CTAと造影MRA contrast-enhanced MR angiography 造影MRA（contrast-enhanced MR angiography） contrast-enhanced MR angiography（造影MRA） は優れた解剖評価法だが、ヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）、ガドリニウムgadoliniumガドリニウム（gadolinium）gadolinium（ガドリニウム）、腎機能、機器選択などのリスクを踏まえて選ぶ。「腎機能低下なら非造影 unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging） unenhanced imaging（非造影） MRAが常に最適」とは限らない。

画像診断の4法を比べると次のようになる³。

• デュプレックスduplex ultrasonography デュプレックス（duplex ultrasonography）duplex ultrasonography（デュプレックス） では、腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） と大動脈の最高収縮期流速の比が3.5以上なら、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） での60%超の狭窄とよく相関する。治療前の患側腎の抵抗指数が0.7〜0.8未満だと、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） 後に血圧が改善する可能性が高い³。
• 造影剤腎症contrast-induced nephropathy 造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症） のリスクは約5%と低く、GFRが30未満でも同程度である。腎性全身性線維症nephrogenic systemic fibrosis腎性全身性線維症（nephrogenic systemic fibrosis）nephrogenic systemic fibrosis（腎性全身性線維症）も、新しいgroup IIのガドリニウム造影剤 gadolinium-based contrast agent ガドリニウム造影剤（gadolinium-based contrast agent） gadolinium-based contrast agent（ガドリニウム造影剤） では、CKD G4〜G5の4931例で0例（95%信頼区間の上限は0.07%）にとどまり⁴、腎機能が低い人でも、これらのリスクの大きさを踏まえて造影検査を選べる³。
• ⚠️ 国内の電子添文は、腎機能の低い人へのガドリニウム造影剤 gadolinium-based contrast agent ガドリニウム造影剤（gadolinium-based contrast agent） gadolinium-based contrast agent（ガドリニウム造影剤） をもっと厳しく制限している。 ガドビスト（ガドブトロールgadobutrolガドブトロール（gadobutrol）gadobutrol（ガドブトロール）。上のgroup IIの1つ）の電子添文（2024年9月改訂）は、重篤な腎障害では診断上やむを得ない場合を除いて投与せず、長期透析中の終末期腎障害・eGFR 30未満の慢性腎障害・急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） では投与を避けて他の検査法で代替することが望ましいとする。上のNSFの数値は検査選択の考え方で、国内で造影MRA contrast-enhanced MR angiography 造影MRA（contrast-enhanced MR angiography） contrast-enhanced MR angiography（造影MRA） を選ぶときは電子添文の制限を先に確かめる。⁵
• BOLD-MRIは組織の酸素化を測る研究段階の手法で、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） で機能が戻りうる（保たれた酸素化を持つ）腎と、線維化を伴う不可逆な腎を見分ける可能性がある³。
• 腎の大きさの左右差（たとえば長径が右6 cm、左9 cm）と腎シンチの相対機能（たとえば左100%、右0%）は、片側が萎縮して機能を失い、もう一方が全機能を担っていることを示す。この状態を単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） 状態と呼び、対側に狭窄があると腎機能への影響が最大になる。

治療

降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、スタチン、禁煙、糖尿病管理、適応に応じ抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） を行う。ACE阻害薬/ARBは有効だが、両側高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） または単機能腎狭窄 renal artery stenosis in a solitary functioning kidney 単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney） renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄） では急なGFR低下・高K血症に注意し、開始後クレアチニン・Kを監視する。

ルーチンのステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） は安定した粥状硬化性 atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic） atherosclerotic（粥状硬化性） RAS全例の腎・心血管予後を改善しない⁶⁷。以下では専門チームで再血行再建 revascularization 再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建） を検討する⁸。

• 反復性急激発症肺水腫 flash pulmonary edema 急激発症肺水腫（flash pulmonary edema） flash pulmonary edema（急激発症肺水腫） または治療困難な心不全
• 最大限の薬物治療でも抵抗性/急速悪化する高血圧
• 両側高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） または単機能腎病変で進行する腎機能低下
• FMDによる臨床的に有意な腎血管性高血圧 renovascular hypertension 腎血管性高血圧（renovascular hypertension） renovascular hypertension（腎血管性高血圧） （通常バルーン血管形成術 balloon angioplastyバルーン血管形成術（balloon angioplasty） balloon angioplasty（バルーン血管形成術））²

粥状硬化性atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic）atherosclerotic（粥状硬化性） RASについてKDIGOの合意文書は、病変の高度さ（狭窄75%超、または血流低下を示す画像所見）、狭窄の先の腎実質が生きているか、臨床像が狭窄で説明できるか、の3点で個別に決めることを求め、適応を次の3群に整理している³。

腎実質が生きているかは次の所見で見る³。ただし、一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） が萎縮して大量の蛋白尿があっても、対側の生きた腎に狭窄があることがある。

💡 単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） 状態の高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） は、RAS阻害薬を止めると腎機能が戻ることがある。 骨盤放射線治療pelvic radiation therapy 骨盤放射線治療（pelvic radiation therapy）pelvic radiation therapy（骨盤放射線治療） の後に右の水腎症が進んで右腎が無機能（シンチで左100%・右0%）になり、残った左腎動脈 renal artery 腎動脈（renal artery） renal artery（腎動脈） の起始部直後に長さ約5 mmの高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） がある例を考える。収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が200 mmHgを超える抵抗性高血圧とレニン高値があり、RAS阻害薬を含む治療中にeGFRが23から15へ落ちた。ACE阻害薬を中止し、α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）・カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）・ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）・スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）・硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） （貼付）などを組み合わせた降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 治療に変えるとeGFRは17、20、34と戻り、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） をせずに2017〜2025年の経過でeGFRは40〜46の範囲で安定し、血圧も正常化した（降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） は減量・一部中止できた）。急速な腎機能悪化・重症の抵抗性高血圧・急性肺水腫acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫） のいずれにも当たらないため、保存療法を続けられた。⚠️ ただし上の表では、高度狭窄high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄） でRAS阻害薬が使えないことは確定的な適応、単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） を養う無症候の高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） は可能な適応に挙がる。保存療法で安定している間は見送れるが、腎機能や血圧が悪化したら再検討する。

⚠️ 血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の適応を狭めたのはASTRALとCORALの2つの陰性試験である。 ASTRAL（806例、2009年）では血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） 逆数の低下勾配、血圧、腎イベント、心血管イベント、死亡のいずれにも差が出ず、逆に血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） に伴う重篤合併症 severe complication 重篤合併症（severe complication） severe complication（重篤合併症） が23例（死亡2例、足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）・下肢切断lower limb amputation 下肢切断（lower limb amputation）lower limb amputation（下肢切断） 3例）に生じた⁷。CORAL（947例、2014年）でも複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） は35.1%対35.8%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.94、P=0.58）で、得られたのは収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） −2.3 mmHgだけだった⁶。「狭窄が見えたら広げる」という発想は、この2試験以降は成り立たない。

💡 ただし陰性試験は「誰にも効かない」ことの証明ではない。 両試験とも狭窄度 degree of stenosis 狭窄度（degree of stenosis） degree of stenosis（狭窄度） の過大評価、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の時期のずれ、クロスオーバーの多さに加え、もっとも反応しそうな高リスク表現型 high-risk phenotype 高リスク表現型（high-risk phenotype） high-risk phenotype（高リスク表現型） （電撃性肺水腫flash pulmonary edema電撃性肺水腫（flash pulmonary edema）flash pulmonary edema（電撃性肺水腫）、急速進行性rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性） の腎機能悪化）を組み入れから外していたという批判がある⁸。上の適応リストは、この「試験に入らなかった層」を指している。

💡 FMDは粥状硬化性 atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic） atherosclerotic（粥状硬化性） RASと治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が違う。 腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） FMDの血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） は原則バルーン血管形成術 balloon angioplasty バルーン血管形成術（balloon angioplasty） balloon angioplasty（バルーン血管形成術） のみで、ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） は解離や破裂といった手技合併症への対応に限られる²。またFMDと診断したら腎動脈 renal artery 腎動脈（renal artery） renal artery（腎動脈） だけを見ずに、脳から骨盤までを少なくとも一度はCTAまたは造影MRA contrast-enhanced MR angiography 造影MRA（contrast-enhanced MR angiography） contrast-enhanced MR angiography（造影MRA） で評価する（頭蓋内動脈瘤intracranial aneurysm 頭蓋内動脈瘤（intracranial aneurysm）intracranial aneurysm（頭蓋内動脈瘤） の合併があるため）²。

まとめ

• 若年発症、抵抗性高血圧、ACE阻害薬/ARB後の腎機能悪化、急激発症肺水腫flash pulmonary edema 急激発症肺水腫（flash pulmonary edema）flash pulmonary edema（急激発症肺水腫） で疑う。
• デュプレックス超音波duplex ultrasonography デュプレックス超音波（duplex ultrasonography）duplex ultrasonography（デュプレックス超音波） を起点にCTA/MRAを選択する。
• 粥状硬化性atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic）atherosclerotic（粥状硬化性） RASは薬物治療が基本で、再血行再建revascularization 再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建） は高リスク表現型 high-risk phenotype 高リスク表現型（high-risk phenotype） high-risk phenotype（高リスク表現型） へ選択する。
• 画像の4法はそれぞれ長所 strengths 長所（strengths） strengths（長所） と限界があり、造影剤腎症contrast-induced nephropathy 造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症） （約5%）や腎性全身性線維症 nephrogenic systemic fibrosis 腎性全身性線維症（nephrogenic systemic fibrosis） nephrogenic systemic fibrosis（腎性全身性線維症） （group IIで0.07%未満）のリスクは低いので、必要な検査を避けすぎない（国内のガドリニウム造影剤 gadolinium-based contrast agent ガドリニウム造影剤（gadolinium-based contrast agent） gadolinium-based contrast agent（ガドリニウム造影剤） は電子添文でeGFR 30未満の使用を制限している）。
• 血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） は、高度狭窄high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄） の有無・腎実質の生存・臨床像の3点で決める。血圧だけが高い、無症候で狭窄が75%未満、は適応にならない。単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） 状態ではRAS阻害薬による急な腎機能低下に注意し、中止で戻ることがある。