腎動脈狭窄症

🧠 全体像：腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） は腎灌流低下 reduced renal perfusion 腎灌流低下（reduced renal perfusion） reduced renal perfusion（腎灌流低下） からレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系 renin-angiotensin-aldosterone system レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system） renin-angiotensin-aldosterone system（レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系） を活性化し、腎血管性高血圧renovascular hypertension 腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧） や虚血性腎症 ischemic nephropathy 虚血性腎症（ischemic nephropathy） ischemic nephropathy（虚血性腎症） を起こす。高齢者の粥状硬化性 atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic） atherosclerotic（粥状硬化性） 病変と、若年女性に多い線維筋性異形成 fibromuscular dysplasia 線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia） fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成） （fibromuscular dysplasia：FMD）が中心で、粥状硬化性atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic）atherosclerotic（粥状硬化性） RASの多くは薬物治療とリスク因子管理を第一選択とする。

原因と疑う状況

30歳未満の発症、急激に悪化した/治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）、腹部血管雑音abdominal bruit腹部血管雑音（abdominal bruit）abdominal bruit（腹部血管雑音）、左右腎の大きさの差、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬/ARBARB（angiotensin II receptor blocker）内服後のクレアチニン >30%上昇、原因不明の反復性急性肺水腫 acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema） acute pulmonary edema（急性肺水腫） を手掛かりにする。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renovascular hypertension'>腎血管性高血圧</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery duplex ultrasonography'>腎動脈デュプレックス超音波</span>"]
    B --> C{"診断可能"}
    C -->|"はい"| D["狭窄度＋腎の大きさ＋臨床症候を統合"]
    C -->|"いいえ"| E["腎機能・禁忌に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>またはMRA"]
    E --> D
    D --> F{"介入候補"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter angiography'>カテーテル血管造影</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure gradient'>圧較差</span>評価を検討"]

CTACTA（computed tomography angiography）と造影MRA contrast-enhanced MR angiography 造影MRA（contrast-enhanced MR angiography） contrast-enhanced MR angiography（造影MRA） は優れた解剖評価法だが、ヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）、ガドリニウムgadoliniumガドリニウム（gadolinium）gadolinium（ガドリニウム）、腎機能、機器選択などのリスクを踏まえて選ぶ。「腎機能低下なら非造影 unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging） unenhanced imaging（非造影） MRAが常に最適」とは限らない。

治療

降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、スタチン、禁煙、糖尿病管理、適応に応じ抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） を行う。ACE阻害薬/ARBは有効だが、両側高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） または単機能腎狭窄 renal artery stenosis in a solitary functioning kidney 単機能腎狭窄（renal artery stenosis in a solitary functioning kidney） renal artery stenosis in a solitary functioning kidney（単機能腎狭窄） では急なGFRGFR（glomerular filtration rate）低下・高K血症に注意し、開始後クレアチニン・Kを監視する。

ルーチンのステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） は安定した粥状硬化性 atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic） atherosclerotic（粥状硬化性） RAS全例の腎・心血管予後を改善しない³⁴。以下では専門チームで再血行再建 revascularization 再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建） を検討する⁵。

• 反復性急激発症肺水腫 flash pulmonary edema 急激発症肺水腫（flash pulmonary edema） flash pulmonary edema（急激発症肺水腫） または治療困難な心不全
• 最大限の薬物治療でも抵抗性/急速悪化する高血圧
• 両側高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） または単機能腎病変で進行する腎機能低下
• FMDによる臨床的に有意な腎血管性高血圧 renovascular hypertension 腎血管性高血圧（renovascular hypertension） renovascular hypertension（腎血管性高血圧） （通常バルーン血管形成術 balloon angioplastyバルーン血管形成術（balloon angioplasty） balloon angioplasty（バルーン血管形成術））²

⚠️ 血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の適応を狭めたのはASTRALとCORALの2つの陰性試験である。 ASTRAL（806例、2009年）では血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） 逆数の低下勾配、血圧、腎イベント、心血管イベント、死亡のいずれにも差が出ず、逆に血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） に伴う重篤合併症が23例（死亡2例、足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）・下肢切断lower limb amputation 下肢切断（lower limb amputation）lower limb amputation（下肢切断） 3例）に生じた⁴。CORAL（947例、2014年）でも複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） は35.1%対35.8%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.94、P=0.58）で、得られたのは収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） −2.3 mmHgだけだった³。「狭窄が見えたら広げる」という発想は、この2試験以降は成り立たない。

💡 ただし陰性試験は「誰にも効かない」ことの証明ではない。 両試験とも狭窄度の過大評価、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の時期のずれ、クロスオーバーの多さに加え、もっとも反応しそうな高リスク表現型 high-risk phenotype 高リスク表現型（high-risk phenotype） high-risk phenotype（高リスク表現型） （電撃electric shock (electrocution) 電撃（electric shock (electrocution)）electric shock (electrocution)（電撃） 性肺水腫、急速進行性rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性） の腎機能悪化）を組み入れから外していたという批判がある⁵。上の適応リストは、この「試験に入らなかった層」を指している。

💡 FMDは粥状硬化性 atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic） atherosclerotic（粥状硬化性） RASと治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が違う。 腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） FMDの血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） は原則バルーン血管形成術 balloon angioplasty バルーン血管形成術（balloon angioplasty） balloon angioplasty（バルーン血管形成術） のみで、ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） は解離や破裂といった手技合併症への対応に限られる²。またFMDと診断したら腎動脈 renal artery 腎動脈（renal artery） renal artery（腎動脈） だけを見ずに、脳から骨盤までを少なくとも一度はCTAまたは造影MRA contrast-enhanced MR angiography 造影MRA（contrast-enhanced MR angiography） contrast-enhanced MR angiography（造影MRA） で評価する（頭蓋内動脈瘤intracranial aneurysm 頭蓋内動脈瘤（intracranial aneurysm）intracranial aneurysm（頭蓋内動脈瘤） の合併があるため）²。

まとめ

• 若年発症、抵抗性高血圧、ACE阻害薬/ARB後の腎機能悪化、急激発症肺水腫flash pulmonary edema 急激発症肺水腫（flash pulmonary edema）flash pulmonary edema（急激発症肺水腫） で疑う。
• デュプレックス超音波color-flow duplex US デュプレックス超音波（color-flow duplex US）color-flow duplex US（デュプレックス超音波） を起点にCTA/MRAを選択する。
• 粥状硬化性atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic）atherosclerotic（粥状硬化性） RASは薬物治療が基本で、再血行再建revascularization 再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建） は高リスク表現型 high-risk phenotype 高リスク表現型（high-risk phenotype） high-risk phenotype（高リスク表現型） へ選択する。